抗生素相关性腹泻得诊断及治疗
抗生素相关性腹泻(AＡＤ)就是指伴随抗生素使用而发生得无法用其她原因解释得腹泻,就是抗生素相关得一种常见不良反应。ＡAD临床表现轻重不一,可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡［1]。有效得AＡＤ治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染得药物以及其她有效措施。本文就AAD得诊断及治疗做一介绍,为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应得处理措施做参考。
1、ADD发病机制
人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。肠道得正常功能依赖于这些微生物得生态平衡，由于抗生素得大量或不适当得使用,扰乱了肠道得生态平衡而导致腹泻［2]。
当前认为抗生素相关性腹泻得机制主要包括①大肠糖类代谢得异常［3］:广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中得有机酸、阳离子与糖类得聚集而导致渗透性腹泻与大肠功能得紊乱.轻症仅有腹泻，称ＡAＤ；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎(ＰMＣ)；②胆汁酸代谢得异常［4］：在小肠中未被吸收完全得初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸得鹅氧胆酸及次级胆酸得脱氧胆酸为强烈得大肠分泌刺激物. 由于大量抗生素得应用, 使具有去羟基作用得细菌数量减少,特别就是具有7-α去羟基功能得细菌数量很低时103-１05CFＵ/克湿便），致使鹅脱氧胆酸得浓度增加，常继发分泌性腹泻[3，4］;③抗生素得直接作用:某些抗生素如红霉素就是胃动素受体得激动剂，而胃动素为胃肠肽,可以刺激胃窦与十二指肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻、肠痉挛与呕吐。
2、AAD诊断
因AAD诊断标准目前尚无统一得ＡＡＤ诊断标准，根据２00１年卫生部发布得《医院感染诊断标准(试行）》中得AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD得诊断标准为【5】:①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥３次／ｄ,连续2d以上，伴随大便形状改变;③大便涂片镜检示肠道菌群失调，或发现有意义得优势菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌），可伴便血、腹胀或发热等
临床表现；④拟诊AＡD得患者须排除以下情况:ａ、各种类型得感染性腹泻,如细菌性痢疾、食物中毒等;b、引起腹泻得消化道疾病，如结直肠癌、炎症性肠病等；ｃ、胃肠道术后1年以内;ｄ、其她除抗生素以外有明确病因得腹泻。
2、1 临床表现按照病情得严重程度ＡAD可分为单纯性腹泻、结肠炎与PMC。单纯性腹泻最多见，其临床表现较轻，一般在抗生素应用4~10d后出现,表现为频繁解不成形便或水样便,腹泻次数3~5次/d，部分严重者超过10次／d，无其她并发症，病程呈自限性，停用抗生素后症状多缓解；结肠炎症状则较严重。PＭC最为严重，与PMＣ发病有关得主要就是难辨产气荚膜芽胞杆菌(Clostridium ｄiffiｃｉｌｅ，简称CＤ)，它产生得2种毒素，毒素A为肠毒素，毒素Ｂ为细胞毒素，２种毒素均可引起肠道粘膜损伤与炎症。常见表现为水样泻(90% ~ 95%)，粪水中可见漂浮得假膜，腹部绞痛（80%～9０％)，发热(8０%),白细胞增高(80％），偶伴呕吐，可导致低蛋白血症、水肿、循环容量不足与电解质紊乱，严重者可并发中毒性巨结肠、穿孔甚至死亡。
2、２内镜检查部分ＡAＤ患者结肠镜下可见红斑、水肿、结肠溃疡或出血等黏膜病损。典型ＰＭＣ结肠镜下可见结肠多片微隆起得斑片状或地图状黄色斑块覆盖于中度炎症得黏膜表面，形成厚2~５mm，直径2～10mm得黄白色或黄绿色假膜，可相互融合成不规则片状、带状或沿皱襞分布得线状.近年来由于早期识别及治疗，PMC内镜表现多不典型，相当部分患者不能发现假膜,呈“非特异性结肠炎”表现。临床上大多数病例无需进行结肠镜检查，不过对于PＭC行结肠镜检查对确诊很有意义,但应谨慎进行，对于重症及暴发型病例，要视病情而定,以免引发穿孔。
２、3实验室检查组织细胞培养实验因其高敏感性被认为就是CDＡD诊断得“金标准”,但培养要求高且时间长（48ｈ以上），如果第一次检查结果为阴性,应复查。
