腰椎管狭窄手术治疗规范中国专家共识(整理)

腰椎管狭窄手术治疗方法一提起手术人们第一的观念就是非常的担心和害怕也担心手术后留下的很多危害不知道该怎么处理，其实这些都是过于的担心现在的医学条件这么好，前不久我的朋友就进行了腰椎管狭窄手术，我真的很想夸奖她她真的很胆儿大，其实手术并不可怕不要对自己知道很大的压力，其实我今天也来说一说腰椎管狭窄手术让患有此疾病的人们对它有一个深入的了解，能及时的治疗自己的病情。

1.非手术疗法1传统的非手术疗法主要包括①腹肌锻炼;②腰部保护;③对症处理：理疗推拿按摩、药物外敷等。

3硬膜外封闭术对一部分患者效果明显，可明显减轻间歇性跛行症状。

2.手术治疗手术治疗主要适用于：经非手术治疗无效者;出现明显的神经根症状;对于继发性腰椎椎管狭窄，进行性加重的腰椎滑脱及伴有腰椎侧凸或后凸者，已伴有相应的临床症状和体征。

1减压的病例可以采用传统常规治疗方式包括椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除等，也可以采用微创技术治疗。

2对于需要“减压+固定”病例可以采用传统常规治疗方式，也可以采用微创技术治疗。

而融合技术可以选用横突间后外侧融合技术、椎板间后侧融合技术、椎间融合技术等。

1、适当的活动：长期处于坐位或弯腰工作的人，定期改变姿势体位，活动腰部同时进行自我按摩。

在劳动时，尽量避免非生理体位的活动，劳逸结合，劳动适度。

2、注意休息：睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息，避免腰部受到风寒侵袭，避免腰部长时同处于种姿势，肌力不平衡，造成腰椎管狭窄。

3、运动锻炼：适当的运动锻炼是预防本病的又一重要方法，脊柱是人体的主要负重部位之一，而腰椎又是整体各脊柱负荷最重活动度最大的部位。

在病理条件下，各种维持腰椎稳定的因素发生改变，促使腰椎的退行行改变，促使腰椎管狭窄症的发生。

适当的运动锻炼，尤其是腰部的锻炼可以增强机体代谢，促使各种代谢产物排除，保证正常的生理功能。

此外还能增加肌力和韧带的韧性，从而增强脊柱的稳定性，可有效预防本病的发生。

骨科腰椎管狭窄症诊疗指南骨科腰椎管狭窄症诊疗指南腰椎管狭窄症是指腰椎管因骨性或纤维性增生或移位导致一个或多个平面管腔压迫脊髓或神经根而而产生的临床症状。

病因其病因主要分为四类：一.发育性椎管狭窄。

1.先天性小椎管。

患者先天性短椎弓根内聚以致椎管矢状径（椎管前后的宽度）及横径（椎管左右的宽度）变小，但年幼的时候没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才会出现腰椎管狭窄的症状。

2.先天性椎弓峡部不连及滑脱。

由于椎体间不同程度的滑移使椎管在平面上变窄，同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生压迫神经根，一般均在发育后期或中年后合并脊椎退行性变时才出现针状。

3.先天性脊柱裂。

脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜囊和神经根的牵拉，刺激和压迫。

二.骨病和创伤：畸形性骨炎及脊柱结核以及化脓性感染肿瘤/腰间盘突出/创伤等均可引起椎管狭窄，但这类疾病本身是明确的独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部分。

三.退行性变椎管狭窄：退行性变椎管狭窄是椎管狭窄最常见的原因。

人到中年以后，脊柱逐渐发生退行性变，退行性变发生的迟早和程度与个体的体质/职业/劳动强度创伤有关。

退行性变一般发生于椎间盘，表现为髓核组织的含水量减少，椎间隙变窄，其原有的弹性减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。

椎间隙狭窄和生物力学改变可引起椎小关节的紊乱，从而续发椎管及纤维结构的肥大/增生性退行性变，引起椎管狭窄。

四.医源性椎管狭窄：包括：手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连：手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑移：手术破坏了脊柱的生物力学，从而引起创伤性骨/纤维结构的改变：临床上还可以见到经过反复推拿治疗的患者，椎管内有明显的粘连及骨与纤维增生，导致椎管狭窄的患者。

临床表现1.间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。

腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识（2020）•指南与规范•腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组共识一、前言腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。

虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表[1~4]，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。

中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。

临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。

二、定义LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。

三、流行病学LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。

至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1[5]。

国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ～3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% [6]。

四、病因1. 退行性改变 2. 损伤 3. 腰骶先天异常 4. 遗传因素 5. 其它因素五、发病机制1. 椎间盘退变 2. 机械应力损伤 3. 免疫炎症 4. 细胞外基质代谢失衡六、临床表现（见表1）1. 症状（1）腰痛：腰痛常为首发症状。

疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。

（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。

（3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。

2. 体征（1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。

腰椎管狭窄症康复诊疗规范【概述】腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓及脊神经疾病，是由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。

【临床表现】1.起病缓慢，常先有慢性腰痛史。

2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧，患者为减轻疼痛，常取腰前屈位。

3.间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢出现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓解，又可继续行走。

但行不远症状又出现，如此反复发生，可长时间骑自行车。

4.腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响当过伸位及侧屈位半分钟可诱发症状，而前屈时症状消失。

可有椎旁压痛。

直腿抬高试验阴性或阳性，加强试验多为阴性。

可有下肢肌力、感觉、腱反射改变。

5.常合并有椎间盘突出的症状。

【辅助检查】1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）胸片、心电图；（4）影像学检查：卧位或站立位腰椎正侧位、动力位像；腰椎CT和/或MRI检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X线片、心肺功能检查、肌电图、双下肢血管彩色超声等。

【康复评定】1.患者一般情况评定；2.感觉功能及疼痛评定；3.腰椎活动度的评定；4.下肢肌肉周径测量；5.腰臀部及双下肢肌力评定；6.日常生活活动能力评定和生活质量的评定；7.步态分析及步行功能评定。

【治疗方案】1.非手术治疗：适用于病程虽长，但症状及体征反复发作，可以缓解者；由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能实行手术者；不同意手术者。

（1）推拿疗法：常用腰臀部按揉等法，操作时应轻柔；（2）休息、制动急性发作期卧床休息2-10天，使充血水肿等炎性反应减轻，腰背肌放松。

起床时腰围固定。

（3）运动疗法；（4）物理疗法：可选用红外线、超短波、干扰电、中药离子导入等方法，接触肌肉痉挛，促进炎症消除；（5）骨盆牵引；（6）硬膜外封闭疗法：将类固醇药物加生理盐水注入硬膜外达到松解粘连，消除炎症，减轻症状。

腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(最全版)近年来，国内外的腰椎学术会议对腰椎管狭窄症手术的适应证、方式及疗效进行了系统的研究和探讨。

其中，___在2011年制定的腰椎管狭窄症诊治指南得到了广泛认可。

在国内，___学术年会(COA)、___北京学术年会(BOA)等会议也达成了部分专家共识，但缺乏系统的阐述。

现在，通过多家大型三甲医院的合作，形成了本腰椎管狭窄症诊疗规范的专家共识，与广大同行分享。

腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素导致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。

早在1954年，学者就指出间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型体征。

现在，对该症状的认识更加深入，认为除神经源性间歇性跛行外，部分患者还可表现为特殊体位下的神经源性跛行症状。

部分患者上述症状可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。

患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神经分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、针刺感、肢体发凉等。

部分狭窄较重的患者可出现二便异常或障碍，较少发展为失禁表现。

还可出现足部背伸无力或不能，以及足趾无力表现。

该病的典型特点是症状多、体征少。

患者骨科专科查体往往无明确的阳性体征。

部分患者可出现腰部过伸试验阳性。

有些学者尝试让患者在走步机上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。

部分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。

X线可见腰椎前凸减小，可合并侧弯或滑脱，椎间隙塌陷，骨赘形成，关节突关节增生、内聚。

CT、MRI和腰椎管造影是重要的诊断工具。

CT及MRI上可见黄韧带、关节突增生，病变椎体上、下缘骨质增生，压迫神经根或硬膜囊，病变椎间盘突出压迫同节段硬膜囊、单侧或双侧神经根。

MRI上还可见腰椎曲度改变，病变椎间盘信号减低，退变节段上、下终板信号改变。

对于CT和MRI上未见明显硬膜囊或神经根受压的，可考虑行腰椎管造影，阳性者可见硬膜囊或神经根袖造影剂充盈缺损或欠佳，尤其在动力位造影时，可显示不同体位下硬膜囊及神经根受压情况。

