医务科检查监督计划表

2020年医疗质量与安全管理工作计划各科室：今年是医院进一步发展的关键之年，同时也是我院创建等级医院的评审之年，医院将牢牢把握医疗质量与医疗安全这个主题，从医疗各个环节的质量控制、规范医师诊疗、用药、规范医疗文书书写等方面入手，加大医疗质量与安全的监督、检查力度，努力提高医疗质量，确保医疗安全。

为此，医务科制定了本年度工作计划，根据计划安排，对医院医疗活动进行监督、检查，促进医疗质量的提升。

一、加强医疗质量监督、检查与培训，保障医疗安全。

1、为有效落实监督检查，医务科制定了年度检查计划（附件一），按月检查，当月反馈，月末通报，限时整改，跟踪落实。

同时把月末检查通报情况纳入医院年终绩效考核方案之中，将检查结果与科室、个人绩效挂钩，促进医院医疗质量的提升。

2、加强全院医务人员医疗质量与安全的重点培训及新入职医务人员的岗前培训。

培训重点涉及医疗核心制度、诊疗常规、抗菌药物使用、诊疗基本操作、法律法规、病历书写等，同时实行严厉的考核制度，以考促学，通过不断地学习与考核提升全院医务人员医疗质量与安全意识，促进医务人员依法依规执业。

二、严格落实医院三级质量控制体系，做好医疗质量各个环节的质量控制。

1、加强科室质量控制。

各科室负责人是本科室医疗质量第一责任人，医务科每年年初为各个科室制定本科室医疗质量控制本，各个科室医疗质量管理小组根据本科室医疗质量指标要求，开展本科室质控工作，严格做到“月会议、月分析、月评价”，医务科定期对科室质量控制工作进行检查，对完成情况较差的科室进行全院通报。

2、加强职能科室的检查力度。

发挥医务科、医院医疗质量委员会的监督、检查职责，医务科根据检查结果，制定下一步重点工作安排。

三、加强医院医疗十八项核心制度的学习与执行。

医疗十八项核心制度是医院工作的重要内容，包含了医疗活动的全部过程，今年，医务科将继续加大核心制度的培训考核与日常检查，并将其纳入每年全院培训和岗前培训之中，通过不断地培训考核及日常检查，努力实现核心制度的“双百要求”（知晓率和执行率100%）四、严格落实医院依法执业管理，做好医务人员技术准入监管，实现动态管理。