此外,也可对粪便培养进行菌群分析,如当粪便中念珠菌数量≥105CＦＵ/mL，且患者有严重腹泻及念珠菌感染存在时可诊断为念珠菌相关性腹；CD试验阴性且无念珠菌感染时,可考虑金黄色葡萄球菌、沙门菌与克雷伯菌等其她细菌引起得相关性腹泻,但单纯得粪便培养特异性低且容易出现假阳性。其她实验室检查可能出现得异常还包括外周血白细胞增多，多数为(10～2０)×1０９／L;粪便常规可
见白细胞,多数无肉眼血便或黏液便，有时便潜血可呈阳性。
2、４其她辅助检查PMC腹部X线平片可见结肠扩张，结肠袋肥大,肠腔积液及指压痕。CT扫描可见结肠壁增厚、成线与水肿,近半数患者得CT所见正常。
3、ＡAＤ治疗
3、１停止原有抗生素治疗轻症AＡD患者可中断或换用其她抗生素。如因原发病感染不能停用者,应尽量选用对肠道菌群影响较小得抗生素。禁用麻醉剂与抗蠕动药物如阿托品、复方地芬诺酯或洛哌丁胺等，以免毒素滞留肠腔。重症AAD患者及CＤＡD患者需采取更加积极得治疗措施。
3、2 针对性抗生素治疗在病原学明确得AＡD病例中应当使用针对性抗生素。对于CDAD患者,推荐口服甲硝唑与万古霉素。甲硝唑250～500mg,每日３次，万古霉素125mg每日4次,平均3~5d症状好转(多数病例不超过7d)，应答率可达到90％～９7％[6］。美国感染学会、美国胃肠病学会与美国医院流行病学会推荐首选甲硝唑治疗.万古霉素可减少患者腹泻次数(<３次/d),缩短腹泻时间，但存在价格偏高及发生耐万古霉素性肠球菌等问题。万古霉素得适应证包括对甲硝唑过敏或耐药、甲硝唑治疗失败、孕妇、重型难辨梭状杆菌感染或中毒性巨结肠及金黄色葡萄球菌所致AAD患者。如症状仍持续或出现肠梗阻，应停用口服改为鼻导管注入或灌肠.静脉治疗经验不一，但若需要，推荐使用甲硝唑，因其可在结肠内达到治疗浓度;而静脉用万古霉素则无效。一些研究表明，静脉滴注免疫球蛋白也可加强万古霉素治疗效果,但缺乏随机对照试验。另外研究发现,BI/NＡP1/027强毒素型CD得出现与甲硝唑治疗得高失败率有关,提示这两种抗生素在将来得治疗中有效性可能会减低。其她针对难辨梭状杆菌AＡＤ得药物还包括杆菌肽、替考拉宁、夫西地酸及利福平等。目前还在研究中得治疗CＤAD药物还有雷莫拉宁（ｒamoplanｉｎ)、OPＴ-8０、rａfaｌａｚiｌ、毒素A、Ｂ单克隆抗体等。
３、3支持治疗维持基本生命体征平稳，补充体液与电解质,尤其钾盐，必要时应用免疫球蛋白以提高机体免疫力，重症患者应补充血浆白蛋白等。
３、4调整肠道菌群口服微生态制剂对AAＤ有预防与治疗作用。微生态制剂黏附于肠道上皮细胞后，定植形成稳定菌群，对宿主发挥生物屏障、营养、免疫、控制内毒素血症等作用，包括益生菌、益生元与合生素。常用得有乳杆菌、双歧
杆菌制剂、衣地芽孢杆菌制剂等。研究表明，无论在抗生素治疗初期还就是中期给予益生菌制剂,均能显著减少抗生素相关性腹泻发生率,并缩短腹泻持续时间与腹泻次数。对于已经出现ＰMC得患者，用益生菌制剂配合适当抗生素治疗,不仅疗效增强、且有益于防止复发。益生元就是直接口服双歧杆菌生长所需底物，可刺激肠道中益生菌生长,现已用于临床得有果寡糖、大豆寡糖与乳醇等。
４、小结
总之，AAD就是潜在得能够威胁患者生命得疾病,但可以通过预防措施有效避免或降低其发病率.最有效得AAD治疗在于一级预防,慎用及合理使用广谱抗生素,尽量缩短患者住院时间,早期发现并诊断AＡＤ,从而降低患者病死率与医疗成本。
参考文献:
[1]杨云生，闵敏、抗生素相关性腹泻诊断与治疗[J]、中国实用内科杂志,
2０11（６)：４7８—４８0、
[2]周雪艳、抗生素相关性腹泻得发病机制[J］、中国微生态学杂志, 2０04, 16
（6):３7６-377、
[3]HｏgenａｕerＣ，ＨaｍmeｒＨF，Ｋrajs GJ，Ｒeisｉｎger ＥC、Ｍ
eｃha—niｓｍsand managem- ｅnｔof antiｂｉoｔiｃassoｃiaｔed diaｒｒheａ［Ｊ］、Clｉn InfecｔDｉｓ，１99８,27：702—710、
[4]BoｒrielｌｌｏC,Clin Infｅct Dis，19９8,27:７０2－710、
[5]蒲芳芳,王亚娟，石磊等、重症监护室抗生素相关性腹泻流行现状与治疗[J］、
现代预防医学，2015，42（９)：１7１９-1726、
[6]WenischC，ＰarsｃhａｌｋB，ＨａsｅｎhｕndlM，etａｌ、pariｓoｎｏfvan-yc
ｉn，teiｃoplanin,metｒonidaｚoｌe,andfusidicaｃｉｄforthｅtreａｔ—menｔoｆClostridｉum ｄiffｉcile—associateｄdiarrheａ[J］、Ｃｌin Infｅct Dis，1996，22（5）:8１3— 81８、
抗生素相关性腹泻的诊断及治疗 抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，是抗生素相关的一种常见不良反应。AAD临床表现轻重不一，可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡[1]。有效的AAD治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染的药物以及其他有效措施。本文就AAD 的诊断及治疗做一介绍，为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应的处理措施做参考。 发病机制 人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。肠道的正常功能依赖于这些微生物的生态平衡，由于抗生素的大量或不适当的使用，扰乱了肠道的生态平衡而导致腹泻[2]。 当前认为抗生素相关性腹泻的机制主要包括①大肠糖类代谢的异常[3]：广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻和大肠功能的紊乱。轻症仅有腹泻，称AAD；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎（PMC）；②胆汁酸代谢的异常[4]：在小肠中未被吸收完全的初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸的鹅氧胆酸及次级胆酸的脱氧胆酸为强烈的大肠分泌刺激物。由于大量抗生素的应用，使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7-α去羟基功能的细菌数量很低时103-105CFU/克湿便），致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，常继发分泌性腹泻［3,4］；③抗生素的直接作用：某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 诊断 因AAD诊断标准目前尚无统一的AAD诊断标准，根据2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准（试行）》中的AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD 的诊断标准为【5】：①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥3次/d，连
第十次全国感染病学术会议暨第二届全国感染科医师大会 一、继续教育 抗生素相关性腹泻 复旦大学附属华山医院（200000）翁心华 【概述】 随着抗生素广泛的应用，与一些抗生素有关的腹泻或结肠炎屡有发生。抗生素相关性腹泻被定义为：在抗生素治疗过程中发生的不能解释的腹泻。其发生的概率取决于抗生素的种类。在接受氨苄西林治疗的病人中，其发生率大约有5~10%，而用阿莫西林-克拉维酸的病人中，大约有10~25%，使用用头孢克肟治疗的病人中，发生率有15~20%。接受其他例如头孢菌素类,氟喹诺酮，阿齐霉素，克拉霉素,红霉素，四环素发生率仅2~5%。非口服抗生素，特别是那些参与肠肝循环的抗生素，发生抗生素相关性腹泻的概率与口服药相近。 抗生素相关性腹泻的临床表现可从结肠炎（可进展为更为严重的疾病）到仅仅表现为频繁的不成形大便或水样便，而没有其他并发征。其临床表现包括腹痛，发热，白细胞增多，大便常规见白细胞，低白蛋白血症，CT 检查发现结肠增厚，肠镜观察或活检特异性改变。 尽管艰难梭菌(Clostridium di f ficile)性感染只占抗生素相关性腹泻中的10~20%，它却是严重结肠炎中的主要原因。1978年起认识到艰难梭菌与抗生素相关性腹泻有关。随着广谱抗菌药物的广泛应用，全球范围内艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated diarrhea, CDAD)的发生率不断增高。近年来发现CDAD可出现爆发流行，其流行株出现基因变异，产生毒素的能力增加，患者病死率增高，引起医学界的重视。以往认为重症CDAD及死亡病例较为少见，因此在很长时间内低估了CDAD的重要性。美国国家医院感染监测系统的资料显示，1980-2001年CDAD的发病率呈现上升趋势。2001年与2000年相比，美国出院诊断为CDAD的患者比例上升了26%。有报道美国2000及2001年CDAD发病率是1990-1999年的2倍，其中26例患者因严重CDAD接受结肠切除术，18例患者死亡。CDAD主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。