下载文档原格式
最新：新生儿导管相关性血栓的防治要点（全文）摘要随着早产儿和危重新生儿救治成功率的提高、血管导管的广泛使用，以及诊断方法的改进，新生儿血栓越来越受到关注。
新生儿凝血系统发育不完善，其成熟度与胎龄呈正相关。
新生儿高活性的血管性血友病因子和低水平的凝血抑制剂形成不稳定的止血平衡系统，尤其是早产儿和危重新生儿更容易出现出血或血栓并发症。
目前对新生儿血栓的管理尚无统一规范，本文针对新生儿导管相关性血栓的重点关注人群、临床评估、治疗指征、治疗方案等要点进行综述。
随着早产儿及危重新生儿救治成功率的提高和诊断方法的改进，新生儿血栓越来越受到关注［1 ］。
新生儿凝血系统是一种动态平衡系统，其发育与完善具有显著的时间依赖性［2 ］。
胎龄10周左右的胎儿开始合成凝血因子，并且其浓度与胎龄呈正相关［2 ］。
凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、接触因子（Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶、高分子量激肽酶原等）和对血液凝固起重要调节作用的蛋白（蛋白C、S）的凝血生物活性直接依赖于维生素K，新生儿血浆维生素K浓度约为成人的50％，凝血酶生成能力低下，早产儿血浆中维生素K水平更低［3 ］。
健康新生儿中血栓形成并不常见，但随着新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治的极早、超早产儿增多以及存活率增加，血栓发生率亦增加［4 ］。
新生儿血栓性疾病的流行病学特征与其他年龄组儿童有显著差异，儿童血栓的发病率约为0.07/10 000，显著低于成人（5.04/10 000）。
德国研究报道，新生儿血栓发生率约为0.51/10 000 ［5 ］；而加拿大报道NICU中新生儿血栓发生率约为15/1 000，早产儿血栓发生率约为17/1 000 ［6 ］；意大利研究报告，新生儿血栓发生率为（1~3）/4 000，其中脑卒中发生率为（0.2~0.8）/10 000 ［7 ］。
据估计，全世界入住NICU的新生儿中，（20~24）/10 000的患儿接受过抗血栓治疗［8 ］。
2023导管相关血栓处理汇报人：•导管相关血栓概述•导管相关血栓处理策略•导管相关血栓处理的并发症及防治•导管相关血栓的预防措施及日常护理目•总结与展望录01导管相关血栓概述指在导管或其相关装置（如导丝、注射针头等）置入血管后，血管内血液发生凝固或血液有形成分聚集于导管表面形成的血栓。
导管相关血栓定义根据发生时间和部位，可分为导管插入部位血栓和导管腔内血栓。
导管相关血栓分类定义与分类发生机制导管对血管壁的刺激和损伤、血液流速减慢、血液高凝状态等因素共同作用。
危险因素高龄、肥胖、恶性肿瘤、深静脉血栓史、中心静脉置管、手术、制动等。
发生机制及危险因素临床表现突发性呼吸困难、胸痛、发热、咳嗽、咯血等。
诊断方法血管超声、CT血管成像、放射性核素扫描等。
临床表现与诊断02导管相关血栓处理策略对于存在血管内导管的患者，需要密切观察其生命体征，包括体温、心率、血压、肤色等。
预防措施严密观察定期检查导管是否通畅，及时发现并处理导管阻塞的情况。
保持通畅严格遵守无菌操作原则，减少感染的发生，降低血栓形成的风险。
预防感染若出现疼痛、肿胀、颜色改变等症状时，应警惕血栓形成的可能。
早期识别采取适当的药物治疗和物理治疗，如使用抗凝药物和抬高下肢等措施，以改善症状和防止血栓进一步发展。
干预措施血栓形成的早期识别及干预抗凝药物如肝素、华法林等，可抑制血栓形成和促进血栓溶解。
溶栓药物如尿激酶、链激酶等，可直接溶解纤维蛋白，使血栓溶解。
药物治疗手术取栓对于严重导管阻塞或药物治疗无效的患者，可考虑手术取栓。
介入治疗对于部分患者可采用介入治疗，如机械碎栓、球囊扩张等，以开通导管阻塞部位。
手术治疗03导管相关血栓处理的并发症及防治详细描述导管相关血栓处理的肺栓塞并发症包括不同程度的呼吸功能不全、低氧血症、血流动力学不稳定等，严重时可危及患者生命。
总结词严重并发症防治策略预防性使用肝素、低分子肝素等抗凝药物，及时拔除导管，采用介入或手术方法清除肺栓塞，治疗可使用华法林、肝素等抗凝药物。
