护理业务查房记录表.
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护理查房记录日期:2015—09-28 时间:12:15 地点:精神三科会议室病区:精神3、4科住院号:XXXXXX 床号:1床姓名:XXX诊断: 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士(N4)指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N1-N4护士:见附表查房目的:1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。
熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容:主查人:各位护理同仁大家中午好!今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史:C护士(N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号:XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地(无肢体抽搐口吐白沫),家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史:既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清,生命体征正常,身高:183cm 体重90kg.心肺(—),腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征.物理检查:频发性心室性期前收缩。
精神检查:意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如.风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估8分。
诊断:1。
抑郁症2. 室性早搏。
上海xx医院外科病区护理查房记录科别:外科病区时间:2016年6月28日主持人:护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士:xx查房形式:业务查房查房主题;腰椎间盘突出查房病例:38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员:xx、xx、xx等主持人:护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好!欢迎各位来参加综合病房的业务查房,今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病,希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,提高治愈率,防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系,由主管护师、护师、护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的:1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题,制度治疗计划,护理诊断,护理措施,预期目标,考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种:管理查房,业务查房,教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难,危重或典型的病例(专科疾病,多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务,新教学,新技术的开发。
查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史:患者38床xx,男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性,叩痛阳性,左侧坐骨神经沿线压痛阳性,左侧直腿抬高弱阳性,加强阳性.辅助检查:上海曙光医院MRI示:腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
现病史:患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛,可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍,疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示:腰4—5椎间盘膨隆变性,腰5-骶1椎间盘突出变性,当时未重视也未进行特殊治疗,但疼痛没有缓解且逐渐加重。
外科护理查房记录.3月XXXX护理部业务查房记录科:外科日期:3月13日,XXXX,店主:刘素芳护士长责任护士:于志芬的总督察:余志芬考官:张主任,病人姓名:杨长云的床号:三次查房:肠脓肿的参与者:孙晓庆、张、李霞、蔡芙蓉、余志芬、王先娥、王、郭、文玉兰的业务轮次:急性阑尾炎一、主持人(开场白):各位领导、护士长、护士和姐妹们,下午好。
欢迎参加外科组织的手术查房。
今天我们选择了一例肠痈。
虽然肠痈是我科常见疾病,但它占患者外感期的10%:3月13日,XXXX,店主:刘素芳护士长责任护士:于志芬的总督察:余志芬考官:张主任,病人姓名:杨长云的床号:三次查房:肠脓肿的参与者:孙晓庆、张、李霞、蔡芙蓉、余志芬、王先娥、王、郭、文玉兰的业务轮次:急性阑尾炎一、主持人(开场白):各位领导、护士长、护士和姐妹们,下午好。