患者多数表现为轻至中度腹泻，重症者出现爆发性结肠炎，约1%~5%患者需结肠切除、重症监护甚至导致死亡 【病因】 口服或注射用抗生素在应用过程中均可发生腹泻，尤其当长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌受到抑制而非敏感菌乘机大量繁殖。几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，由于菌群交替所致，称菌群交替性肠炎或与抗菌药物相关的肠炎。引起腹泻的抗生素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平等。 【发病机制】 一．除艰难梭菌外其他致抗生素相关腹泻的机制 多个实验室数据报道，只有10~20%病例粪便中艰难梭菌毒素呈阳性。因此抗生素相关性腹泻也可由其他病原体引起，或者抗生素直接作用于肠粘膜,亦或是菌群失调。 其他可引起抗生素相关性腹泻的病原体有，沙门氏菌，产气荚膜杆菌A型，金黄色葡萄球菌和
文章编号：!""#$%&’(（)""*）"’$"%&’$")【综述】抗生素相关性腹泻的发病机制 周雪艳 （浙江省台州医院，浙江临海%!&"""） 抗生素相关性腹泻（+,-./.0-.1$23301.2-455.266742，++8）是由于因抗生素治疗而引起的一种常见副作用，约有%"9! #"9的病人在抗生素治疗期间或治疗停止后的)个月发生过腹泻［!］。几乎所有的抗生素都能引起腹泻，特别是抗厌氧菌类药物，氨苄西林，氨苄西林$克拉维酸，头孢菌素类和克林霉素等是引起腹泻的常见药物。++8发生的频率及其严重性，除与使用的抗生素种类有关外，与肠道感染的病原体和宿主的免疫抵抗力亦有关［)］。 !++8的机制 人体正常情况下每克粪便含有!"!!个细菌，种类达#""种之多，称为正常菌群。这些微生物的生态平衡对稳定肠道的正常功能，有效地排出外源性微生物的侵袭至关重要。由于抗生素的大量或不适当的使用，扰乱了肠道的生态平衡而引起腹泻。 !:!大肠糖类代谢的异常肠内正常微生物不仅能合成多种维生素，而且还参与碳水化合物的代谢。正常人每天约有&"克糖类到达肠腔，虽然大肠本身不能吸收糖类，但大肠中的细菌能够分解糖类。广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻和大肠功能的紊乱。轻症仅有腹泻，肠黏膜的变化不明显，称为++8；重症腹泻伴有全身症状，肠道出现特征性病理改变，如灶性肠假膜形成，称为抗生素相关性假膜性结肠炎（;34<$ 50=4=/62,0<310>.-.3）［*，’，&］。 !:)胆汁酸代谢的异常在小肠中未被吸收完全的初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸的鹅氧胆酸及次级胆酸的脱氧胆酸为强烈的大肠分泌刺激物。由于大量抗生素的应用，使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有&"$去羟基功能的细菌数量很低时（!"%!!"#?@A／克湿便），致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，常继发分泌性腹泻［*，#］。 !:%抗生素的直接作用某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 )++8的常见病原体 ):!艰难梭菌的感染艰难梭菌（!"#$%&’(’)*+(’,,’-".）由于对氧甚为敏感，很难分离培养而得名。因该菌能引起人的假膜性结肠炎，是造成++8发生的肠道主要病原体，也是目前医院感染的重要致病菌。正常的肠道菌群能有效地抑制艰难梭菌的繁殖，而抗生素能改变肠道菌群和氨基酸的量，导致肠道感染艰难梭菌。艰难梭菌的致病菌株能产生)种毒素：一种是肠毒素，即毒素+；另一种是细胞毒素，即毒素B。毒素+通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞，黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素+介导的炎症反应。毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色质浓缩。艰难梭菌与索氏梭菌有交叉抗原，能被其毒素中和，直接损伤肠壁细胞，造成假膜性结肠炎，临床表现为腹痛，腹泻，并伴有全身中毒性症状。与艰难梭菌相关的临床疾病还包括无症状感染，无结肠炎的腹泻，并发或非并发结肠炎的非假膜性结肠炎［%，*］。 【收稿日期】)""*$")$)#):)非艰难梭菌的感染产气荚膜梭菌（!"#$%&’(’)*/.&0 ,&’*1.2$$）广泛分布于自然界以及人和动物的肠中。医院内的非食物中毒的产气荚膜梭菌肠道感染多见于经抗生素治疗的老年患者。B066.4>>0等报道!!例++8患者的粪便中检测到产气荚膜梭菌及其毒素，其中有!"