痛风药物治疗及进展ppt解析

一般的服药时间： 每日早晨8时给药 隔日给药：每隔日上午8时给药
糖皮质激素
治疗急性痛风有明显的疗效，可作为急性痛风的补充 治疗。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不 全者。 口服泼尼松20～30 mg/d，为避免停药后症状“反 跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。 ACR：糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5 mg/kg， 连续用药5~10d 停药。或者0.5 mg/kg 开始，用药2~5 d， 7~10 d 内逐渐减量，停药。
理想的尿酸浓度为： 300umol/L
痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性 痛风石病变期。 5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病 (只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的 临床诊断)
注意：在使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎时，应避免与别嘌醇同用， 因为在急性发作期，别嘌醇促使尿酸结晶溶解会加重疼痛症状，应在平稳期 服用别嘌醇等药物控制尿酸水平。
重新审视（新观点）： 痛风症状可在6-12小时内减轻， 24-48小时内控制。如 在痛风最初几小时内使用秋水仙碱有效率约为90%， 12-24 小时内使用有效率约为75%，如超过24小时效果就无法预测。 疗效/毒性比较狭窄，80%有腹泻，还有肝肾毒性。
抑制尿酸生成药
作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶(XO )，阻断次黄 嘌呤、黄嘌呤不能转化为尿酸，其本身在人体内逐渐 氧化，生成易溶于的异黄嘌呤经尿排出，从而降低血 尿酸水平。
用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过 多型或不宜使用促尿酸排泄药者。
目前我国这类药物只有别嘌醇一种。
别嘌醇
用法：成人初始计量一次50mg，一日1-2次，每周 可递增50-100mg，至一日200mg-300mg，分2-3次服 用，一日最大计量不得大于600mg Ccr<60ml/min,别嘌醇推荐计量为50-100mg/日 Ccr<15ml/min,禁用
药物治疗进展
治疗痛风的新药:
IL-1 抑制剂
概述（进展）：
IL-1是一种多功能细胞因子。IL-1合成和分泌的抑制剂， 主要从基因转录、表达及表达后加工过程抑制IL-1的生成。 其中较引人注目的抑制剂有： 皮质类固醇 干扰素 IL-4，IL-10，IL-13，转化生长因子-P和IL-6等。 环氧合酶抑制剂 IL-1只有与I型的受体结合才能进行信号转导，实现其生 理功能。实验表明，阻断IL-1与受体结合的物质有望成为抗 炎药物。
静脉应用有致命毒性,如骨髓抑制、肾衰、肝坏死、癫痫、 死亡等。
一般NSAIDs足以控制症状。 间歇期不能纠正高尿酸血症，不能阻止关节炎隐性发展。
所以，目前已主张不作为首选。
糖皮质激素
分泌的节律性： 8-10am最高，22时至深夜1时最低，在清晨前后各2小时的 时间内，分泌量约为全日量的一半
Cronstein BN， Terkeltaub R. The inflammatory process of goutand itstreatment[J]．Arthritis Res Ther， 2006，8（3）：51-53.
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非甾体抗炎药(NSAIDs) 非选择性NSAIDs：吲哚美辛、布洛芬、双氯
张照伟，傅继华. 痛风的药物治疗新进展[J]. 安徽医药，2011，15（4）：408-410.
痛风的发病机制
高尿酸血症的定义
高尿酸血症（HUA）:是指在37 0C 时血清中尿酸含量 男性超过：420umol/L（7.0mg/dl） 女性超过：357umol/L（6.0mg/dl） 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度 时尿酸盐沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

非甾体抗炎药(NSAIDs) 选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂：
作用机制：通过抑制了COX、减少前列腺素（PG）和血 栓素的生成而发挥解热镇痛抗炎作用。
Cox-2为诱导酶，主要存在于炎症部位，对炎症中的PGs 释放起主导地位。此类药对Cox-1抑制较弱，对 Cox-2抑 制较强。
代表药物：罗非昔布、塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布
非甾体抗炎药(NSAIDs)
罗非昔布：长时间大剂量应用罗非昔布引起心肌梗 死和脑卒中的发病危险，导致该药在2004 年从全球 市场撤市。 塞来昔布：受“万络事件”影响，塞来昔布2005 年销 售额大跌。随着疗效及安全性得到认可，塞来昔布 用量逐步恢复。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
