2020促性腺激素释放激素拮抗剂对子宫内膜容受性的影响(完整版)摘要促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-A）方案在辅助生殖技术领域中的应用愈加广泛，相比较经典的促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a）方案，其存在如抑制早发黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰起效快、停药后垂体恢复迅速、减少促性腺激素的使用及降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生等诸多优势。
但早期随机对照试验表明，GnRH-A方案妊娠率低于传统的GnRH-a方案。
另有文献报道，虽然GnRH-A方案新鲜周期的种植率降低，但随后的冻融胚胎移植的种植率和临床妊娠率并未受到影响。
研究表明GnRH-A可能改变了子宫内膜的容受性，但并不影响卵子质量与胚胎发育，对于这一结论尚存在争议。
故本文从子宫内膜超声影像学和形态学水平、蛋白水平、基因水平及妊娠结局等方面就GnRH-A对子宫内膜容受性的影响进行综述。
【关键词】促性腺激素释放激素拮抗剂；子宫内膜容受性；妊娠结局促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）方案是一种经典的促排卵方案。
与之相比，促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-A）方案以其更加符合生理过程的优势在控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）中占有越来越重要的地位。
其优势主要表现在以下几个方面：药物在体内与受体作用的时间比GnRH-a方案短，无低雌激素症状，早期COS治疗失败的风险低，药物使用剂量少，患者的依从性高等［1］。
目前使用GnRH-A进行促排卵治疗对临床妊娠率的影响一直存在很大的争议，多项研究与分析结论不一。
早期的研究显示，GnRH-A方案的妊娠率低于GnRH-a方案［2］。
但近期的荟萃分析显示，在活产率方面，GnRH-A方案和GnRH-a方案差异无统计学意义［3］。
对于多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者，与经典的GnRH-a方案相比，GnRH-A方案在促性腺激素（gonadotropins，Gn）用量、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）注射日雌二醇水平、获卵数、临床妊娠率、流产率方面差异均无统计学意义，但是明显降低了卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率［4］。
因此有学者认为，早期研究中妊娠率等的差异可能与GnRH-A方案应用尚不成熟有关。
2009年，文献研究比较了GnRH-A与GnRH-a促排卵的临床结局以及后续的冻融胚胎移植的妊娠结局［5］，结果显示：GnRH-A组中，新鲜周期的种植率较GnRH-a组低，但后续的复苏周期种植率和临床妊娠率并未见降低，这说明使用GnRH-A可能会对子宫内膜的容受性产生不良影响，但并不影响卵子质量与胚胎发育。
近年来，国内外在GnRH-A对子宫内膜容受性的影响领域研究较多，但尚无统一的意见。
在辅助生殖技术中，常用到的子宫内膜容受性变化的标志包括：①超声影像学和形态学标志，如子宫内膜的厚度以及类型，子宫动脉及内膜下血流。
扫描电子显微镜下观察到的胞饮突结构可作为子宫内膜容受性建立和种植窗开放的重要形态学标志，但由于其检测方式受限，目前应用有限。
②蛋白标志，包括白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）、基质金属蛋白酶（metalloproteinases，MPS）、细胞黏附分子（cell adhesion molecules，CAMS）、骨桥蛋白（osteopontin，OPN）、Wnt信号转导系统等。
③基因学标志，包括同源框基因HOX基因、基因芯片等［6-7］。
现就使用GnRH-A对子宫内膜容受性影响的研究进展进行综述。
一.GnRH-A方案对子宫内膜超声影像和形态学水平的影响在临床工作中，常用舒张末期血流，子宫内膜的厚度来评估子宫内膜容受性。
Liu等［8］观察到子宫内膜厚度与冻融胚胎移植周期中的异位妊娠率成反比，认为子宫内膜厚度是评价子宫内膜容受性的良好指标。
Masrour 等［9］的研究显示，在hCG给药当日获得的周期妊娠中，子宫内膜的血流量明显增加，认为子宫内膜血流量与妊娠结局呈正相关。
2019年的一项研究认为，GnRH-a组的子宫内膜厚度较GnRH-A组更高［1］。
Martinez 等［10］则认为GnRH-A方案和GnRH-a方案子宫内膜厚度方面没有任何差异。
有研究显示，接受尿促性腺激素（hMG）促排卵治疗至最大卵泡直径达到14 mm后每日加用0.125 mg GnRH-A的患者相比单纯接受hMG促排卵的患者，其子宫内膜血管体积、子宫内膜下血管体积、血管形成指数、血管形成-血流指数差异均无统计学意义，但卵泡提前黄素化的发生率较hMG组及对照组降低，认为小剂量使用GnRH-A降低了在诱导排卵过程中生成卵泡黄体的发生率，但并未显示其对子宫内膜的厚度和体积造成不良影响［11］。