欢迎参加外科部组织的手术查房。
今天,我们选择了一例肠痈,虽然肠痈是我科的常见病,占患者的10%。
首先,所有参与者到护理室听取责任护士于志芬汇报的简短病史:患者杨长云,男,58岁,因“右下腹痛9小时”入院。
病人在9小时前遭受了没有明显诱因的腹痛。
这是一种持续的钝痛,严重且可忍受,不会扩散到其他地方。
病人去当地医院接受治疗。
接受输液(身体未知)后,腹痛未缓解,胃内容物出现一次恶心呕吐。
病人发高烧,立即来到我们医院。
检查腹部超市乙:右下腹回声异常,阑尾炎伴有粪石形成和周围积液。
诊断结果是: “急性阑尾炎”住院治疗。
自发病以来,病人一直精神不振、食欲不振、腹胀、腹泻、腰痛和会阴放射痛,并且排尿量少。
当时的护理问题如下:体温升高、低烧、脾胃功能障碍:呕吐无食欲,有阑尾炎穿孔的危险,有感染的危险,密切监测意识、血压、体温、呼吸脉搏等的变化。
在这些护理问题的护理中,及时做好抢救工作,做好术前准备和护理,给予头孢呋辛抗炎治疗,做好留置导尿和会阴护理。
存在的问题:体温升高、地热、感染风险:(2)术后切口感染及检查:所有人都来到病房,护士李霞和护士余志芬把他们的随身物品带到病人的病床上进行体检。
护理教学查房记录日期:2024年10月10日地点:XX医院主管医生:XX教授学员:XXX、XXX、XXX查房内容:1.患者基本情况:今天共查房10名患者,其中男性6人,女性4人,年龄范围在30岁至70岁之间。
病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。
2.重点病例讲解:选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。
患者为一名50岁的男性,主诉头晕、手脚无力等症状。
通过详细询问、体格检查和相关检查结果,初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。
详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。
3.护理技术演示:在查房过程中,为了加强学员们的实践操作能力,重点演示了各科室常见的护理技术。
包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。
强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。
4.疾病知识普及:在每位患者的病情讲解中,都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。
学员们通过参与讨论,提出问题及解答,不断提升了对疾病的认知水平。
5.护理计划制定:根据患者的病情和治疗方案,学员们制定了个性化的护理计划。
包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估,制定并实施了相应的护理措施,以提供良好的护理服务。
6.医患沟通培训:通过模拟患者与医生及护士的对话,在查房过程中进行了医患沟通的培训。
提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言,并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。
同时也强调了护士作为患者的代言人,在医患间起到了重要的桥梁作用。
7.临床技能训练:根据学员们的需求和课程安排,对一些常见的临床技能进行了实操训练。
包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。
通过反复演练和指导,提高了学员们的技术水平和操作熟练度。
总结:本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。
通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示,学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识,同时也提升了自己的操作技能和护理质量。
医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性,以及如何更好地与患者、医生合作。
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长***。
责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。
下面由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可.T:36.0℃、P: 100次/分、R:20次/分、BP:111/77mmHg。
2011年3月护理部业务查房记录科别:外科日期:2011年3月13日主持人:刘素芳护士长责任护士:於志芬主查人员:於志芬考核人员:张向梅主任、患者姓名:杨昌云床号:3床查房病例:肠痈参加人员:孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰业务查房内容:肠痈一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房.今天我们选择的是一例肠痈病例,虽然肠痈是我科的常见病,占据病人的10%-15%。
有分为急性的和慢性的,今天我们主要来讨论一下急性肠痈。
希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,防止术后感染.今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师-护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。