例患者在腹泻发生的前%周接受过抗生素治疗［#］。 金黄色葡萄球菌可以引起抗生素相关性假膜性结肠炎，C180,2>5曾报道!"例抗生素治疗后的腹泻患者，在粪便中检测出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（C;D+），但未能检测出艰难梭菌及其毒素［*］。其中E例患者接受过杆菌肽和万古霉素治疗后，有F例患者粪便中的C;D+被清除，腹泻也随之缓解。 念珠菌可以引起++8，典型症状有腹痛，肠痉挛和直肠刺激症状，其主要机制是抑制乳糖酶而导致对乳糖的不耐受性。据报道，)*例艰难梭菌阴性的++8患者，有&例患者的粪便中念珠菌的增殖量大于!"#?@A／=>，当中断抗生素治疗后，念珠菌的量下降到!"*?@A／G，后经制霉素治疗好转并痊愈［*，#］。 %++8的诊断 正确的诊断出引起++8的原因并及时采取治疗措施非常重要，首要的是鉴别艰难梭菌感染还是非艰难梭菌的感染。艰难梭菌感染引起的++8也称之为艰难梭菌相关性腹泻（?:5.H H.1.>4$23301.2-455.266742，?8+8），常见临床表现为血中白细胞数增加，低白蛋白血症，大便中有白细胞，组织学检查可发现结肠内有假膜等特征。虽然腹部3线照片、?I和内窥镜检查对诊断艰难梭菌的感染有帮助，但无特异性且不敏感［F］。 单独粪便培养不足以诊断?8+8，因为巧合的携带或该艰难梭菌没有致病性而出现假阳性结果。一直以来组织培养实验仍然是诊断?8+8的“金标准”，但一般实验室不具备组织培养的条件，而且不能在)*!*F7报告结果。目前许多实验室采用酶联免疫吸附法测定毒素+或毒素B，有很好的特异性，但敏感性不如组织培养，粪便中的毒素+或毒素B的浓度必须在!""!!"""J G时，此试验才呈阳性反应，因此有!"9!)"9的假阴性。不同的实验室K L+检测的敏感性有很大的差异，因此K L+阴性并不能排出?8+8的可能性。80,$ ,?0,,06等报道，从!%%例腹泻病人收集)""份粪便标本，采用快速免疫法测定细胞毒素，结果表明，艰难梭菌的感染%#人，占)&9，同时与培养法比较，特异性为E E9，敏感性为E F9［F!!"］。 由于粪便中的酶对毒素有很强的破坏性，采取的粪便标本须及时送达实验室并立即检测，必要时置于冰冻保存，但能降低毒素的效价。 患者有严重腹泻并伴有念珠菌的存在，当粪便中的念珠菌数量!!"#?@A／=>时，可以诊断为念珠菌相关性腹泻。 患者有严重腹泻，但艰难梭菌毒素试验为阴性，又无念珠菌的过度增长时，应考虑其他细菌的感染，如金黄色葡萄球菌，产气荚膜梭菌，沙门菌和克雷伯菌等。 结肠镜检对艰难梭菌阴性的严重++8病人有帮助，有些典型病变如假膜性结肠炎，节段性出血性结肠炎和其他溃疡性结肠炎等可以在镜下发现。 下表是艰难梭菌感染与非艰难梭菌感染引起++8的主要特征性差异［!］。 ’ & %?7.,434M0<6,2>0HC.160410>0G N，8414=/46)""*，O0>:!’P0:’万方数据
抗生素相关性腹泻得诊断及治疗 抗生素相关性腹泻(AＡＤ)就是指伴随抗生素使用而发生得无法用其她原因解释得腹泻,就是抗生素相关得一种常见不良反应。ＡAD临床表现轻重不一,可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡［1]。有效得AＡＤ治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染得药物以及其她有效措施。本文就AAD得诊断及治疗做一介绍,为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应得处理措施做参考。 1、ADD发病机制 人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。肠道得正常功能依赖于这些微生物得生态平衡，由于抗生素得大量或不适当得使用,扰乱了肠道得生态平衡而导致腹泻［2]。 当前认为抗生素相关性腹泻得机制主要包括①大肠糖类代谢得异常［3］:广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中得有机酸、阳离子与糖类得聚集而导致渗透性腹泻与大肠功能得紊乱.轻症仅有腹泻，称ＡAＤ；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎(ＰMＣ)；②胆汁酸代谢得异常［4］：在小肠中未被吸收完全得初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸得鹅氧胆酸及次级胆酸得脱氧胆酸为强烈得大肠分泌刺激物. 