研究表明对于卵巢储备充足的患者，0.125 mg GnRH-A组较0.25 mg GnRH-A组胚胎着床率、临床妊娠率、持续妊娠率高［12］。
另一项研究则通过比较移植率、妊娠率、hCG注射日子宫内膜厚度后认为在增殖期以0.25 mg/d GnRH-A的剂量给药并不会对子宫内膜容受性产生不利影响［13］。
这似乎表明GnRH-A的使用剂量是影响子宫内膜容受性的一个重要因素。
小剂量使用GnRH-A可能会让不孕症患者获益更大。
此外一项回顾性分析表明，30~40岁人群和正常卵巢反应人群中，GnRH-a长方案组子宫内膜厚度在hCG注射日和移植日大于GnRH-A组，且胚胎的着床率以及临床妊娠率也较高，但在年龄小于30岁人群中并没有观察到这种差距［14］。
这提示GnRH-A方案应用在30岁以上人群中，可能降低了该部分患者子宫内膜的容受性，从而使得胚胎的着床率和临床妊娠率下降。
这些研究表明GnRH-A对子宫内膜容受性的影响可能与GnRH-A的使用剂量及患者本身子宫内膜的状态有关，GnRH-A的使用剂量大或患者本身子宫内膜水平较差均会增加GnRH-A 对子宫内膜容受性产生不利影响的风险。
二.GnRH-A方案对子宫内膜容受性相关蛋白表达的影响一项关于GnRH-A方案卵巢刺激后子宫内膜细胞因子谱改变的研究显示，卵巢刺激和激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）后子宫内膜中的γ干扰素（IFN-γ）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和白细胞介素（interleukin，IL）-8的浓度与自然周期（nature cycles，NC）相比几乎相同［15］。
此外，在HRT和卵巢刺激后可以观察到单核细胞趋化蛋白（monocyte chemoattractant protein，MCP）-1水平增加，仅在卵巢刺激周期后可以观察到IL-1β、IL-7、IL-17、IL-6、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor，TNF）-α、IL-12、IL-4、IL-13、IL-10、IL-5、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和巨噬细胞炎性蛋白-1β（macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1β）浓度的增加。
而与NC相比，G-CSF水平在HRT周期中较低，在卵巢刺激周期中较高。
所有17种细胞因子浓度与血清雌二醇和孕酮之间没有相关性，而只有IL-7浓度与血清LH水平有较低的相关性。
因此认为相较于NC和HRT周期，卵巢刺激周期使子宫内膜的炎症反应增加。
从免疫学的角度来看，母体免疫耐受在胚胎植入过程中发挥了十分重要的作用，而胚胎被认为是母体免疫系统的半单向移植物。
研究表明同种异体移植炎症因子-1（allograft inflammatory factor-1）与慢性排斥反应下同种异体移植组织中发现的炎症反应和防御相关［16］。
此外，有研究表明，在IVF周期中应用GnRH-A方案会导致凋亡诱导因子（apoptosis-inducing factor，AIF）-1增加，并且在植入期介导TNF-α的大量表达，这对胚胎植入有不良影响［17］。
另一方面，CD56表型人子宫自然杀伤（uterine natural killer，uNK）细胞是子宫中最重要的淋巴细胞。
据报道，不孕妇女和复发性自然流产妇女的NK细胞水平显著异常升高［18-19］。
种植阶段NK细胞的紊乱是着床失败的原因之一［20］。
研究表明GnRH-A固定方案组中植入期间uNK细胞的数量显著高于GnRH-A灵活方案组，并且这两组中uNK细胞的数量明显高于GnRH-a组和对照组［21］。
在GnRH-A的影响下，分泌期uNK细胞群的显著增加可能是GnRH-A组妊娠率低于GnRH-a组的原因之一，且这种影响与剂量有关。
此外，一项关于GnRH-A方案和GnRH-a方案对分泌中期子宫内膜蛋白质组学谱的研究表明，GnRH-A组和GnRH-a组共87种蛋白与对照组显著不同，这些蛋白与细胞骨架调节的上调和能量代谢的下调有关，提示两种方案都对子宫内膜容受性产生了负面影响，且GnRH-A方案比GnRH-a方案影响更大［22］。
上述研究认为GnRH-A方案会影响部分细胞因子的表达使子宫内膜呈炎性改变，以及影响子宫内膜蛋白质谱的表达，进而降低子宫内膜的容受性，从而对胚胎的植入产生了不良影响，但这种影响是否会引起妊娠结局的变化还有待研究。
三.GnRH-A方案对子宫内膜容受性相关基因表达的影响1. HOX基因家族：随着微阵列技术的发展，越来越多的研究者关注于子宫内膜的基因组学分析。
2010年，Haouzi等［23］运用DNA芯片技术进行剖析，结果显示GnRH-A方案比GnRH-a方案在基因表达模式上更接近自然周期受体。
在诸多基因中，HOX基因家族被发现具有调节胚胎的发育过程、决定细胞的定向分化与增殖等作用。
HOXA10基因已被证实在胚胎着床过程中发挥着重要的作用，近年来，部分学者争论的焦点在于GnRH-A方案对HOXA10基因表达的影响，不同研究显示出截然相反的结论。
HOXA10是公认的子宫内膜容受性生物标志物，其甲基化改变已被证明与子宫内膜容受功能紊乱有关，研究表明GnRH-a方案和GnRH-A 方案治疗后的小鼠子宫内膜HOXA10启动子区甲基化增加，GnRH-A处理后甲基化增加最为明显［24］。