检查室工作计划表模板范文日期: ____________1. 工作目标：- 确保检查室的设备和器材处于良好状态，以便为患者提供高质量的检查服务。

- 确保检查室工作人员遵守规定的工作流程和程序，以保证患者安全和隐私。

2. 工作内容和安排：- 每日清晨检查设备和器材，如X光机、超声波机、MRI仪器等，确保设备正常工作。

- 每周清洁和维护设备，并定期安排专业技术人员进行维修和保养。

- 每天检查室开门前，对工作人员进行安全培训和提醒，确保他们能够正确操作设备并遵守工作程序。

- 每天下班后，进行设备和器材的登记和记录，备份数据并确保数据的安全性。

3. 工作人员分工：- 技术人员：负责设备的日常运行和维护，确保设备处于良好状态。

- 护士：负责患者的安全，协助技术人员进行检查，提供必要的护理服务。

- 医生：负责给出正确的检查指导和结果分析，确保检查结果的准确性和可靠性。

4. 工作流程和程序：- 患者到达检查室等候区后，由护士进行登记并询问病史，然后安排患者进行相应的检查。

- 技术人员根据医生的要求进行检查，确保患者的安全和舒适。

- 检查完成后，医生根据检查结果给出相关建议和治疗方案，同时将结果记录在病历中。

5. 工作安全和隐私保护：- 检查室内设备和器材的安全性和稳定性是第一考虑，任何设备出现故障或异常情况都需要及时报修，并确保患者的安全。

- 护士需要保护患者的隐私和个人信息，不得泄露患者的病情和检查结果。

- 医生在给出检查结果和治疗建议时需要考虑患者的隐私和权益，不得泄露患者的个人信息。

6. 工作效果的评估和改进：- 每月对检查室的设备和器材进行维护质量和安全性的评估，确保设备正常运行。

- 每季度对工作人员的工作表现和服务质量进行评估，发现问题并及时解决。

- 每年对检查室的工作流程和程序进行审查，找出不足之处并进行改进。

7. 工作成果的总结和汇报：- 每周向主管汇报检查室设备和器材的运行情况，以及工作人员的表现和服务情况。

医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表1.检验科危险因素检验的标本具有传染性：患者的血液、体液、分泌物、排泄物等标本中含有不同种类的病原微生物，均具有传染性。

工作环境污染：每天频繁的接触大量标本及患者，特别是患有呼吸道疾病，肝炎、结核病等传染病，患者通过咳嗽、打喷嚏等会引起环境空气污染。

标本处理不挡，如外溢、标本离心操作时形成的气溶胶等造成的空气、物表、地面污染。

2.消毒隔离、无菌操作不严。

3.工作人员防护不到位。

4.物体表面及检验仪器污染。

5.医疗废物处理不当：医疗废物未按分类收集，如采血针、吸管、针头等损伤性废物未用利器盒收集，与感染性混装，患者用后的棉签随地乱扔现象，直接造成环境污染。

容易发生医院感染的。

检验后废弃的标本，血、尿细菌标本，培养基、细菌鉴字条，药敏条；自动分析仪的废物是重要的传染源，若处理不当，易引起医院交叉感染。

整改措施1、健全组织，加强管理：成立医院感染管理委员会，配备专职人员，建立健全全院感染管理三级监控网络，完善管理制度，检验科成立医院感染管理小组，科主任负责，抓好医院感染管理落实工作。

每日随查，每周定期检查，感染办抽查、督导，并定期考核落实工作。

2、加强学习，提高认识：科室每月组织全科人员学习医院感染管理相关知识，提高认识，掌握预防与控制医院感染方面的知识和技能，落实医院感染管理法规、制度、职责及工作流程，感染办定期培训，现场示教卫生洗手，个人防护用品的穿戴顺序，对新上岗人员要进行医院感染知识岗前培训，考核合格方可上岗。

使每位工作人员把医院感染管理控制工作落实于日常工作中。

3、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程：静脉采血必须达到一人一针一管一巾一带；微量采样必须达到一人一针一管一片，皮肤消毒范围为5cm×5cm，消毒时，以穿刺点为中心,用碘伏由内向外旋转涂抹共2次，1个棉球只涂抹1次，检验报告单填写后经电子微波消毒后发放，避免交叉感染发生。

医务科检查督导项目表XXX医务科质量督查项目表涵盖了医疗质量和医疗技术管理的各个方面，包括以下内容：1.核心制度；2.对医疗质量关键环节和重点部门的检查；3.临床技术操作规范和临床诊疗指南；4.岗位职责；5.三基培训和考核；6.医疗不良事件报告；7.患者安全目标，如查对制度、身份识别、特殊情况下的有效沟通、手术安全核查、手卫生、特殊药品管理、临床“危急值”、患者跌倒及坠床、压疮、医疗不良事件、患者参与医疗安全；8.违法违规开展医疗技术服务；9.新技术、新项目追踪；10.手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理；11.病情评估；12.有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）；13.大型设备阳性率分析；14.抗菌药物的规范性使用；15.诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核；16.会诊制度；17.出院指导及随访；18.科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）；19.病历书写、运行病历、科室病历质控；20.住院超过30天患者管理。

