护理查房记录

护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。

查体所见：神志清楚，生命体征稳定。

2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。

4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。

5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。

6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。

7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。

8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。

9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。

10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。

护理查房记录范文一护理业务查房：1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。

时间在20分钟内。

2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进寻范文上行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二护理行政查房：1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）时间：参加人员：x人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过.2.分管护士汇报病人存在的护理问题.3.脑室体外引流护理要点.4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.范文二:时间：地点：5号病房参加人员：12人主要内容：一、介绍科室基本概况及专业特色。

二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。

三、集体健康教育：脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食原则。

四、听取病人及家属意见：床、3床、5床、12床家属，11床病人对刘护士、王护士、李护士、姜护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度给予充分肯定。

护理查房记录模板范文护理查房记录。

时间，2022年10月15日上午。

地点，XX医院。

主治医生，XXX。

记录人，护士XXX。

患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX。

主诉，XXX。

入院诊断，XXX。

查房记录：患者今日情况稳定，生命体征正常。

患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。

患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。

今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。

患者饮水量充足，尿量正常。

患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。

患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。

患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。

患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。

患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。

患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。

患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。

患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。

患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。

患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。

今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。

医嘱：1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。

2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。

3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。

4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。

5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。

6. 下次查房时间，2022年10月16日上午。

签名，主治医生签名日期，2022年10月15日。

以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。

门诊护理查房记录案例范文日期：[具体日期]查房者：[查房护士姓名]被查房者：[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]一、查房目的。

了解患者在门诊治疗期间的病情状况、护理需求，检查护理措施的执行情况，同时给予患者健康指导，提高患者对疾病的认知和自我护理能力。

二、患者基本情况。

1. 病史简述。

患者因为咳嗽、咳痰伴发热3天前来门诊就诊。

患者自述在家自行服用了一些止咳药，但症状没有明显改善，体温最高达到了39℃。

患者既往有慢性支气管炎病史，每到季节交替的时候就容易发病。

2. 症状表现。

查房时看到患者精神状态欠佳，仍有咳嗽，痰液比较黏稠，呈黄色。

体温在38.5℃左右，呼吸稍急促，每分钟大概22次。

患者还抱怨说感觉浑身乏力，头疼得厉害。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，属于中度发热，这也是导致患者身体不适的一个重要原因。

就像身体里有个小火炉在烧，肯定难受呀。

血压：120/80 mmHg，这个血压还在正常范围内，就像汽车的仪表盘一样，各项指标正常才能平稳行驶呢。

心率：90次/分钟，稍微有点快，可能是身体在和疾病作斗争，心脏也在加班加点地工作。

呼吸：22次/分钟，比正常稍微急促一点，毕竟肺部有点炎症，就像一个小风扇，有点故障的时候就会转得快一些。

2. 身体状况。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，就像风吹过有树叶沙沙响和小水泡破裂的声音，这表明肺部有炎症，痰液在里面捣乱呢。

口腔检查：口腔黏膜有点干燥，患者发热出汗多，水分流失得快，嘴巴就像干涸的小池塘。

四、护理问题及措施。

# （一）体温过高。

1. 问题分析。

患者发热主要是由于肺部感染引起的机体炎症反应。

就像身体里进了一群小怪兽，身体的免疫系统正在和它们打仗，打仗的时候就会发热。

2. 护理措施。

给予物理降温，用湿毛巾给患者擦了擦额头、腋窝和腹股沟这些大血管经过的地方，就像给小火炉降降温。

这就好比夏天给发烧的小孩在这些地方贴退热贴一样的道理。

护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。

因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。

健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。

心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。

物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。

护理查房记录范文
患者姓名：李某年龄：65岁性别：男床号：302
查房日期：2022年10月15日
主治医生：王医生护士长：张护士
查房记录：
患者李某因冠心病入院治疗，目前情况稳定，无明显不适。