腰椎椎管狭窄症临床诊疗规范样本[定义]是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变性或狭窄并引起腰腿痛，间歇性跛行等临床症状。

多发于40岁以上中年人，尤其是体力劳动者。

[诊断]一、诊断依据（一）常有慢性下腰痛病史，部分病人有创伤病史。

（二）多发于40岁以上中年患者。

体力劳动者多见。

（三）长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。

站立或走路过久症状加重，躺下或蹲位以及骑自行车症状可减轻或消失，前屈时减轻，后伸时加重。

大多数患者在走路或锻炼时出现单侧或双侧下肢麻木，沉重、疼痛、乏力，休息或下蹲后好转。

偶有尿频或排尿困难。

（四）脊柱可有侧弯，生理前突减小，可有下肢感觉障碍，腱反射迟钝以及肌力减弱或肌肉萎缩。

（五）直腿抬高试验阳性，腰部过伸试验阳性。

（六）X线摄片可以帮助诊断，CT及MRI能进一步确定并定性。

二、临床分型（一）中医征候分类1、风寒痹阻腰腿酸胀重着，时轻时重，拘挛不舒，遇冷加重，得冷痛缓。

舌质淡、苔白滑、脉沉紧。

2、肾气亏虚腰腿酸痛，细软无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削。

舌淡苔薄白，脉沉细。

3、气虚血瘀面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。

舌质瘀暗，苔白，脉弦紧。

4、气滞血瘀腰腿疼痛剧烈，不能转侧，拒按揉，活动受限，站立行走困难。

舌质紫暗，脉弦而涩。

（二）病理分型1、中央椎管狭窄腰腿疼痛，双下肢麻木，跛行，可一侧轻，一侧重。

重者有鞍区感觉减退，排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退范围也较大。

2、侧隐窝狭窄体征较局限，常有明显的腰肌紧张及相应的椎旁压痛点，相应神经根支配区功能减退或障碍。

3、神经根管狭窄也是压迫单一神经根，症状和体征与侧隐窝狭窄相似，主要表现为神经根痛，而无明显的间歇性跛行。

临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别，前者症状较重。

4、混合型狭窄兼有以上两个或三个原因，症状与体征更严重。

[鉴别诊断]一、腰椎间盘突出症本病多见于青壮年，急性起病，腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查体可有脊柱侧凸，棘旁压痛、叩击痛阳性并向下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验和加强试验均为阳性。

腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识(全文)60％～80％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60％～85％，其中35％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎盘突出症。

腰椎间盘突出以L4～L5及L5～S1常见。

一、腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。

临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。

临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。

必备的影像检查方法包括CT和MRI，备选检查有腰椎某线片、椎间盘造影及骨盆某线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎间盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。

二、介入和微创治疗腰椎间盘突出症的机制PLD的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现。

应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，使椎间盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎间盘突出的盘内注射；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压；射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用。

臭氧具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用。

三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求1．某线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的c形臂某线机为必备条件，注射臭氧亦可在cT导向下操作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。

腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识（2020全文）摘要腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。

通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。

为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。

前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。

研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。

脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。

腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。

需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。

01腰椎后路短节段手术的定义腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。

手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。

02腰椎后路短节段手术的目的及围手术期E RAS进程的主要问题腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。

腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)腰椎后路短节段手术的目的是治疗腰椎退行性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等。

围手术期ERAS进程的主要问题是如何减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用。

3腰椎后路短节段手术的ERAS实施流程腰椎后路短节段手术的ERAS实施流程包括术前、术中和术后三个阶段。

在术前，需要进行术前评估、营养支持、止痛等处理。

在术中，需要采用局麻醉、肌松剂、镇痛等措施，减少手术创伤和术后并发症。

在术后，需要进行早期康复、营养支持、镇痛等处理，加速康复过程，缩短住院时间。

4腰椎后路短节段手术的ERAS实施策略腰椎后路短节段手术的ERAS实施策略包括围手术期营养支持、止痛、肠道功能恢复、早期康复等方面。

营养支持需要根据患者的营养状态和手术情况进行个体化处理。

止痛需要采用多种镇痛方法，包括局麻、静脉镇痛等。

肠道功能恢复需要加强肠内营养支持、促进肠蠕动等措施。

早期康复需要进行早期康复训练、积极预防并发症等。

5腰椎后路短节段手术的ERAS实施效果腰椎后路短节段手术的ERAS实施效果包括减少术后并发症、缩短住院时间、降低医疗费用等方面。

研究表明，ERAS的实施可以显著减少术后并发症和住院时间，降低医疗费用，同时不会增加术后并发症的风险。

结论腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的手术方式之一。

通过加速康复外科(ERAS)的实施，可以进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。

腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识的制定，有助于规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，为脊柱外科医师在临床工作中提供参考和指导。