手术管理方面，包括以下内容：21.手术医师分级授权管理；22.手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）；23.急诊手术管理措施（及时与安全）；24.手术预防性抗菌药物应用；25.手术离体组织病检；26.“非计划再次手术”监控；27.麻醉管理，包括麻醉前评估、术前讨论、知情同意书、变更麻醉、麻醉全过程记录、手术安全核查、麻醉意外、麻醉效果自评（科室）、全麻复苏、监护及处理、术后镇痛、术中用血；28.检验管理，包括检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）、新项目开展追踪、安全管理（水电气及化学危险品）、工作流程及交叉污染、个人防护、消毒用品监测、废弃物处理、培训、考核、上岗、授权、质控（室内、室间）、报告双签字、审核及发放、报告格式书写、与临床沟通、标本采集及运输；29.影像管理，包括影像编码、急救预案（包括药品、器械）、仪器使用、维修、保养、影像图像质量、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性、诊断准确性、重点病例随访与反馈、与临床联合读片、放射安全防护；30.病理管理。

医院年度工作计划检查表
1.确定医院年度工作计划的制定流程
2.审核过去一年工作计划完成情况
3.梳理下一年工作目标和重点工作项目
4.制定具体的实施方案和时间表
5.分解年度工作目标，明确责任部门和责任人
6.建立绩效考核机制，激励医院员工完成工作计划
7.定期跟踪和评估工作计划的执行情况
8.根据实际情况进行必要的调整和改进
9.总结年度工作计划执行情况，为下一年的工作计划提供经验借鉴
10.形成年度工作计划检查报告，汇报给相关领导和部门。

XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。

急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。

是□否□2.检验报告单实行双签字。

是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。

是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。

有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。

有□无□7.提供预约检测。

是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。

2024年医务科工作计划一、医疗质量管理1、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。

查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

2、病案质量管理（1）环节质量每周一、周二到临床科室抽查____分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

（2）终末病历每月到病案室抽查各科____份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按“陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

3、重点科室监管（1）针对icu质量的监控，每周不定期对icu进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；（2）对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及麻醉药品管理的执行。

对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

4、加强科室自身建设根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在____年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

护理部对科室临床护理工作专项督查表医院护理部进行专项督查，以下是各科室需要被检查的项目及细则：一、压疮管理评估及评估率、措施落实情况；二、输血安全管理；三、查对制度；四、责任制整体护理（护理计划、评估健康教育、排班表等）落实情况；五、医嘱执行及口头医嘱执行落实情况（流程）；六、手术安全检查（医务科、护理部）。

具体实施为每月进行2项专项检查，发现问题后进行整改，并进行追踪评价。

此外，还需要对患者安全进行督查，包括以下项目：一、查对制度执行落实情况；二、关键流程的转科交接制度的执行情况；三、使用“腕带”的落实情况；四、对高危药品、易混淆、一品多规或多剂型管理的情况；五、跌倒、坠床的评估（率）、措施落实的情况；以及处置流程护士知晓率（医务科、护理部）；六、压疮标识、落实预防压疮的措施落实情况。

有无非评估压疮事件的发生；七、仪器设备管理、使用情况。

具体实施为平时进行督导，每季度进行一次全面检查，并进行追踪评价。

护理管理与质量持续改进也需要进行督查，包括以下项目：一、对《护士条例》执行及制度情况；二、护士岗位责任制与现任制整体护理落实情况（查排班表等）；三、科室管理（护理目标管理）记录；四、护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况；五、对修订后制度的知晓度及执行情况；六、护士培训后总结；七、分级护理落实情况；八、护士行为规范；九、优质护理服务目的、内涵知晓度、及落实情况；十、危重患者（风险评估、安全防范措施包括压疮、跌倒风险评估等）；十一、围手术期记录；十二、仪器、设备和抢救物品的技术操作督导；十三、健康教育（心理）；十四、护理不良事件上报追踪；十五、临床护理技术操作、常见并发症与处理规范的落实情况；十六、重点环节应急预案及护士配制化疗药等防护措施落实。

具体实施为每周进行2-3项督导，并进行追踪评价。

最后，手术室也需要进行督查，包括以下项目：一、布局、流程、标识；二、人员培训、资质；三、手术安全核查。

具体实施为每月进行一次督查，每季度进行全面检查，并进行追踪评价。