依托考昔：依托考昔是一种镇痛药物，其性能较传统的非甾 体抗炎药(NSAIDs)有所提高，是唯一已经证实的治疗急性痛风 性关节炎有效的昔布类药物。 艾瑞昔布：艾瑞昔布是我国自主研发新一代非甾体抗炎药， 已进入二期临床的一种高度选择性COX-2抑制剂。它主要抑制 COX-2，从而抑制炎性前列腺素的产生，抑制炎症。它较少抑 制COX-1，因此很少影响生理保护功能。抗炎镇痛作用良好， 副作用很少。
别嘌醇
ACR：别嘌醇的起始剂量不应超过100 mg/d，中、重度 CKD 患者应从更小剂量（50 mg/d）开始，然后逐渐增加 剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可超过300 mg/d， 甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。对于服用剂量大于 300 mg/d 的患者，应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高，可 尽早发现严重药疹。 注意：别嘌醇的使用应该从小剂量开始， 可以减少诱发痛 风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。
4、IL-1
抑制剂
非甾体抗炎药(NSAIDs)
概述：
各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，治疗急性痛 风的首选药物，可以有效缓解90%患者的疼痛，5 ~7 d 后 症状缓解。
作用机制：这类药物主要通过抑制环氧化酶的活性而发 挥抗炎作用。
研究显示，NSAIDs 药物之间的疗效无显著性差异[1]。 此类药物间不能联合使用；且应注意用药个体化；初始时 必须给予足量NSAIDs 并且随着症状的消退逐渐减小剂量 。研究表明，口服依他昔布 120 mg qd 治疗急性痛风，其 疗效与口服吲哚美辛 50 mg tid 的疗效相当。
Soa，De Meulemeester M，Shamim T，etal．Canakinumab（ACZ885） vs．triameinolone acetonide for treatment of acuteflares and prevention of recurrent flares in gouty arthritis patientsrefractory to or contraindicated to NSAIDs and ／ or colchicine[J]．Arthritis Rheum，2009，60（6）：195-198．
IL-1 抑制剂
人抗白介素-1β 单克隆抗体 :
FDA批准了诺华公司Ilaris（人抗白介素-1β单克隆抗体） 用于治疗儿童与成人的一种罕见的致命性的自体发炎性疾 病——冷吡啉相关的周期性综合征(CAPS)。
本品可快速并且选择性地拮抗IL-1β 受体，现已进入防治 痛风急性发作的临床‖期试验，而且患者有更好的耐受性 。报道研究也表明人抗白介素-1β 单克隆抗体对痛风的急 性发作有良好的治疗作用[1]。 利纳西普:已经在急性痛风患者中进行研究。
芬酸等常用。 吲哚美辛：对关节的肿痛有良效。75-150mg/d, 分3次服用。还有舒林酸、阿西美辛，前者较适 用老年患者及肾功能有损害的患者。
布洛芬：疗效好，不良反应少，是常用于治疗关 节肿痛的药物。剂量1.2-3.2mg/d,分3-4次服用。 芬必得是其缓释制剂，服用方法为300mg,每日2次。
IL-1 抑制剂
阿那白滞素: 由美国Amgen 公司研制开发，于2001 年11 月在美国 上市。 属于非糖基化的IL-1β 受体拮抗剂。 与天然的人IL-1β 受体拮抗剂的结构相比阿那白滞素的 N-末端多出一个蛋氨酸，可与IL-1β 受体竞争性结合，阻 断IL-1β 信号传递，降低炎症反应的发生和疼痛， 用于使用别嘌醇治疗后痛风复发的患者。
秋水仙碱
中国痛风药物治疗指南与ACR对照：
规格 首剂 1h后剂量 12h后剂量
中国
1.0mg
1.0mg
0.5mg(1-2h)
症状缓解或出现不良反应 以6mg为极限 以后改0.5mg 3 次/d维持
ACR
1.2mg 1.0mg
1.2mg 1.0mg
0.6mg 0.5mg
0.6mg 1~2 次/d 0.5mg 3 次/d
痛风药物治疗及进展
主要内容
1
药物治疗
相关治疗 临床思考
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参考文献
概
述
痛风是长期嘌呤代谢紊乱，及（或）尿酸排泄减少，所引 起的一组特异性、代谢性疾病。 痛风是以尿酸钠晶体在关节及其周围组织沉积为特征的关 节炎。高尿酸血症被认为是发生痛风的前期状态[1]，然而并 非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。 近年来随着人们生活水平的提高，痛风和高尿酸血症的发 病率呈上升趋势，在我国的患病率约为0.15％--0.67％。
痛风治疗的目的：
①迅速有效地缓解和消除急性发作症状； ②预防急性关节炎复发；
③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解， 并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；
④治疗其他伴发的相关疾病。
非药物治疗
概
述
痛风的防治靶点示意图：
药物治疗
1、非甾体抗炎药(NSAIDs)
急 性 发 作 期
2、秋水仙碱 3、糖皮质激素
非甾体抗炎药(NSAIDs)
优点：
胃肠道不良反应降低了50%，而临床疗效不亚于非选择性 NSAIDs。 患者对这类药物耐受性好，而且安全性高、预期疗效强。