医疗机构日常卫生监督检查表
单位名称：法人代表：
单位地址：主要负责人：
联系人：联系电话：
《医疗机构执业许可证》
1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日；登记号：；
1.3 核准诊疗科目：；
1.4 已开展诊疗科目：；
1.5 是否按期校验是( )否( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有( )无( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效有( )无( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改有( )无( )
诊疗科目开展情况
2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室：；
医护人员执业情况
3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人，
3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人
3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人，
3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人
3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有( )无( )
日常开展诊疗活动情况
4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有( )无( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方：；
4.3 有无违法开展性病诊疗活动有( )无( ) 4.4 有无违法发布医疗广告有( )无( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★）是( )否( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）是( )否( ) 4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( )
职业放射卫生开展情况
5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是( )否( ) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有( )无( ) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有( )无( )
传染病疫情报告
6.1 有无专人统一向上报传染病疫情有( )无( ) 6.2 有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有( )无( ) 6.3 有无传染病诊断、报告、登记、核对制度有( )无( ) 6.4 有无传染病疫情报告日常检查机制（★）有( )无( ) 6.5 近六个月有无传染病疫情个案有( )无( ) 6.6 个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有( )无( ) 6.7 有无传染病疫情报告专用登记本有( )无( ) 6.8 门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（★）有( )无( )
传染病预防控制措施
7.1 机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是( )否( ) 7.2 非自行灭菌消毒，该类器械由统一消毒后供应（★）
7.3 有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有( )无( ) 7.4 有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记有( )无( ) 7.5 消毒产品、医疗器械分别由和供应
7.6 医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）有( )无( ) 7.7 医务人员手部消毒使用：①洗手液②消毒剂；
医疗废物处理
8.1 有无专人或科室统一处理医疗废物有( )无( ) 8.2 有无对医疗废物处理人员加强业务培训有( )无( ) 8.3 有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有( )无( ) 8.4 有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）有( )无( ) 8.5 存放容器是否合理、显眼并能正常使用是( )否( ) 8.6 暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施是( )否( ) 8.7 是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是( )否( ) 8.8 医疗废物外送至集中处理，天/次
食品安全开展情况
9.1 单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》（★）有( )无( ) 9.2 有无制定疑似食物中毒等事件上报制度有( )无( )
备注：
1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写
2、划横线须根据实际情况填写
被检查人签名：卫生监督员签名：
检查日期：年月日
