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食管癌国际TNM分期第7版（2009）Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition.New York：Springer，2009.一、食管癌的分段与以往不同，新版食管癌TNM标准对食管癌的原发部位以肿块上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿块上缘的距离来表示具体位置：颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。
胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。
胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。
胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30厘米至<40厘米。
食管胃交界（EGJ）癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位，新版食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容协调一致，明确规定：凡肿瘤位于1）食管下段；2）侵犯EGJ；均按食管腺癌TNM分期；3）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，按胃癌的TNM标准分期。
二、第7版食管癌TNM定义1、原发肿瘤（Primary Tumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。
2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。
食管癌国际TNM分期标准第7版
T分级
Tx 原发肿瘤不能确定
T0 无原发肿瘤证据
Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)
T1a 肿瘤侵及黏膜固有层
T1b 肿瘤侵及黏膜下层
T2 肿瘤侵及固有肌层
T3 肿瘤侵及纤维膜
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌
T4b 肿瘤侵及其他邻近器官
N分级*
Nx 区域淋巴结无法确定
N0 无区域淋巴结转移
N1a 1~2个区域淋巴结转移
N1b 3~5个区域淋巴结转移
N2 6~9个区域淋巴结转移
N3 ≥10个区域淋巴结转移
* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数M分级#
Mx 远处转移无法确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移
H分级(癌细胞类型)
H1 鳞癌
H2 腺癌
G分级(细胞分化程度)
G1 高分化癌
G2 中分化癌
G3 低分化癌
G4 未分化癌。
关于食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)简介的原因,关于食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)简介的相关知识。
2007年11月15日,在中华医学会第七次全国胸心血管外科大会上,四川大学附属华西医院胸心外科陈龙奇教授首次向来自全国各地的代表介绍了将于2009年出版的食管癌国际TNM分期标准第7版的内容。
作为我国大陆唯一获邀参加协作者,陈教授于今年9月15日赴美国克里夫兰临床医学中心参加了该分期标准的定稿讨论会。
由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。
该分期标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。
本次修订第7版的国际食管癌协作项目(WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、欧洲、美洲等地。
更为重要的是,以往版本都由欧美人制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3),并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。
研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情况。
截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。
以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响因素反向归纳各亚组至最合理的分期。
AJCCUICC第⼋版⾷管及⾷管胃交界部癌TNM分期中⽂版及解读作者：李浩淼，孙海波，郑燕，刘⼠磊，刘先本，邢⽂群解读秦建军，李印审校来源：中国胸⼼⾎管外科临床杂志国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第⼋版⾷管及⾷管胃交界部癌TNM分期已经出版，并将于2017年1⽉1⽇起施⾏。
⼀直以来，TNM分期系统在⾷管及⾷管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作⽤。
新版的TNM分期在原第七版分期的基础上做出了较⼤改进，但仍存在着⼀些不⾜。
本⽂将对这些改进及不⾜之处进⾏深⼊讨论。
作者：李浩淼，孙海波，郑燕，刘⼠磊，刘先本，邢⽂群解读秦建军，李印审校郑州⼤学附属肿瘤医院暨河南省肿瘤医院胸外科（郑州 450008）通信作者：李印，Email：*******************国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第⼋版⾷管及⾷管胃交界部癌TNM分期已经出版，并将于2017年1⽉1⽇起施⾏。
⼀直以来，TNM分期系统在⾷管及⾷管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作⽤。
新版的TNM分期在原第七版分期的基础上做出了较⼤改进，但仍存在着⼀些不⾜。
本⽂将对这些改进及不⾜之处进⾏深⼊讨论。
1、第⼋版⾷管和⾷管胃交界部癌分期更新部分第⼋版⾷管和⾷管胃交界部癌国际TNM分期系统将临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助治疗后分期（ypTNM）区分开来，不再应⽤同⼀个分期模式。
与cTNM和pTNM分期不同，两种病理类型的ypTNM分期完全相同。
在病理分期中，pT1期被细分为pT1a和pT1b，是基于腺癌和鳞癌病理类型不同⽽进⾏的更加细化的分期。
新版分期系统引⼊了新的简化的⾷管特异区域淋巴结分布图，删除了组织学上G4（未分化癌）的分级。
另外⾷管鳞状细胞癌中pT2N0M0将不再根据肿瘤位置进⾏分期，对⾷管胃交界部癌重新进⾏了定义，见表1。
2、第⼋版⾷管和⾷管胃交界部癌分期解读新版分期系统是建⽴在第七版分期的数据信息基础上，同时扩⼤了⾷管癌全球协作数据库，⼤幅增加了所纳⼊的患者数量和收集的数据变量，在对患者进⾏⽣存评估时，引⽤了更加强⼤可靠的随机森林分析模型。
食管癌分期2010年，AJCC（美国癌症结合委员会）宣布最新（第七版）T分期Tx：不可以明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。
T0：无原发瘤凭证。
Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。
指限制在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。
有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。
但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超出了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。
T1：肿瘤侵出上皮层，如入侵固有膜、粘膜肌层或粘膜基层。
T2：肿瘤入侵肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。
T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。
T4：肿瘤入侵食管周边组织。
4a：肿瘤入侵胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。
T4b：肿瘤因入侵气管、主动脉、肌注或其余重要脏器而不可以手术切除。
N分期N0：无周边淋奉承转移。
N1：周边淋奉承组有1或2枚淋奉承转移。
N2：周边淋奉承组有3-6枚淋奉承转移。
N3：周边淋奉承组有超出7枚淋奉承转移。
M分期M0：肿瘤无远处脏器和淋奉承转移。
M1：肿瘤已转移至远处淋奉承和/或其余脏器。
G分期G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其采取为S分期中的一项。
GX：组织学不可以分级（在S分期中同G1）；G1：细胞分化好的高分化癌；G2：细胞中平分化的中分化癌；G3：细胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。
有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。
肿瘤部位初期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。
S分期S分期是概括了T、N、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。
食管鳞癌其分期包含了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。
0期：Tis, N0, M0, GX或G1，任何部位。
为食管癌的最初期，等同于原位癌，肿瘤仅限于上皮层，无任何转移或播散。
IA期：T1,N0,M0,GX或G1，任何部位。
食管癌分期2010年，AJCC（美国癌症联合委员会）公布最新（第七版）T分期Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。
T0：无原发瘤证据。
Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。
指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。
有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。
但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。
T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。
T2：肿瘤侵犯肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。
T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。
T4：肿瘤侵犯食管周边组织。
4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。
T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。
N分期N0：无邻近淋巴结转移。
N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。
N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。
N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。
M分期M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。
M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。
G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。
GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）；G1：细胞分化好的高分化癌；G2：细胞中等分化的中分化癌；G3：细胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。
有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。
肿瘤部位早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。
S分期S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。
食管鳞癌其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。
0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。
为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于上皮层，无任何转移或播散。
IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。
食管癌分期
国际TNM分期标准第7版(UICC, 2009版)
临床分期
指导放疗的食道癌分期（非手术分期）
国内现行分期手段非常滞后，仍以食道癌病变长度作为T分期标化。
AJCC和UICC的T分期是考虑原发灶的侵犯深度，忽略了病灶长度对预后的影响，而对胸内和腹腔淋巴结转移，国内外目前尚无准确的检测手段。
CT和内镜超声能否担此重任，似乎各家医院开展的并不多。
食道癌放射治疗是有效的治疗手段，应该在不断提高放疗技术的同时将分期方法更加细化、使之更具实用性。
一、1981年MOSS提出的CT分期标准
I期肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚不大于5mm。
II期肿瘤部位食管壁厚大于5mm。
III期肿瘤侵及邻近结构。
IV期肿瘤已有远处转移。
二、2002年国内李彩英等改良的食管癌CT分期
三、2003年高献书等通过放射治疗食管癌CT 分期的研究提出建议标准
放射性食管炎分度
放射性食管炎一般分为4度：
RTOG（1984）急性放射反应评分标准曾一度广泛被采用。
1997年修订如下：
RTOG/EORTC食管后期反应评分标准。
由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的食管癌国际TNM分期标准是国际通用的分期“金标准”,目前版本为2002年的第6版。
AJCC主导的国际食管癌协作项目(WECC)进行了该标准第7版(2009)修订,四川大学华西医院陈龙奇教授是我国大陆唯一的获邀参加者。
国内专家对此次修订很关注,陈教授以及中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授结合他们的临床资料,针对第7版标准的相关内容分别提出了自己的观点。
表食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)的原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)及远处转移(M)分级T分级Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1a 肿瘤侵及黏膜固有层T1b 肿瘤侵及黏膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及纤维膜T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b 肿瘤侵及其他邻近器官N分级*Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1a 1~2个区域淋巴结转移N1b 3~5个区域淋巴结转移N2 6~9个区域淋巴结转移N3 ≥10个区域淋巴结转移* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数M分级#Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移食管癌国际分期标准第7版(2009)的TNM分期注:H分级(癌细胞类型)H1 鳞癌H2 腺癌G分级(细胞分化程度)G1 高分化癌G2 中分化癌G3 低分化癌G4 未分化癌观点1 对淋巴瘤转移数目划分界限的争议颇大,这种划分也忽略了食管癌跳跃式转移的特点,因此需要继续改进陈龙奇(四川大学华西医院胸心外科)淋巴结转移数目划分界限存争议第6版食管癌TNM分期标准的N分级是:N0,无淋巴结转移;N1,有淋巴结转移。
拟议中的食管癌TNM 分期标准第7版的N分级将按照淋巴结转移数目划分(见表)。
大量研究的确发现,淋巴结转移程度是食管癌预后的最显著独立影响因素,但各家对这种数目划分界限争议颇大,并且这种划分也忽略了食管癌常见的跳跃式转移特点,因此需要继续改进N分级。
