血液透析流程
一.血液透析的适应症
（一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：N18.903）
1.一般指征
①有明显尿毒症症状。
②BUN>=35.7mmol/L或Scr>=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。
③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。
④严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。
2.早期指征
①病情急性发作，肾功能迅速恶化。
②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。
③高龄患者
3紧急指征
①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（>=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆
HCO3-<=10mmol/L）或高血压。
②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。
③并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。
（二）急性肾功能衰竭（ICD-10：N17.901）
1.急性肺水肿。
2.无尿或少尿>2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升>=14.3mmol/L，或Scr上升>=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。
3.血清钾>6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。
4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等
（三）.急性药物或毒物中毒
1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。
2.伴发急性肾功能衰竭。
3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。
4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍
（四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
二血液透析的并发症
（一）、急性并发症
1.失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者
仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l）；③开始30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变；若出现癫痫样发作，可用安定10mg静脉注射。出现严重失衡综合征是应停止透析，及时抢救。
2.心血管并发症：①低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。
血容量不足，服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无效时给予白蛋白及血浆，以致加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，降低透析液温度和减少负压，每次透析超滤量应
不超过体重4%-5%，透析间期体重增加不超过1kg/d，透析前不给降压药。②心力衰竭：透析过程中，发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显者；在透析过程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发；或透析过程中发生心肌梗塞。处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，对非容量负荷引起者应停止透析。③心包炎：是少见但极为严重的并发症，凡是透析中突然出现心包填塞征象，如低血压、心界显着扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，及时停止透析，必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。④严重心律失常：常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血，以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用ACEI降压药及透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。⑤高血压：透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧张恐惧，特别多见于原有高血压者。⑥脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。⑦心脏骤停：为少见而严重并发症。原因有：严重溶血；心力衰竭、急性肺水肿；
出血性心包填塞；超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭，未及时发现；空气栓塞；维持性血液透析患者原有低钙血症，透析中快速输入含枸橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；内出血、脑出血；严重透析失衡综合征。及时停止透析，寻找原因。
3.急性溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或
硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。
少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。发现溶血应及时停止透析，透析器及管道中血液不宜回输体内，及时处理高钾血症和贫血。
4.出血：
5.空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损
引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。
6.发热：在透析开始不久即出现畏寒、高热者，多由于①透析管道冲洗不干净；②透析器装
置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给予异丙嗪25mg或哌替啶（杜冷丁）25mg肌肉注射，反应严重时应终止透析。一般在透析1-2小时后出现发热者，其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净，控温系统故障或动静脉穿刺部位感染。
7.肌肉痛性痉挛：多见于透析时低血压，超滤过多。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水
或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水（10%20ml），可控制症状，对非糖尿病患者给予高渗葡萄糖为宜（50%40ml）。提高透析钠浓度至140mmol/l，可预防肌肉痉挛的发生。
（二）透析远期并发症
1.贫血：血色素低于110g/l，EPO是治疗肾性贫血的主要手段，HCT达到30~33%
时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。
2.继发性甲旁亢与肾性骨病：骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维
生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
3.透析脑病：表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚
或痉挛，痴呆，深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪，低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。
4.. 肝脏疾病：铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏
