心血管科教学查房记录冠心病
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教学查房冠心病心绞痛(共五则)第一篇:教学查房冠心病心绞痛Xxxxxxxx医院教学查房记录病区:心内科主查老师:xxxxx主任医师诊断:冠心病心绞痛参加人员:心内科全体工作及实习生若干时间:2010-10-17 患者姓名:xxxx,男,66岁,病历号:xxxxxx 主要诊断:冠心病实习生汇报病例:略。
示教查体:重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊,本患者血压高,心界增大为阳性体征。
xxxxx主任医师:病例特点:1.老年女性,既往有高血压史多年,无脑梗塞史。
否认药物过敏史。
2.因“发作性心悸10年,加重20天”收入院。
3.体检:T37.2℃,P70次/分,R19次/分,Bp140/80mmHg,神志清,精神欠佳。
口唇无紫绀,伸舌居中。
无颈静脉怒张。
两肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。
叩心界不大。
心率70次/分,心律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,未见肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。
肢体肌力、肌张力正常,双下肢无水肿,布氏征、克氏征阴性,巴氏征等病理反射未引出。
4.心电图示:窦性心律,部分ST-T改变。
初步诊断: 1.冠心病不稳定型心绞痛心功能II级2.原发性高血压(1级,极高危)鉴别诊断:急性心肌梗死:多有长期冠心病、心绞痛病史,突发持续时间延长、程度明显增加的剧烈胸痛,伴有大汗、濒死感、喘憋,休息及抗心绞痛治疗效果差,依据以上症状、体征,结合心电图相应导联ST-T 动态演变、心肌标志物成倍升高可资确诊。
目前患者情况不支持。
其它常见胸痛疾病亦不支持。
提问:冠心病定义?冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。
冠心病的基本分类是什么?本病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉病(CAD或称慢性缺血综合征CIS)两大类。
冠心病的查房冠心病的查房背景冠心病是一种由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血性疾病,是临床上常见的心脏病之一。
查房是冠心病患者治疗过程中非常重要的环节,通过查房可以评估患者的病情,制定和调整治疗方案。
一、患者情况1:姓名:患者姓名2:年龄:患者年龄3:性别:患者性别4:主诉:患者当前的主要症状5:病史:患者冠心病的既往病史,包括手术、药物治疗等二、体格检查1:一般情况:患者的意识状态、面色、体位等2:心血管系统检查:包括心率、心音、杂音等3:呼吸系统检查:包括呼吸音、肺部啰音等4:腹部检查:包括肝脏大小、压痛等5:神经系统检查:包括病理反射、肌力等6:其他系统检查:根据患者病情需要进行相应的检查三、实验室检查1:心肌酶谱:包括肌酸激酶、肌红蛋白等2:血液常规:包括血红蛋白、白细胞计数等3:心电图:记录患者的心电图结果4:心脏超声:记录患者的心脏超声结果5:血脂检查:包括胆固醇、甘油三酯等四、辅助检查根据患者的具体情况,可进行以下辅助检查:1:冠脉造影:评估冠状动脉的狭窄程度2:心功能检测:包括心肌摄氧量、心肌收缩功能等五、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,得出以下诊断:1:稳定型冠心病2:不稳定型冠心病3:急性心肌梗死六、治疗方案根据患者的诊断结果,制定相应的治疗方案:1:药物治疗:包括抗血小板药物、抗心绞痛药物等2:介入治疗:包括冠脉扩张术、支架置入等3:心脏手术治疗:包括冠状动脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术等七、随访计划制定患者的随访计划,包括随访时间、内容等。
附件:1:心脏超声结果附件2:心电图结果附件法律名词及注释:1:冠状动脉狭窄:冠状动脉腔径变窄,影响心肌的血液供应。
2:心肌缺血:冠状动脉供血不足,导致心肌供氧不足。
3:病史:患者过去的疾病史和治疗情况的记录。
4:介入治疗:通过导管在血管内进行治疗。
冠心病教学查房冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一种常见的心血管疾病,发病率逐年上升。