由于大量抗生素得应用, 使具有去羟基作用得细菌数量减少,特别就是具有7-α去羟基功能得细菌数量很低时103-１05CFＵ/克湿便），致使鹅脱氧胆酸得浓度增加，常继发分泌性腹泻[3，4］;③抗生素得直接作用:某些抗生素如红霉素就是胃动素受体得激动剂，而胃动素为胃肠肽,可以刺激胃窦与十二指肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻、肠痉挛与呕吐。 2、AAD诊断 因AAD诊断标准目前尚无统一得ＡＡＤ诊断标准，根据２00１年卫生部发布得《医院感染诊断标准(试行）》中得AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD得诊断标准为【5】:①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥３次／ｄ,连续2d以上，伴随大便形状改变;③大便涂片镜检示肠道菌群失调，或发现有意义得优势菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌），可伴便血、腹胀或发热等
抗生素相关性腹泻使用去甲万古霉素的病例分析 一、前言 抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）的发病率及严重程度在全球范围内呈上升趋势。其发病绝大多数与近期内接受广谱抗生素治疗有关。粪便中难辨梭状芽孢杆菌毒素测定仍被认为是本病实验室诊断的“金标准”。一旦确诊或高度怀疑本病，应立即停用原有抗生素，应用甲硝唑或万古霉素治疗[1]。该病例分析讨论患者使用广谱抗生素后出现的抗生素相关性腹泻的表现及治疗。 二、病史摘要 患者徐明阳，男，23岁，主因腹泻、腹胀1月于2015年6月30日收入消化科治疗。患者于2015.6.2因发热、喘憋，伴咳嗽、咳痰，伴腹胀、腹泻入急诊病房，完善腹部CT提示肠梗阻，胸部CT提示两肺渗出性肺炎，面罩50%吸氧情况下氧分压在60mmHg以下，且心肌酶指标升高，经全院会诊，考虑病毒性肺炎、细菌性肺炎、ARDS、胃肠功能紊乱、麻痹性肠梗阻。 患者抗菌药使用情况：6.2起开始使用亚胺培南西司他丁0.5g q6h ivgtt联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.12停用亚胺培南西司他丁，单用莫西沙星，6.14使用头孢哌酮舒巴坦1.5g q8h ivgtt 联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.23停用莫西沙星，单用头孢哌酮舒巴坦。6.26停用头孢哌酮舒巴坦。 患者原有腹泻3-4次/日，黄稀便，6.12腹泻加剧，为10-12次/日，为绿色稀水便。6.15血常规：WBC 10.93×109/L，GR% 84.5%，难辨梭菌A毒素测定结果未返回。停用亚胺培南西司他丁，加用甲硝唑400mg tid po，双歧杆菌三联活菌胶囊420mg tid po及地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.25g q8h po调节肠道菌群，效果不明显。且患者重症肺炎，无法停用抗菌药，故加用去甲万古霉素800mg q12h ivgtt 6.16-6.23，及去甲万古霉素400mg q6h po 6.16-6.30,患者腹泻期间查便球杆菌比，6.19为5：1，6.25为3：1，6.30为1：1，因腹泻症状未缓解，故收入消化科。 收入消化科后，医师继续沿用去甲万古霉素400mg q6h po，并联合双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群治疗，腹泻症状改善，于7.3复查便球杆菌比为1：5，WBC：4.45×109/L，GR% 62.5%，主任查房后建议可以停用去甲万古霉素，加用乳酸菌素片2.4g po bid，密切观察患者腹泻情况。7.8患者大便一天2次，黄软便，稍不成形，提示前期治疗有效。 三、分析与讨论 正常人肠道中存在大量不同种属的细菌，形成微生态平衡，大便杆球菌比例为3.5-5：1。长期应用广谱抗生素后，肠道中敏感细菌收到抑制或被杀灭，而耐药的难辨梭菌大量繁殖，发生菌群失调。难辨梭状芽孢杆菌为革兰氏阳性专性厌氧杆菌，主要产生A毒素（肠毒素）、B毒素（细