2021导管相关性静脉血栓处理原则（全文）摘要导管相关性静脉血栓（CRT）的处理包括血栓的预防和治疗，两者缺一不可。
预防策略又包括置管前危险因素的分析和准备如选择合理的导管规格和置管部位能减少CRT的发生；置管术中减少血栓发生的危险因素如无菌操作，导管头端放置于上腔静脉心房入口处；置管后血栓发生的预防措施如功能锻炼，不建议常规预防抗凝治疗。
一旦发生了血栓，排除抗凝禁忌证后尽快开始抗凝治疗，抗凝时间至导管拔除后3个月；不建议放置上腔静脉滤器，不建议导管溶栓。
尽可能保留有功能的导管，直到导管失功或者不再需要导管。
至于拔管时机，建议在抗凝治疗2周后，分次拔出，以减少血栓脱落肺栓塞的风险。
近年来随着医学技术的发展，静脉导管逐渐应用到静脉化疗、长期输液、肠外营养、输注刺激性药物等医疗场景中［1-2］。
常见的静脉导管主要包括中心静脉通路装置（central venous access device，CVAD）和外周静脉通路装置（peripheral venous catheter，PVC）。
CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周植入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）和输液港（implantable venous access port）。
PVC包括长度8~10 cm的迷你中线导管和长度20~30 cm的中线导管［3］。
无论哪种类型的导管，均有引起血栓形成的风险，导管相关性静脉血栓（catheter related venous thrombosis，CRT）成为静脉导管留置后的一种常见并发症［4-5］。
CRT是指从导管延伸至血管腔的附壁血栓，是静脉导管植入后最常见的并发症，可能导致局部肢体症状和体征、导管移除、导管失功能、血栓后综合征，甚至极少数危及生命的事件，如肺动脉栓塞［6］。
导管相关性血栓预防及护理导管相关性血栓（Catheter-related thrombosis）是指在血管内导管插管期间形成的血栓。
导管相关性血栓是一种常见的并发症，发生率较高。
它不仅会引起局部血管栓塞，还会导致远处组织、器官的血液供应不足，甚至引发严重的并发症，如肺栓塞、脑卒中等。
为了预防导管相关性血栓的发生，护理人员需要了解其发生机制和预防措施。
首先，了解导管相关性血栓发生的主要原因对预防至关重要。
导管本身的损伤使得血管内壁暴露，引起血小板聚集和凝血因子激活，是导致血栓形成的主要因素之一、此外，导管周围的炎症反应、血流动力学改变、血浆蛋白质异常等也会增加导管相关性血栓的患病风险。
在预防导管相关性血栓时，以下措施是至关重要的：1.导管选择：选择适当的导管类型和尺寸对预防导管相关性血栓很重要。
试图减少导管使用时间，避免不必要的导管插入，对于预防导管相关性血栓也非常重要。
2.导管插入技术：正确的导管插入技术可以减少导管相关性血栓的发生。
在插管前，仔细评估患者的血管状况，选择插管部位；在插管过程中，遵循无菌操作，减少血管内的损伤。
3.药物预防：药物预防是预防导管相关性血栓的重要手段之一、抗凝药物（例如低分子量肝素）和抗血小板药物（例如阿司匹林）可用于预防导管相关性血栓。
使用抗凝药物和抗血小板药物时应注意剂量和应用时机，避免出现出血等副作用。
4.导管护理：良好的导管护理是预防导管相关性血栓的关键。
保持导管通畅，定期检查导管是否存在慢性感染、堵塞等情况。
定期更换导管，避免使用长期留置导管。
5.患者教育：提供有效的患者教育，使患者了解导管相关性血栓的风险和预防措施。
患者应掌握正确的导管护理方法，注意饮食、休息和运动等，避免肌肉长时间不活动引起的血液淤积。
当然，在预防导管相关性血栓的同时，及早识别和处理导管相关性血栓的征象也非常重要。
一旦发现导管相关性血栓的征象，如局部肿胀、红斑、疼痛，应及时通知医务人员进行评估和治疗。
导管相关性血栓的管理策略
1.本文为个人根据临床诊疗血栓相关性疾病经验总结，不足之处欢迎同行指正。
2.文中较多专业术语，非医学专业读者可能较难以理解。
3.经验总结来之不易，已声明原创，未经准许禁止复制或以各种形式盗用。
如有需要请联系黄医生。
(一)导管相关性血栓疾病概述
来自美国前瞻性研究数据：VTE是癌症患者第二大死亡原因。
[1]
