医疗档案要求

医疗档案管理条例第一章总则第一条为了加强医疗档案的管理，保障医疗档案的完整、准确、安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医疗档案，是指医疗机构在医疗活动中形成的、与患者病情、治疗和用药等相关的一切文字、图片、影像、检验结果等资料。

第二章医疗档案的建立与管理第三条医疗机构应当设立医疗档案管理部门，负责医疗档案的建立、保管、查阅、复制、销毁等工作。

第四条医疗档案的建立应当遵循及时、准确、完整、连续的原则。

医疗机构应当对患者的病情、诊断、治疗、用药、检查、护理、康复等全过程进行记录。

第五条医疗机构应当为患者建立一人一档的医疗档案，医疗档案应当包括患者的基本信息、就诊记录、检查检验报告、治疗方案、用药记录、病程记录、护理记录等。

第六条医疗档案的保管应当采取防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等措施，确保医疗档案的安全。

第七条医疗机构应当建立健全医疗档案的查阅、复制、销毁等管理制度，确保医疗档案的完整、准确、安全。

第三章医疗档案的利用与保护第八条医疗机构应当妥善保管医疗档案，不得泄露患者隐私。

除法律、法规规定外，不得向任何单位和个人提供医疗档案。

第九条医疗机构应当为患者提供查阅、复制医疗档案的服务。

患者有权查阅、复制自己的医疗档案，并有权要求医疗机构对医疗档案中不准确的信息进行更正。

第十条医疗机构应当对医疗档案进行定期审核，确保医疗档案的准确性和完整性。

第十一条医疗机构应当对医疗档案进行数字化处理，提高医疗档案的利用效率。

第四章法律责任第十二条违反本办法规定的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，处一万元以下罚款。

第十三条医疗机构违反本办法规定，泄露患者隐私的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，处一万元以下罚款。

第五章附则第十四条本办法自发布之日起施行。

第十五条本办法由卫生行政部门负责解释。

第一章总则第一条为加强医院病志档案的管理，确保病志档案的完整、准确、安全，提高病志档案利用率，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及国家有关档案管理的法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有病志档案的管理工作。

第三条医院病志档案是医院医疗活动的重要记录，是患者诊疗过程的真实反映，具有重要的法律、医疗、科研和教育价值。

第四条医院病志档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理原则：严格按照国家有关档案管理的法律法规和政策执行。

（二）统一管理原则：医院病志档案实行统一管理，确保档案的完整性和连续性。

（三）保密原则：严格保护患者隐私，确保病志档案的保密性。

（四）安全原则：确保病志档案的安全，防止丢失、损毁、泄露。

第二章病志档案的收集与整理第五条病志档案的收集范围：（一）门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、治疗记录等医疗活动记录。

（二）患者个人信息、诊疗方案、用药记录、健康档案等。

（三）医疗事故、医疗纠纷等特殊事件的相关资料。

（四）其他与医疗活动相关的文件、资料。

第六条病志档案的收集要求：（一）收集要及时、准确、完整，确保档案的原始性和真实性。

（二）收集的病志档案应按照档案分类、编号、装订等要求进行整理。

（三）收集的病志档案应注明收集时间、来源、责任人等信息。

第七条病志档案的整理要求：（一）按照档案分类、编号、装订等要求进行整理。

（二）对病志档案进行目录编制，确保目录的准确性和完整性。

（三）对病志档案进行归档，确保归档的及时性和准确性。

第三章病志档案的保管与利用第八条病志档案的保管：（一）病志档案实行集中保管，指定专人负责。

（二）病志档案的存放应符合防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防鼠等要求。

（三）定期对病志档案进行检查、维护，确保档案的完好。

（四）对病志档案进行定期消毒，防止交叉感染。

第九条病志档案的利用：（一）病志档案的利用应遵循“合法、合规、必要、保密”的原则。

（二）病志档案的查阅需经医院档案管理部门批准，并填写查阅申请。

一、总则第一条为加强医疗档案管理，确保医疗档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有医疗档案的管理工作。