在腰椎后路短节段手术后，需要进行围手术期ERAS实施流程。

这个过程应该从评估开始，一直到评估结束。

在这个过程中，需要注意术前的准备工作，包括合并症的处理和术中的微创操作。

术后需要注意疼痛的管理、呼吸道、消化道、尿管和引流管的管理，以及康复锻炼的进程。

㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-07-07[作者简介]张世民(1965-),男,北京人,中国中医科学院望京医院主任医师,医学硕士,从事脊柱科疾病诊治研究㊂‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“解读张世民,时福东(中国中医科学院望京医院脊柱一科,北京100102) [摘要] 近年来,随着腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v e l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s ,D L S S )诊疗技术的发展,‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“应时发布,该共识对以往D L S S 诊疗指南或共识进行更新补充,为临床医生提供高水平的诊疗指导㊂本文在国内外文献研究的基础上,并结合多年临床实践,对其进行解读,以期加深医务人员对该共识的理解,使患者得到准确诊断及规范化治疗㊂[关键词] 椎管狭窄;诊断;治疗;共识解读 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.01.001 [中图分类号] R 681.5 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)01-0001-05腰椎管狭窄症(d e g e n e r a t i v el u m b a rs pi n a l s t e n o s i s ,D L S S )是中老年人常见的骨科疾病,在>60岁的人群中,其椎管相对狭窄与绝对狭窄的发病率可高达到47.2%与19.4%[1],其患病率将随着人口老龄化而继续上升㊂对于D L S S 的诊断以及其治疗措施的选择,目前仍存在诸多争议㊂自2011年‘退变性腰椎管狭窄症诊疗指南“以及2014年‘腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识“发布以来[2-3],对D L S S 的诊断以及治疗均起到了较好的指导作用㊂随着微创诊疗技术的开展与加速康复外科理念的不断深入,对D L S S 的诊疗规范有了更深入的认识,鉴于此,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会㊁中国老年保健协会骨科微创分会组织业内相关专家,共同制定了‘退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识“(以下简称2023年共识)[4],该共识在D L S S 的定义㊁分类㊁发病机制㊁诊断㊁治疗以及围手术期管理等方面均有所补充,为医务人员对该病的诊断与治疗提供更好地指导,现解读如下㊂1 D L S S 的定义D L S S 是因腰椎退行性改变(关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚等)导致椎管㊁神经根管或椎间孔的狭窄,而引起神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征㊂2023年共识强调了对于D L S S 的诊断将症状㊁体征以及影像学三者结合的重要性,若仅存在腰椎M R I 或腰椎C T 等影像学上狭窄,而无相应的临床症状,应诊断为影像学上的腰椎管狭窄,并非D L S S ㊂此外,新共识还明确指出对于腰椎间盘突出㊁腰椎滑脱或脊柱侧弯继发导致的椎管狭窄,因有其自身的疾病特点,并不属于D L S S ,若合并D L S S 时,可根据疾病主次行伴随诊断,为临床医师更准确地诊断治疗提供了有效依据㊂2 D L S S 的分类2023年共识基于解剖位置(即中央椎管㊁侧隐窝或椎间孔),新增了D L S S 分类的描述㊂椎间隙高度丢失㊁上关节突增生内聚㊁骨赘形成以及黄韧带肥厚是D L S S 