下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤(—)、听:首先全体参加者来到护办室,听取责任护士於志芬汇报病史简要病史:患者杨昌云,男性,58岁,因“右下腹痛9小时”入院。
患者于9小时前无明显诱因出现腹痛,为持续性钝痛,较剧,尚能忍,不向他处放射,于当地医院就诊,给予输液(机体不详)治疗后,腹痛无缓解,恶心,呕吐胃内容物一次,低热,急来我院,查腹部B超市:右下腹异常回声,考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。
诊断为:“急性阑尾炎”遂住院治疗,发病以来,患者精神差,食欲无欲,无腹胀,无腹泻,无腰困及会阴部放射痛,尿量少。
当时存在护理问题有:体温升高,低热、脾胃功能失调:呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险,对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化,及时做好抢救工作,做好术前准备护理,给予头孢呋辛抗炎治疗,做好保留导尿,会阴护理。
现存在的问题:体温升高,地热,有感染的危险:术后切口感染(二)、查:全体来到病房,由护士李霞,护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检:首先由护士李霞向患者做好解释后,并测体温:37。
护士长业务查房记录内容范文标题:护士长业务查房记录一、患者基本信息患者姓名:性别:年龄:入院日期:床位号:二、查房日期和时间日期:时间:三、主要病情观察及处理1. 体温观察及处理:- 体温变化:患者体温正常/升高/降低- 处理措施:给予退热药物/冷敷等2. 血压观察及处理:- 血压变化:患者血压正常/升高/降低- 处理措施:给予降压药物/补液等3. 心率观察及处理:- 心率变化:患者心率正常/增快/减慢- 处理措施:给予心率调节药物/心电监护等4. 呼吸状况观察及处理:- 呼吸变化:患者呼吸正常/快速/缓慢- 处理措施:给予氧气吸入/呼吸机辅助通气等5. 意识状态观察及处理:- 意识变化:患者意识清醒/嗜睡/昏迷- 处理措施:观察定时评估意识状态/给予镇静剂等6. 疼痛观察及处理:- 疼痛程度:患者疼痛评分(0-10分)- 处理措施:给予镇痛药物/温热敷等7. 引流观察及处理:- 引流量及性状:患者引流量正常/减少/增多,引流液性状清亮/混浊/有异味等- 处理措施:维持引流通畅/更换引流管等8. 管路观察及处理:- 管路情况:患者管路通畅/有阻塞/脱落等- 处理措施:检查管路通畅性/重新固定管路等9. 用药观察及处理:- 用药情况:患者给予的药物名称、剂量、途径等- 处理措施:观察用药效果/调整用药剂量等10. 患者其他特殊情况观察及处理:- 特殊情况描述:如出血、呕吐、排尿异常等- 处理措施:给予相应处理措施/及时通知医生等四、其他事项1. 患者与家属沟通情况:- 沟通内容:与患者及家属沟通的重要内容- 沟通结果:患者及家属对治疗方案的理解与配合情况2. 医嘱执行情况:- 医嘱执行情况:核查医嘱执行情况是否符合要求- 异常情况:如有医嘱未执行或执行错误等情况3. 护理措施及效果评估:- 护理措施:对患者采取的护理措施- 效果评估:护理措施的效果评估及调整建议4. 护理问题及处理:- 护理问题:对患者出现的护理问题进行描述- 处理措施:对护理问题的处理措施及效果评估五、护士长签名和日期护士长签名:。
护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录(9月)护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记护理业务查房记护理业务查房记录护理业务查房记录一.概念带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和以神经痛为特征的病毒性皮肤病。
二.临床特点为群集疱疹,带状分布、单侧性发病、疼痛剧烈。
三.医疗目标止痛、抗病毒、消炎、防止继发感染和缩短病程。
四.治疗原则抗病毒,营养神经。
五.护理评估1.观察止痛药物的效果2.观察病人患处是否有感染征象3.经治疗,观察病人视力恢复的程度六.护理目标1.病人自述疼痛减轻或消失2.不出现继发性感染3.视力恢复或基本恢复至原有水平七.护理问题1.疼痛:与水痘-带状疱疹病毒侵犯神经节有关。
2.预防感染:与免疫力低下和疱疹破溃有关。
3.预防视力减退:与病毒侵犯眶上神经,疱疹累及眼部有关。
八.护理措施(一)常规护理1.保持病室内空气清新,温度、湿度适宜。
2.积极治疗疱疹,防止破损、溃烂发生。
3.局部如有破损应及时换药、保护创面不受感染。
(二)疼痛护理1.同情安慰病人,使病人感到温暖。
2.分散注意力,年老病人让其家属陪伴。
3.穿宽大衣裤,防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。
气温高时可暴露患处,免去衣服摩擦。
4.协助病人采取保护性体位以减轻疼痛。
5.遵医嘱应用止痛药及营养神经药。
(三)眼部护理(主要针对头面部带状疱疹的病人)1.眼部分泌物多时可外用生理盐水冲洗眼部,如有角膜溃疡禁用冲洗,可用棉签擦除分泌物每日2-3次,防止眼睑粘连。
2.角膜、结膜受累时,注意做好眼部护理,嘱病人不宜终日紧闭双眼,应活动眼球,并交替抗生素眼药水和抗病毒眼药水滴眼,每2小时1次。
3.洗脸毛巾要保持清洁,勿让污水溅入眼内。
4.角膜疱疹有破溃,要防止眼球受压,滴药时动作轻柔。