第三条医疗档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格执行国家有关档案管理的法律法规，确保医疗档案的合法性、真实性和有效性。

（二）集中统一：医疗档案实行集中统一管理，确保档案的完整性和连续性。

（三）安全保密：加强医疗档案的安全保密工作，防止档案丢失、损坏和泄密。

（四）规范有序：建立健全医疗档案管理制度，确保档案管理的规范化、科学化和标准化。

（五）充分利用：充分发挥医疗档案的作用，为医疗、教学、科研、管理提供有效服务。

二、组织机构与职责第四条成立医疗档案管理领导小组，负责医疗档案管理的全面工作。

第五条医疗档案管理领导小组职责：（一）制定和修订医疗档案管理制度，并组织实施。

（二）负责医疗档案的收集、整理、保管、利用和销毁等工作。

（三）组织对医疗档案管理人员进行培训，提高档案管理水平。

（四）监督检查医疗档案管理工作，确保档案的完整、准确、安全和有效利用。

第六条医疗档案管理人员职责：（一）严格执行医疗档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全和有效利用。

（二）负责医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作。

（三）定期对医疗档案进行检查，发现问题和隐患，及时报告并采取措施。

（四）参与医疗档案的鉴定、整理、归档和销毁等工作。

三、档案的收集与整理第七条医疗档案的收集范围：（一）门诊、住院、急诊等医疗活动的病历资料。

（二）医学影像、检验、病理等检查结果。

（三）手术记录、护理记录、治疗记录等医疗文书。

（四）药品、器械、设备等采购、使用、维修等资料。

（五）医疗事故、纠纷、投诉等处理记录。

第八条医疗档案的整理要求：（一）按照档案分类标准，对收集到的医疗档案进行分类整理。

（二）对医疗档案进行编号、登记，确保档案的完整性和可追溯性。

第一章总则第一条为加强医院医疗档案管理工作，确保医疗档案的完整、准确、安全，提高医疗档案管理水平，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有医疗档案的管理，包括病历、影像、检验、病理、手术记录、医嘱、处方等。

第三条医疗档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格遵守国家有关法律法规，确保医疗档案的合法性和有效性。

（二）集中管理：医疗档案实行集中统一管理，确保档案的完整性和安全性。

（三）分级管理：根据档案的重要性、密级和保管期限，实行分级管理。

（四）科学管理：运用现代管理方法，提高医疗档案管理效率。

（五）便民服务：简化档案查询手续，为临床、科研、教学和患者提供优质服务。

第二章管理机构与职责第四条医院设立医疗档案管理办公室，负责全院医疗档案的统一管理工作。

第五条医疗档案管理办公室的主要职责：（一）贯彻执行国家有关医疗档案管理的法律法规和方针政策。

（二）制定医疗档案管理制度和操作规程。

（三）组织、指导、监督全院医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁工作。

（四）负责医疗档案的鉴定、整理、编目、检索和统计工作。

（五）开展医疗档案的宣传教育工作。

（六）处理医疗档案的投诉和纠纷。

第六条各临床、医技科室设立医疗档案管理员，负责本科室医疗档案的日常管理工作。

第七条医疗档案管理员的主要职责：（一）负责本科室医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁工作。

（二）执行医疗档案管理制度和操作规程。

（三）定期向医疗档案管理办公室报告本科室医疗档案管理工作情况。

（四）协助医疗档案管理办公室开展医疗档案的宣传教育工作。

第三章收集与整理第八条医疗档案的收集应做到全面、准确、及时。

第九条医疗档案的收集范围：（一）患者病历、影像、检验、病理、手术记录等。

（二）医嘱、处方、药物过敏史等。

（三）病历讨论、病例分析、病历评审等资料。

（四）医疗事故、医疗纠纷等处理记录。