患者神志清楚，表情平和，对护理工作配合度高。

患者自述食欲一般，睡眠良好，无明显胸闷、心悸等症状。

查体情况：生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸平稳。

心肺听诊无异常，腹部平软无压痛，肢体无水肿。

皮肤干燥，无明显异常，需加强皮肤护理。

饮食情况：患者饮食清淡，无咸淡过重等情况，需加强营养指导，增加蛋白质摄入。

排泄情况：大便正常，小便次数正常，无尿急、尿频等情况。

药物治疗：患者按时服药，无漏服情况。

需加强药物知识的宣传和
指导，提醒患者按时按量服药。

心理护理：患者情绪稳定，对治疗积极配合，需加强心理护理，关
注患者的心理需求，帮助其保持良好的心态。

营养支持：患者饮食清淡，需加强营养指导，增加蛋白质摄入，保
证患者的营养需求。

总结：患者病情稳定，生活自理能力良好，需加强营养指导和心理
护理，保持良好的生活习惯和心态，定期复查，密切观察病情变化。

以上为查房记录，如有遗漏请及时补充。

护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。

2.了解患者目前的主观感受和需求。

3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。

4.观察并预防可能出现的并发症。

5.指导患者及家属相关护理措施。

三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。

护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。

姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。

主诉，_________。

入院诊断，_________ 入院日期，_________。

查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。

面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。

呼吸平稳，无明显呼吸困难。

心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。

血压______/____mmHg。

生命体征稳定。

二、生命体征：1. 体温，______℃。

2. 脉搏，______次/分。

3. 呼吸，______次/分。

4. 血压，______/____mmHg。

5. 血氧饱和度，______%。

三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。

大便____次/日，大便性状______。

小便____次/日，小便量______。

四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。

目前用药情况，_________。

五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。

2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。

3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。

4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。

六、其他情况：_________。

七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。

2. 按时给予药物治疗。

3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。

八、医师签名，_________ 护士签名，_________。

以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。

护理查房记录范文护理查房记录。

时间，2022年5月1日。

地点，XX医院。

主治医生，张医生。

护士，王护士。

患者姓名，李XX。

年龄，60岁。

性别，男。

入院日期，2022年4月28日。

主诉，胸闷、气促。

现病史，患者李XX，60岁，因胸闷、气促于4月28日入院。

入院时患者表情痛苦，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。

入院后立即予氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗。

既往史，高血压病史10年，糖尿病病史5年。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率100次/分，血压160/90mmHg，血氧饱和度92%，生命体征平稳。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数80%；血生化，血糖10.2mmol/L，血脂异常，其他指标正常；心电图，ST段呈水平型下移，T波倒置；胸部X光，双肺纹理增多，两肺下叶可见散在斑片状阴影。

诊断，1. 急性心肌梗死；2. 急性肺部感染；3. 高血压病；4. 糖尿病。

治疗计划，1. 继续氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗；2. 控制血压，调节血糖；3. 监测心电图动态变化，密切观察病情变化。

护理记录：1. 患者卧床休息，保持呼吸道通畅，定时观察患者生命体征，监测血氧饱和度。

2. 定期测量患者血压、血糖，记录并及时上报医生。

3. 协助医生进行吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重。

4. 定时更换患者体位，避免压疮发生。

5. 给予患者心理护理，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。

6. 定期进行心电监测，及时发现心电图异常情况。

7. 定期观察患者病情变化，及时上报医生。

8. 保持病房环境整洁，做好感染控制工作。

总结，患者李XX目前病情稳定，但仍需密切观察，加强护理，及时处理并发症，配合医生治疗，争取早日康复出院。

护士签名，王护士日期，2022年5月1日。

以上为护理查房记录，如有不足之处，还请医生批评指正。

护理部查房记录内容
护理部查房记录内容通常包括以下内容：
1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等身份信息。

2. 查房时间和日期：记录查房的具体时间和日期。

3. 查房人员：记录参与查房的医生、护士等医疗人员的姓名和职务。

4. 病情评估：对病人当前的病情进行评估，包括意识状态、呼吸情况、体温、血压、心率等指标。

5. 护理措施：记录已执行的护理措施，如给药、更换伤口敷料、协助翻身等，以及护理效果的观察与评估。

6. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，如输液、用药、检查等。

7. 病人家属配合情况：记录病人家属在护理工作中的配合情况，如是否有疑问、投诉等。

8. 问题和讨论：记录医疗人员之间的问题和讨论，如病情变化、治疗方案等。

9. 其他重要信息：记录病人的其他重要信息，如特殊需求、康
复计划等。

护理部查房记录是医疗团队之间交流的重要工具，可以让医疗人员及时了解病人的病情和护理情况，为下一步的治疗和护理提供参考。