为了提高医学生对冠心病的诊断和治疗能力,教学查房是一项非常重要的教学方法。
本文将重点介绍冠心病教学查房的内容和具体步骤。
一、查房前的准备在进行冠心病教学查房之前,作为主讲医师或指导教师,需要做好充分的准备工作。
首先,要仔细研究病例资料,包括患者的基本信息、临床表现、辅助检查结果等。
其次,要准备好相应的资料、仪器和模型,以便进行现场演示和教学展示。
最后,要组织好教学查房的流程和分工,确保教学效果。
二、教学查房的步骤1. 病历讲解与分析在教学查房开始之前,主讲医师要对患者的病历进行详细解读和分析。
依次介绍患者的主要症状、体征和实验室检查结果。
通过讲解病历,教学医师能够帮助学生了解患者的病情,从而引导学生进行深入思考和分析。
2. 体格检查演示冠心病教学查房的关键环节是体格检查的演示。
主讲医师要准确描述患者的体格检查步骤,并结合实际情况,进行模拟操作。
例如,当讲解心脏听诊时,可以使用听诊器演示心脏杂音的听取位置和时机。
通过实际操作,能够帮助学生熟悉常用的体格检查方法,提高他们的触诊和听诊技能。
3. 辅助检查结果解读冠心病的诊断离不开各种辅助检查的结果。
在教学查房中,主讲医师要详细解读患者的心电图、心脏超声、血液生化等检查结果,并指导学生对这些结果的正确理解和应用。
通过辅助检查结果的解读,可以提高学生对冠心病诊断的准确性和敏感性。
4. 诊断讨论与学术研讨在教学查房过程中,主讲医师要主动提出问题,并引导学生进行讨论和思考。
例如,可以给学生提出一个实际病例的诊断问题,让他们结合病历和检查结果进行诊断。
同时,主讲医师要引导学生积极参与学术研讨,对冠心病的病因、发病机制、治疗策略等进行深入探讨。
5. 答疑与总结在教学查房结束时,主讲医师要与学生进行互动交流,回答他们在学习过程中遇到的问题,并对本次教学查房的重点内容进行总结。
冠心病护理查房记录模板范文一、基本信息患者姓名:_____性别:_____年龄:_____床号:_____住院号:_____诊断:冠心病二、护理评估1、健康史患者有高血压病史_____年,最高血压达_____mmHg,平时服用_____降压药物,血压控制情况_____。
有吸烟史_____年,平均每天_____支。
家族中父亲有冠心病病史。
2、症状与体征患者主诉近_____天来出现心前区疼痛,呈压榨样,每次发作持续_____分钟,休息或含服硝酸甘油后可缓解。
查体:体温_____℃,脉搏_____次/分,呼吸_____次/分,血压_____mmHg。
神志清楚,精神尚可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心界不大,心率_____次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢无水肿。
3、心理社会状况患者因疾病反复发作,对疾病的预后感到担忧,出现焦虑情绪。
家庭经济状况一般,担心治疗费用过高。
4、辅助检查心电图:ST 段压低,T 波倒置。
心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标升高。
心脏彩超:显示心室壁运动减弱。
三、护理问题1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力与心功能下降有关3、焦虑与疾病反复发作、担心预后有关4、知识缺乏缺乏冠心病的防治知识5、潜在并发症心肌梗死、心力衰竭四、护理目标1、患者心前区疼痛在_____天内得到缓解。
2、患者在_____天内活动耐力逐渐增加。
3、患者在_____天内焦虑情绪减轻。
4、患者在出院前能掌握冠心病的防治知识。
5、及时发现并处理潜在并发症。
五、护理措施1、疼痛护理立即让患者卧床休息,减少心肌耗氧量。
给予患者吸氧,流量为_____L/min。
遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服,观察疼痛缓解情况。
密切观察患者的生命体征,尤其是心率、血压的变化。
2、活动护理根据患者的心功能情况,制定个性化的活动计划。
活动量应循序渐进,避免劳累。
鼓励患者进行适量的有氧运动,如散步、太极拳等。
一病史特点1.患者中年男性,病程4月余。
2.4 月前患者感胸前区持续性疼痛伴气短、乏力,与活动无关。
无伴有放射痛、出汗、呼吸困难、血压升高;无黑蒙、晕厥出现。
入我院心电图提示:急性前壁、前间壁心肌梗死。
查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高。
冠脉造影检查提示:前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室,瘘口开口后见95%管状狭窄。
明确诊断1.冠心病急性前壁、前间壁心肌梗死2.冠状动脉瘘。
当时因无冠状动脉瘘栓塞材料,药物治疗病情缓解后出院,本次为行病变冠脉介入血运重建及冠脉瘘栓塞术再次入住我科。
3.既往史:有脑梗塞病史2 年,否认有高血压、心肌炎、心肌病及糖尿病史;无慢性咳嗽、咳痰病史。
4.查体:血压115/75mmHg,神清,全身皮肤、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,胸廓正常,双肺呼吸音粗,无干湿啰音。
心界不大,心率75次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,双下肢不肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
5.辅查:入院心电图提示:窦性心律电轴正常二.诊断及诊断分析1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、前间壁心肌梗死心功能I级(NYHA分级)患者中年男性,长期吸烟史,脑梗塞2 年等病史,具有冠心病发病易患因素;有胸前区持续性疼痛伴气短、乏力,与活动无关;发病当时心电图提示急性前壁、前间壁心肌梗死;查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高;冠脉造影检查提示:前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室,瘘口开口后前降支见95%管状狭窄。
故明确诊断。
鉴别诊断主动脉夹层胸痛一开始即达到高峰,常放射到背部、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全部的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损表现症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等。
二位超声心动图检查、X线或磁共振体层现像有助于诊断。
2.冠状动脉瘘冠脉造影检查明确提示前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室。
三.处理措施1.抗血小板聚集,预防血栓形成:阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等2.抑制心室重塑:卡托普利、美托洛尔3.调节血脂、稳定斑块:他汀类5.扩张冠脉:硝酸之类6.抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶等7.完善相关检查如胸片、超声心动图等检查进一步评估临床病情8.术前准备,择期行病变冠脉介入血运重建(PCI)及冠状动脉瘘封闭治疗四.病情评估患者目前诊断明确,患者现无胸痛、胸闷等症状,日常活动无明显受限,心功能评价I 级(NYHA分级)。
心血管教学查房记录模板范文日期:[具体日期]地点:[病房名称]主持人:[上级医生姓名]参加人员:[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。
# (一)患者基本信息。
# (二)现病史。
上医:张大爷这次住院呢,是因为他最近老是觉得胸口闷得慌,就像有块大石头压着似的,特别是在活动之后,比如说上个楼梯啊,走个几百米啊,那闷得就更厉害了。
有时候还会疼呢,就像有根针在扎,一阵一阵的。
这种情况已经持续了大概一个月了。
刚开始他还没太在意,以为是自己最近没休息好,可是休息了一段时间也没见好,反而越来越严重了,这才来咱们医院看病。
# (三)既往史。
上医:大爷的既往史也挺丰富的。
他有高血压病史,都十几年了,不过这血压控制得不是特别好,就像个调皮的小孩,老是不听话,忽高忽低的。
还有啊,他血脂也高,平时饮食也不太注意,什么红烧肉啊,油炸食品啊,照吃不误。
另外,他还曾经患过一次脑梗死,不过好在恢复得还可以,没有留下太严重的后遗症。
# (四)查体情况。
上医:来,咱们先说查体的情况。
(带领大家到患者床边)张大爷,我们又来看看您啦。
(转向大家)咱们先看看大爷的一般情况,神志清楚,精神还可以,就是看起来有点虚弱。
血压呢,今天量是150/90 mmHg,还是有点高。
心率80次/分,节律整齐。
然后咱们重点看看心脏方面的检查。
心界向左下扩大,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm,这说明了什么呢?(看向实习医生)上医:对喽,小伙子,不错啊。
再听听心脏的听诊,(用听诊器听诊)在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音,这又提示什么呢?实A:是不是二尖瓣有问题了,可能是二尖瓣关闭不全?上医:哈哈,很有想法嘛。
不过咱们还不能这么轻易就下结论,还得结合其他的检查结果来综合判断。
再看看大爷的双下肢,有没有水肿呢?(检查患者双下肢)有轻度的凹陷性水肿,这又跟心脏的功能可能有关系哦。
二、辅助检查结果。
# (一)心电图(ECG)上医:咱们再来说说辅助检查。
先看这个心电图,(拿出心电图报告)这上面显示有ST T改变,特别是在胸前导联,这意味着什么呢?(看着大家)上医:没错,这是心肌缺血的一个表现。
冠心病查房记录及指导意见1. 冠心病概述说到冠心病,大家或许心里都会咯噔一下。
其实,冠心病也就是我们常说的心脏病,它是因为心脏的血管被堵塞,导致心脏得不到足够的氧气和营养。
想象一下,就像你的车子堵在路上,油表指针不断往下走,但你就是没法加油,心脏可就要“罢工”了。
所以,了解冠心病,绝对是我们日常生活中一个绕不开的话题。
心脏可不是个小事儿,毕竟它可是我们身体的“发动机”。
如果这台发动机出问题,整个车子都开不动。
冠心病的症状呢,像胸痛、气短、心悸,甚至还可能有心绞痛的表现。
哎呀,这可真让人受不了!尤其是年纪大一点的人,风险就更高。
所以,我们今天就来聊聊如何预防和管理冠心病,让我们的“发动机”永远都能跑得顺顺当当。
2. 查房记录2.1 病史收集每次查房,医生和护士们都得认真听病人的“诉说”。
比如说,某位大爷,他一进门就开始叨叨:“医生啊,我这心口老是闹腾,像个小闹钟一样。
”可见,病史收集是个很重要的步骤。
我们要仔细询问病人的生活习惯,像抽烟、喝酒、饮食是否健康,甚至还得问问他的心理状态。
心情愉快,心脏才会乐呵呵地工作。
2.2 检查项目接着,医生就得给病人安排一系列检查。
比如心电图、心脏彩超、血液检查等等,像是一场“体检大秀”。
医生们可得仔细看这些结果,像侦探一样,找到问题的“蛛丝马迹”。
如果发现问题,那就得赶紧制定个治疗方案了。
大家知道,早发现早治疗,才能防患于未然,真是“宁可千日无忧,不可一日有灾”啊!3. 指导意见3.1 生活方式调整哎,听说有个大爷因为喜欢吃油炸食物,结果导致冠心病加重。
医生就跟他开玩笑:“大爷,您这是在给心脏下重药啊!”所以,调整生活方式真是关键。
我们要多吃蔬菜、水果,少吃油腻的东西,像是炸鸡、薯条,那可真是“心脏的公敌”!多运动也是个不错的选择,快步走、游泳、打太极,随便哪个都能让心脏锻炼得棒棒的。
3.2 心理疏导此外,心态也很重要哦!压力大、心情不好,心脏就跟着受罪。
我们可以试着多参加一些社交活动,和朋友聊聊天、打打麻将,轻松一下,别让生活的重担压得喘不过气来。
冠心病护理查房记录模板范文查房日期:[具体日期]查房人员:护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]以及护理小组其他成员。
患者基本信息:患者姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[患者年龄]住院号:[住院号]入院诊断:冠心病。
一、病情汇报。
# (一)责任护士[责任护士姓名]“各位老师,咱今天查的这个患者呀,那可是个挺典型的冠心病患者。
这位[患者姓名]大爷(大妈)是因为反复胸痛才来住院的。
大爷(大妈)说呀,每次胸痛起来就像有个大石头压在胸口,喘不上气儿来,可难受了。
”“大爷(大妈)入院的时候,血压是[具体血压数值],心率[心率数值]。
现在呢,经过几天的治疗,情况有了些好转,不过还是得小心照顾着。
大爷(大妈)还有些基础疾病,像高血压病史[X]年了,平时就一直吃着降压药。
”“从检查结果来看,心电图显示[简单描述心电图异常情况],心脏彩超也发现[心脏结构或功能的相关异常]。
”二、护理评估。
# (一)生理评估。
1. 生命体征。
护士长问:“那现在患者的生命体征咋样啊?”责任护士回答:“护士长,今天早上量的体温是[体温数值],还算正常。
血压[血压数值],稍微有点波动,不过在可控范围内。
心率[心率数值],呼吸[呼吸数值],都比较平稳。
”2. 胸痛情况。
“大爷(大妈)说胸痛的频率比刚入院的时候减少了。
以前一天能疼个[X]次,现在大概[X]天疼一次,而且疼痛的程度也减轻了不少。
每次胸痛发作的时候,我们就赶紧给他(她)含服硝酸甘油,基本上几分钟就能缓解。
”3. 活动耐力。