发生的主要因素[5],椎管和硬膜囊受累时发生中央管狭窄,侧隐窝受累时发生侧隐窝狭窄,椎间孔受累时发生椎间孔狭窄㊂明确椎管狭窄的责任节段㊁部位以及范围,有助于术前减压目标的确定以及术式的选择,行个体化手术减压㊂3 D L S S 的发病机制2023年共识新增了D L S S 的发病机制,对其诊断及治疗具有较好的指导意义㊂新共识对神经源性间歇性跛行,患者症状与姿势和运动状态相关的机制进行解释说明:上关节突增生内聚㊁黄韧带肥厚发生椎管结构性狭窄导致的神经根缺血是间歇性跛行发生的主要机制,除此之外,神经根氧合不足㊁代谢物积聚亦可引发神经源性跛行㊂当处于前屈位时,脊柱的前凸变小和黄韧带绷紧,椎管容积增大,反之则椎管容积变小,是D L S S 患者症状与姿势和运动状态相关的主要原因㊂㊃1㊃第45卷第1期2024年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .1J a n . 20244D L S S的诊断4.1 D L S S症状及体征 D L S S治疗的有效性取决于诊断的准确性,将病史㊁症状㊁体征以及影像学检查相结合是正确诊断的基础㊂间歇性跛行㊁患者症状与姿势动态相关以及症状多㊁阳性体征少是D L S S的典型临床表现㊂2023年共识依据狭窄的部位及程度,更系统地对D L S S症状进行描述,进一步将患者症状㊁体征以及影像学相结合,有利于对D L S S选择针对性治疗㊂4.2 D L S S影像学诊断腰椎MR I对椎管软组织解剖结构(椎间盘㊁后纵韧带㊁黄韧带等)具有更高的对比度,优越于其他检查方法,而腰椎管内充满神经㊁脂肪㊁纤维等软组织,故2023年共识指出腰椎M R I是临床诊断D L S S的主要检查方法㊂腰椎M R I测量的硬膜囊正中矢状位直径<10mm被认为是椎管狭窄,神经根管直径<4mm时被认为神经根管狭窄[5-6]㊂M R I不需要暴露在辐射下,具有较好的软组织㊁神经根以及硬膜囊分辨率,对狭窄的诊断具有较高的敏感度㊂鉴于腰椎M R I在D L S S 诊断中的广泛应用,2023年共识补充了基于腰椎M R I的影像学狭窄分级评分系统,对于临床治疗方案的选择具有较好的指导意义㊂L e e等[7]根据T1加权矢状面图像提出腰椎椎间孔狭窄的3度分级法,S c h i z a s等[8]基于硬脊膜囊形态将椎管狭窄分为4级以及B a r t y n s k i等[9]将腰椎侧隐窝狭窄程度分为4级,这些分类方法,对了解椎管狭窄的程度及选择治疗方法有一定帮助㊂2023年共识指出,腰椎C T是一种D L S S诊断的重要检查方法㊂其对骨质改变㊁韧带钙化及骨化方面显示更为清晰,可明确侧隐窝骨性狭窄程度及范围㊂而腰椎X线片在评估软组织㊁椎间盘和神经方面具有较大的局限性,单凭X线片难以确定椎管狭窄㊂4.3 D L S S辅助诊断2023年共识补充强调了选择性神经根阻滞术在D L S S中的临床应用价值㊂对于多节段腰椎管狭窄的患者,存在责任节段诊断困难等情况,应用选择性神经根阻滞术可明确狭窄节段及部位,以达到精准靶点治疗的效果,有助于微创诊疗技术的开展㊂同时,对于不耐手术的患者,神经根阻滞技术亦可联合糖皮质激素作用于病变神经根以消除炎症和水肿[10]㊂此外,鉴于肌电图虽然能判定神经根性病损情况,但在临床上诊断D L S S的特异度较低,多用于神经系统疾病的鉴别诊断,因此,2023年共识认为肌电图在D L S S辅助诊断中的应用仍有待进一步研究㊂5D L S S的治疗5.1非手术治疗针对于D L S S的非手术治疗方面,2023年共识进一步细分为基础治疗与药物治疗,是病变程度不重㊁症状较轻D L S S患者的首选治疗方式㊂基础治疗主要包括健康宣教㊁脊柱健康管理及物理锻炼,可长期改善D L S S患者预后;对于药物的选择,仍以应用控制疼痛㊁消除炎症㊁改善血液循环以及营养神经等药物为主[11],相较于以往未见明显变化㊂但是,2023年共识新增了抗抑郁药以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物的相关推荐㊂一项包含21项研究的M e t a分析发现[12]:抑郁症㊁行走功能障碍或心血管疾病等是影响D L S S患者治疗效果的主要负面因素㊂此外,鉴于近年来中医药在D L S S治疗方面取得的进展,2023年共识首次肯定了中医药治疗D L S S的应用效果㊂根据证型,中医将D L S