医院、卫生所安全生产条件检查表 检查时间：年月日项目 序号检查内容 检查 结果 （√/×） 1 依法取得有关安全生产行政许可（包括工商执照、卫生局发放许可、消防意见书）的情况 2 依法设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员的情况 3 建立健全本单位安全生产责任体系，实行全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人、责任 内容和考核奖惩等事项。主要包括以下内容： （一）主要负责人、其他负责人的安全生产责任； （二）职能部门及其负责人的安全生产责任； （三）其他各岗位及从业人员的安全生产责任 制定各项安全生产规章制度和操作规程。安全生产规章制度和操作规程应当涵盖各岗位、各 环节和全体从业人员，并适时修订完善。安全生产规章制度和操作规程主要包括： （一）安全生产会议制度； （二）安全生产投入及安全生产费用提取和使用制度； （三）安全生产宣传教育培训制度； （四）安全生产检查制度； （五）安全生产奖惩和责任追究制度； （六）生产安全事故隐患排查治理制度； （七）重大危险源检测、监控、管理制度； （八）安全设施、设备管理和检修、维护制度； （九）电工管理制度； （十）生产安全事故报告、应急救援和调查处理制度； （十一）其他保障安全生产的规章制度和操作规程。 4 紧急疏散预案及演练情况 5 主要负责人、安全管理人员和电工的安全生产知识和管理能力经考核合格，并取得安全资格 证书情况 6 安全通道是否畅通，无障碍，警示标志齐全，醒目，有专人管理。是否建立遇紧急状态时与 外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线情况 7 危化品管理是否符合要求，遗留的危化品是否登记造册，妥善保管，并按规定报告有关部门 8 放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门安全 管理是否到位 9 是否有监控系统，重要科室、部位是否安装探头、报警器，各有多少，运行是否正常，监控 室是否做到24小时有人值班
职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
保洁工作记录表 责任区 : 办公楼责任人：保洁项目完成情况卫生间项目完成情况保洁人签字领班检查记录主管检查记录公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 备注：保洁员要认真填写，在完成情况内打“√”；检查无问题填写合格，发现问题具体填写并通知保洁人员现场整改。
检查区域 : 序 项目 号 可能产生职业病危害设备有中1 文说明书 在可能产生职业病危害的设备2 的醒目位置设置警示标识和中 职业卫生专项检查表 日期 检查评价 标准检查方法备注 符合不符合及主要问题 依据《工作场所职业病危害警示标 识》（ GBZ158）和《高毒物品作业岗 现场查看记录查看等 位职业病危害告知规范》 现场查看主要产生粉尘、有毒物质 现场查看记录查看等 或放射性的设备，有无警示标识、 使用、生产、经营产生职业病危 3 害的化学品，有中文说明书 可能发生急性职业病危害事故4 的有毒、有害工作场所，配置现 场急救用品 可能发生急性职业损伤的有毒、5 有害工作场所，配置冲洗设备《中华人民共和国职业病防治法》 现场检查（可参考《工业企业设计 卫生标准》（ GBZ1）附录 在酸、碱作业场所必须配备应急喷 淋洗眼器，保证一旦发生事故，劳 动者及时获得冲洗 现场查看原料包装，有 没有中文说明书 劳动者可及时获取药 品 现场查看洗眼器等
一般有毒作业场所设置黄色区 6 域警示线、高毒作业场所设置 红色区域警示线 在醒目位置公布有关职业病防 7 治的规章制度和操作规程 在醒目位置公布职业病危害事 8 故应急救援措施 作业场所职业病危害因素监测、9 评价结果告知 产生严重职业病危害作业岗位，10 在其醒目位置，设置警示标识和 中文警示说明 11 职业病防护设施台帐齐全《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 现场查看记录查看等 现场检查核实公告栏 现场查看 检查通过公告栏、书面 通知或其他有效方式 告知情况 , 现场询问 3 现场查看记录查看等 现场查阅台帐，检修、 维修记录 配备标准参照《个体防护装备选用 12 按标准配备个人防护用品(PPE) 规范》（ GB/T11651） 现场查看记录查看等
精品文档 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 防护设备名称检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见 : 负责人（签名）： 日期：年月日
用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况： 2、生产车间警示标识： 3、防护设施运行情况： 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： 5、工人个人防护用品使用情况： 6、工人操作规程执行情况： 7、工人规章制度执行情况： 8、其他： 检查人员（签名）：年月日 整改意见 负责人（签名）：年月日整改落实情况 车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
填写说明： 1.表 1 和表 2 自 2015 年 1 月开始填写，每月一次，填写部分手写。填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。 2.表 3 和表 4 统计后 5 月 4 日下班前电子版报安环部邮箱， 示范一： 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 消防器材，空呼器，隔热服，防毒面具，每月10日之防护设备名称检修时间 医药箱等（以本车间实际物质为准）前 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 1.检修原因：定期检查，维护保养 2.检修部门：本车间 3.检修费用：数额或无 4.检维修情况： 1）消防器材 ---- 2）空呼器 ----- 以此填写
验收意见 : 负责人（签名）：车间负责人签字 日期：年月日 示范二： 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日（每月10日之前）检查情况记录： 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况：卫生培训、应急演练、警示标志、防护设施符合要求 2、生产车间警示标识：实际情况 3、防护设施运行情况：实际情况 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：实际情况 5、工人个人防护用品使用情况：实际情况 6、工人操作规程执行情况：实际情况 7、工人规章制度执行情况：实际情况 8、其他：车间做好日常职业卫生防护设施维护检查保养工作等 检查人员（签名）：年月日