抗菌药物相关性腹泻 抗菌药物相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，简称AAD），原称“抗生素相关性腹泻”，是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率5％～39％。 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是抗菌药物相关性腹泻（AAD）的严重类型。是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。死亡率高达15％～24％。 病因 ●抗菌药物破坏了肠道内菌群的平 衡，生理性有益菌明显减少，其他 致病细菌增加导致腹泻发生，如金 黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气 荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、 难辨梭状芽孢杆菌等。 相关危险因素 ●抗菌药物的种类； ●抗菌药物应用的时间； ●病人的年龄； ●基础疾病的严重程度； ●住院时间； ●即往有肠道疾病史； ●鼻饲饮食 易导致AAD发生的药物 ●除万古霉素外，几乎所有抗生素均 可导致AAD的发生。 ●以氨苄青霉素、氯林可霉素（克林 霉素）、头孢菌素等最为常见。 ●广谱抗生素较窄谱抗生素高10～70 倍。 ●氨基糖肽类抗生素较少发生。 临床表现 ●抗生素应用史（发病可在抗菌药物 应用4～10天出现症状，但变异很 大，最短的在服药4小时即可发病， 1／3的患者在抗生素已经停用，甚 至停用1～2周后发病。）。 ●腹泻（24小时≥3次），大便性状改 变。 诊断 ●大便常规可见白细胞或粘液； ●大便培养（致病菌生长）、厌氧菌培 养； ●血常规可见白细胞、中性粒细胞升 高； ●内镜检查； AAD的治疗 ●停用所有可以引起AAD的抗菌药 物；原发疾病的确需要使用抗菌药 物的患者，应选用针对性强的窄谱 抗菌药物。 ●恢复肠道正常微生态：可选用含有 双歧杆菌或乳酸杆菌的微生态制
抗生素相关性腹泻的诊断与治疗进展［摘要］详细介绍抗生素相关性腹泻的病因、诊断及治疗的最新进展，在此抗生素应用较为普遍的年代，本文可供临床医师参考。 抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,简称AAD)是指应用抗生素后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5 %～39 %［1，2］。按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎(pseudomembranous colitis,简称PMC)指病情严重，在结肠粘膜有伪膜形成的特殊类型，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达15 %～24 %。本病的发生，目前较为一致的看法，是抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，即生理性细菌明显减少，而需氧性菌及兼性厌氧菌数量增加，其中与PMC发病有关的主要是难辨产气荚膜芽胞杆菌(Clostridium difficile,简称CD)，它产生的2种毒素，毒素A为肠毒素，毒素B为细胞毒素，2种毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎症。其他细菌尚有产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和沙门菌属［3］。凡能对抗细菌的药物，几乎均可引起AAD，以林可霉素(lincomycin)、阿奇霉素(azithromycin)、氨苄西林
(ampicallin)多见［4］。此外，头孢菌素族、青霉素类等也常见到，氨基糖苷类抗生素较少发生。但抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。本病发生的危险因子，除与不同的抗生素和应用抗生素时间长短有关外，尚与病人的年龄(＜6 a或＞65 a)，基础病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD，有否免疫抑制，住院时间长短，有否外伤、手术、鼻饲等有关［5］。也有认为大多PMC见于平素较为健康者。本病在女性中发病有增加，口服与肠外应用抗生素均可引起本病。最近报道1例，32 a，女性病人，阴道应用林可霉素乳膏3 d后发生水泻，在大便内证实有CD［6］，确甚少见。 AAD的诊断病人在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻病人，症状轻微，结肠无伪膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。PMC病人症状较重，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或粘液便，这些病人大多有CD感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。 最近报道的药物相关性出血性肠炎，也论述了抗生素相关性