一项前瞻性观察研究，纳入4466例接受化疗的癌症患者，中位随访75天，其中141例患者在随访期间死亡，评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因。
1.癌症患者导管相关性血栓发病率高[2-4]
接受CVC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为0.6%~15.1%。
接受PICC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为51.4%。
2.癌症患者导管相关性血栓的危险因素[5-6]
——患者相关因素
肿瘤细胞通过产生组织因子和癌性促凝激活凝血级联反应，缩短凝血酶形成时间和血浆凝血酶水平和活性增加。
肿瘤恶性状态通过增加血小板表面唾液酸水平和血小板表面唾液酸转移酶活性等诱导血小板聚集，增加血栓发生风险。
癌症患者存在血液高凝状态，血流淤滞增加，导管植入可导致血管壁损伤，血管壁损伤和血流淤滞通过激活内皮细胞和凝血级联反应导致血栓形成。
3.癌症患者导管相关性血栓的发生机制[7]
血管内膜损伤
·内皮细胞受损后,内皮下胶原暴露出来,血小板黏附,激活凝血因子Ⅻ,启动了内源性凝血过程。
·此外,内皮细胞损伤后会释放出组织因子,激活凝血因子Ⅶ,启动了
外源性凝血过程。
血流状态的改变
·置入PICC 导管后会导致血流通路变窄,血流减慢,血小板进入边流,增加了血小板与内膜接触的机会及黏附内膜的可能性,易于血栓的形成。
血液凝固性增加
·导管植入和恶性肿瘤可导致组织因子过量释放,导致血液的高凝状态。
4.癌症患者导管相关性血栓的类型[8]
5.癌症患者发生导管相关性血栓危害严重
导致导管功能丧失或导管受阻引起的静脉通路丧失
CRT形成后可导致CVC功能障碍，最终可致导管移除，甚至可因血栓脱落而危及患者生命。
[9]
增加癌症患者导管植入后感染风险
感染既是CRT的风险因素也是CRT的不良反应[9]；CRT患者感染风险相当高。
[10]
6.导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）事件
局部功能障碍—乳腺癌肺转移
导管堵塞—子宫内膜癌广泛全宫术后
纤维蛋白鞘—急淋患者
肺栓塞—下肢深静脉血栓溶栓后，经颈部滤器拔除
中心静脉狭窄——肿胀手综合征
（二）导管相关性血栓治疗策略
2013年国际临床实践指南推荐:CRT的治疗方法[11]
抗凝治疗、溶栓治疗、导管移除
回顾一下抗凝药物的发展历程。
从发展趋势上来看：都是从多靶点向单靶点发展，从间接作用向直接作用于凝血因子而发展，从注射
用药物向口服发展，趋向于在保证的疗效前提下，药物的安全性更高。
最早使用的抗凝药是上个世纪30年代问世的普通肝素，分子结构较为复杂，以从生物体内提取的制剂为主。
40年代，华法林应用于临床，80年代，低分子肝素问世，上述药物均作用于多个靶点，注射用制剂还需要ATIII的辅助。
到了21世纪，一系列新型的单靶点抗凝药物问世，包括2002年上市的静脉间接Xa因子抑制剂，2004年上市的口服直接凝血酶抑制剂和2008年上市的口服直接Xa因子抑制剂。
可以看到，寻找单靶点、直接、有效、安全和方便的抗凝药物是抗凝药物发展的主线。
《 2014ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓指南》[12]推荐：急性期导管相关性DVT首选抗凝治疗
1)不同指南对导管相关性血栓的抗凝治疗推荐
2)不同指南推荐：CRT抗凝治疗至少3个月
1. 有临床症状的导管相关DVT患者应抗凝治疗3-6个月，儿童推荐1.0mg/kg, 婴儿推荐1.5mg/kg, 暂无数据支持NOAC 用于儿科
2.导管相关DVT患者拔除导管后应抗凝治疗至少3个月
3.需长期留置导管期间应长期抗凝治疗，持续至导管拔除时
3)不同指南对导管相关性血栓的溶栓治疗推荐
1) 2) 3)标注：
*2013ISTH癌症患者导管先关心血栓预防和治疗指南
#2014 ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓形成指南
1.NCCN GuidelinesVersion 1.2016 Panel Members Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