“大爷(大妈)的活动耐力还是不太好。
之前在病房里走几步就觉得累得慌,现在我们鼓励他(她)慢慢增加活动量,今天早上在走廊里走了大概[X]米,但是回来的时候就有点气喘吁吁的。
”# (二)心理评估。
责任护士接着说:“护士长,这大爷(大妈)心理上有点焦虑呢。
他(她)老是担心自己的病治不好,天天愁眉苦脸的。
我们也一直在开导他(她),给他(她)讲了好多冠心病患者康复的例子,但是效果还不是特别明显。
心血管教学查房记录模板范文日期:[具体日期]查房教师:[教师姓名]参加人员:[住院医师、实习医师等相关人员名字]一、病例汇报。
住院医师:(带着一点小紧张,但又想把事情讲清楚的状态)老师,今天我们要查的这个患者是住在[床号]的李大爷,65岁啦。
大爷主要是因为“阵发性胸痛1个月,加重3天”来住院的。
这胸痛啊,每次发作大概持续个5 10分钟,就像有个大石头压在胸口似的(一边说还一边比划着胸口的位置),有时候还会向左肩背部放射呢。
大爷说刚开始的时候休息一会儿或者含服硝酸甘油就能缓解一点,可是最近这3天啊,发作得越来越频繁,程度也加重了,含药效果也没以前好了。
既往史方面呢,大爷有高血压病史10年了,平时就吃个降压药,但是血压控制得马马虎虎(皱着眉头)。
还有啊,他抽烟,一天能抽个10来根,烟龄都30多年了。
入院查体,体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压150/90 mmHg。
神志清楚,精神一般。
心肺听诊呢,心脏听诊在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个比较粗糙的收缩期杂音,肺部听诊没发现啥明显异常。
辅助检查方面,心电图显示ST T改变,有心肌缺血的表现。
心脏彩超提示左心室肥厚,射血分数是50%。
血脂也高,特别是低密度脂蛋白胆固醇超标了。
目前的诊断考虑是冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病2级(很高危)、高脂血症。
治疗上呢,我们就按照冠心病的常规治疗,让患者绝对卧床休息,吸氧,给予阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯类药物扩冠、他汀类药物调脂稳斑,还有降压药控制血压。
二、教师提问与引导。
查房教师:(眼睛亮晶晶的,带着一种想要考考大家的感觉)好,那我先问个问题啊。
这个患者胸痛向左肩背部放射,大家说说这是为啥呢?(目光在年轻医生们身上扫来扫去)实习医师小A:(有点犹豫,但又鼓起勇气回答)老师,我觉得是因为心脏和肩部背部的神经有一些共同的传导通路,所以心脏出问题的时候,疼痛会通过这些神经传导到肩背部。
查房教师:(满意地点点头)嗯,小A回答得不错。
冠心病护理查房记录模板范文查房时间:[具体日期与时间]查房地点:[病房号]查房人员:护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]、护士[其他护士姓名若干]一、患者基本情况。
患者姓名:[患者姓名],男,[X]岁,因“反复胸痛1个月,加重3天”入院。
诊断为冠心病不稳定型心绞痛。
患者有高血压病史[X]年,最高血压达[具体血压数值],平时规律服用降压药。
二、护理评估。
# (一)生命体征。
体温:[具体体温数值],脉搏:[脉搏数值]次/分,呼吸:[呼吸数值]次/分,血压:[血压数值]mmHg。
生命体征目前相对平稳,但脉搏较正常稍快,责任护士解释说可能与患者疼痛刺激以及紧张情绪有关。
# (二)症状。
1. 胸痛。
患者胸痛发作较频繁,每次持续约[具体时长]分钟,疼痛部位位于心前区,呈压榨性疼痛,可向左肩部放射。
护士长问患者:“大爷,您这胸痛的时候感觉像有啥东西压在胸口上似的,是不?”患者连连点头说:“对对,就像有块大石头。
”发作时伴有出汗、胸闷等症状。
2. 其他症状。
患者自述稍微活动后就感觉气喘吁吁的,像刚跑完马拉松似的。
护士查看患者双下肢有轻度水肿,这可能是由于心脏功能受影响,血液循环不太好导致的。
# (三)心理状态。
患者看起来有点焦虑,眉头紧锁。
责任护士说:“大爷,您是不是担心自己的病呀?”患者说:“可不嘛,这老胸痛,心里没底啊。
”这时候护士长就安慰患者:“大爷,您别太担心,咱们这医护团队可专业了,肯定能把您的病治好。
您就安心配合就行。
”三、护理问题。
# (一)疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。
责任护士说:“这疼痛可是患者目前最遭罪的问题,咱们得想办法减轻他的疼痛。
”# (二)活动无耐力:与心肌氧的供需失调有关。
护士[某护士姓名]打趣说:“大爷现在就像个电量不足的手机,稍微活动一下就没电了,咱们得帮他慢慢‘充电’。
”# (三)焦虑:与担心疾病预后有关。
护士长强调:“这心理问题也不能小瞧,焦虑会加重患者的病情,得让大爷放松心情。
冠心病护理查房记录模板范文日期:[具体日期]查房人员:护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及其他护理团队成员。
患者基本信息:姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
入院诊断:冠心病。
一、护理评估。
# (一)现病史。
责任护士:“咱这位[患者姓名]大爷/大妈呀,入院前就老是觉得胸口闷得慌,像有块大石头压着似的,特别是稍微活动活动,像走个几步路啊,那难受劲就更明显了。
有时候还会突然胸痛,就像有人拿针猛地扎了一下,不过疼一会儿又能缓过来。
这种情况断断续续有一段时间了,家里人不放心,就把他/她送咱们这儿来了。
”# (二)身体状况。
1. 生命体征。
护士长:“来,先看看生命体征。
体温[X]℃,还算正常。
血压呢,[收缩压/舒张压]mmHg,有点偏高啊,这可得多关注关注。
心率[X]次/分,也稍微快了点。
呼吸[X]次/分,还算平稳。
”2. 心脏听诊。
责任护士:“我刚刚听了心脏,感觉心跳的节律有点不太规则,能听到一些早搏的声音,就像鼓点突然乱了一下似的。
”3. 疼痛情况。
责任护士:“大爷/大妈现在说胸痛没那么频繁了,不过偶尔还是会隐隐作痛。
疼痛的部位就在胸骨后面,大概巴掌大的一块地方。
疼痛的性质还是那种闷痛,没有向其他地方放射。
”# (三)心理状态。
1. 患者心理。
责任护士:“我跟大爷/大妈聊了聊,感觉他/她心里有点害怕呢。
毕竟这冠心病听起来就挺吓人的,老担心自己突然就不行了。
整天躺在床上,也没什么精神头,看着怪让人心疼的。
”2. 家属态度。
责任护士:“家属倒是挺关心的,一直在旁边陪着,但是对这个病也不是特别了解,老是问我这个病能不能彻底治好之类的问题。
”二、护理问题。
# (一)疼痛:与心肌缺血缺氧有关。
责任护士:“这胸痛啊,就像个小恶魔,时不时就来折磨大爷/大妈一下。
心肌缺血缺氧了,它就开始闹脾气,咱们得想办法把这个疼痛给控制住。
”# (二)活动无耐力:与心肌氧的供需失调有关。
责任护士:“大爷/大妈现在稍微动一动就累得不行,就像个没油的汽车似的。
冠心病护理查房记录模板范文查房时间:[具体日期和时间]查房地点:[病房号]查房人员:护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[若干护士姓名]一、患者基本情况。
患者姓名:[患者姓名],性别:[性别],年龄:[X]岁,住院号:[住院号]。
因“反复胸痛[X]月,加重[X]天”入院。
患者既往有高血压病史[X]年,最高血压达[具体血压值],未规律服药;有吸烟史[X]年,平均每天[X]支。
二、护理评估。
# (一)健康史。
1. 现病史。
责任护士:“咱这个患者啊,一开始就是偶尔胸痛,像被人揪了一下似的,每次就那么一小会儿。
可是最近这几天呢,胸痛的次数越来越多,程度也加重了,这才来咱医院的。
”2. 既往史。
护士A:“他那个高血压啊,自己不当回事儿,药想起来就吃,想不起来就不吃,这血压能控制好才怪呢。
还有那烟,抽得可凶了,跟他说戒烟,他还不太乐意呢。
”# (二)身体状况。
1. 生命体征。
责任护士:“现在患者的生命体征还算平稳。
体温是[具体体温值],还算正常。
血压呢,经过这几天的调整,现在是[血压值],比刚入院的时候降了一些。
心率是[心率值],呼吸是[呼吸频率值]。
不过这心率有时候会因为他稍微活动一下就有点加快,得密切观察。
”2. 症状。
护士长:“患者胸痛的情况咋样了?”责任护士:“现在胸痛发作的频率比入院前少多了。
他说胸痛的感觉就像胸口压了块大石头,每次发作的时候还会出冷汗。
给他含服硝酸甘油后,大概[X]分钟就能缓解。
”# (三)心理状态。
1. 患者心理。
护士B:“这患者啊,刚入院的时候可焦虑了。
老是担心自己的病治不好,还担心花太多钱。
我就跟他说,现在医疗技术可发达了,只要他配合治疗,好好养病,肯定能好起来的。
这几天情绪稍微好点了,但还是有点担心。
”2. 家属态度。
责任护士:“家属倒是挺关心患者的,一直在旁边陪着。
不过家属对这个冠心病的护理知识了解得不多,还得给他们多讲讲。
”三、护理诊断。
# (一)疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。