2.Debourdeau P,etal.J Thromb Haemost. 2013 Jan;11(1):71-80.
3. Zwicker JI,etal.J Thromb Haemost. 2014 May;12(5):796-800.
4.Debourdeau P，et al.Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1459-71.
癌症患者导管移除的时机[13]
导管的移除方法
推荐法
·中心静脉置管时应采取垂头仰卧位。
·拔除导管时要迅速，拔除后覆盖不透气敷料，并压迫5min。
·用力呼气并屏气（增加胸腔压力，防空气栓塞）
·如果不敢拔，可以交给专科
（三）导管相关性血栓预防策略
研究提示：高危患者预防性抗凝治疗可能具有获益[14]
1.2016年NCCN指南推荐[15]：KHORANA 用于肿瘤患者VTE 风险评估
KHORANA≥3分的高危患者推荐进行个体化血栓预防治疗
2.2015年中国指南推荐[16]：肿瘤患者使用Caprini评分进行VTE 风险评估
3.2015年中国指南推荐[16]：肿瘤住院患者的静脉血栓栓塞症预防
4.2015年中国指南推荐[16]：
癌症伴VTE患者可考虑利伐沙班替代华法林、LMWH
5.总结
参考文献：
[1]Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6)：490-3
[2]Toshiro S,etal.IntJ Hematol.2014;100:592-598．
[3]LeonJW,etal.Support Care Cancer.2009;17:811-818．
[4]Yuxiu Liu,etal.Ther Clin Risk Manag.2015;11:153-160.
[5]Raju N, etal.Expert Rev Hematol. 2009 Apr;2(2):183-96.
[6]Gaddh M,et al.LeukLymphoma. 2014 Mar;55(3)：501-8
[7]Jasti N, Streiff M B. Expert review of hematology, 2014, 7(5)：599-616.
[8]Jasti N, Streiff MB. Expert review of hematology, 2014, 7(5)：599-616
[9].Lee A Y Y, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012, 10(8)：1491-1499.
[10].Gaddh M,et al.Leuk Lymphoma. 2014 Mar;55(3)：501-8
[11]Debourdeau P,et al.JThromb Haemost. 2013 Jan;11(1):71-80
[12]Zwicker JI,et al.J ThrombHaemost. 2014 May;12(5):796-800.
[13]NCCN GuidelinesVersion 1.2016 Panel Members Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
[14]Gaddh M,et al.LeukLymphoma. 2014 Mar;55(3)：501-8
[15]NCCN GuidelinesVersion 1.2016 Panel Members Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
[16]马军, 等. 中国肿瘤临床, 2015, 20(42)：979-991.
1. 本文经我中心多年血栓诊疗经验，结合资料总结而来，合理及科学性需要在实践中不断的改进。
2. 任何防治方案都是因人而异的，患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。
3. 上述资料仅供参考，讨论所用，不做其他用途。
4.本文的图片，均为原创或来源于相关文献，已注明出处。