S分为风寒痹阻型㊁肾气亏虚型㊁气虚血瘀型以及痰湿阻滞型,在应用中药治疗时,需要根据不同的证型以辨证施治[13]㊂5.2手术治疗手术目的是通过增加椎管狭窄水平的横截面积,以解除神经压迫㊂2023年共识明确指出5点D L S S手术适应证,为临床医生治疗选择提供指导,如对于非手术治疗3个月以上无效或症状持续加重的患者,建议选择手术减压治疗,这亦是ȡ65岁D L S S患者接受手术治疗的最常见原因[14];但是对于一些存在神经根严重损伤或马尾神经损伤的患者,应首选手术干预,以防止神经功能持续损害㊂随着加速康复外科(e n h a n c e dr e c o v e r y a f t e r s u r g e r y,E R A S)理念在脊柱外科领域不断发展,2023年共识首次将 加速康复 概念纳入D L S S 手术的基本原则,旨在优化围手术期处理,减少患者的创伤应激,缩短住院时间,促进患者康复㊂5.2.1椎管减压术随着D L S S微创及阶梯治疗的理念不断深入,对于D L S S不伴腰椎失稳的患者,建议首选单纯椎管减压手术治疗㊂关于开放性椎管减压术式的选择,2023年共识与以往共识所一致,建议尽可能选择创伤小㊁手术时间短㊁术后恢复快的手术方式,强调充分减压的基础上最大化保留脊柱的稳定性㊂目前有关微创手术治疗D L S S的研究逐步增多,其可减少开放手术造成的椎旁肌组织损伤以及脊柱后部结构的破坏,在保证减压治疗效果的同时,降低患者术后并发症[15-17]㊂因此,2023年共㊃2㊃河北医科大学学报第45卷第1期识首次提出 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的观点㊂D L S S微创减压手术主要包括全脊柱内镜下椎管减压术(p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c l u m b a r d i s c e c t o m y,PE L D)㊁椎间盘镜下椎管减压术等㊂P E L D包含经椎板间入路和经椎间孔入路[18]㊂对于中央型椎管狭窄,经椎板间入路P E L D可切除椎板增生骨质㊁肥厚黄韧带以及增生的上关节突,扩大椎管和神经根管,对硬膜囊及神经根具有良好的减压效果[19];对于神经根管出口区(椎间孔)狭窄,经椎间孔入路P E L D通过切除增生关节突和部分椎弓根,扩大椎间孔和侧隐窝的范围,能对椎间孔狭窄进行直接减压治疗,是P E L D治疗椎间孔狭窄的最佳选择[20];对于单侧侧隐窝狭窄,神经根致压因素偏于背侧者,经椎板间入路更为适合,致压因素偏于腹侧者,经椎间孔入路更为便捷,具体术式选择,需考虑术者的偏好及不同技术掌握的熟练程度;对于双侧侧隐窝狭窄,单侧双通道脊柱内镜技术(u n i l a t e r a l b i p o r t a l e n d o s c o p y,U B E)通过切除棘突基底部㊁对侧黄韧带和部分关节突,以达到椎管内270ʎ减压,具有良好的临床疗效[21]㊂2023年共识指出,P E L D治疗D L S S目前尚不能完全代替开放性椎管减压手术㊂首先,对于重度或极重度狭窄的患者,由于其器械移动空间狭窄,操作受限,难以充分减压,建议行开放性椎管减压;其次对于多节断狭窄神经根受压患者,由于其核心为靶点治疗,视野及操作空间有限,使其难以对多节段椎管狭窄进行良好减压㊂因此,2023年共识认为 开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法 ㊂5.2.2腰椎固定融合术腰椎固定融合术目前已成为一种成熟的手术治疗策略,对于D L S S伴有椎体失稳或减压后存在失稳风险的患者,减压后需行腰椎固定融合术,以维持其术后腰椎生物力学稳定性㊂2023年共识根据手术入路更系统地将腰椎固定融合术分为3类:①经后方入路,如后路椎间融合术(p o s t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,P L I F)㊁经椎间孔入路椎间融合术(t r a n s f o r a m i n a ll u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,T L I F)等㊂近年来,随着经皮螺钉内固定和通道技术的发展,微创T L I F已被广泛应用于治疗各种脊柱退行性疾病,疗效显著,其减少肌肉损伤及腰椎后方韧带复合体的结构破坏,降低了术后并发症发生率[22]㊂②经侧方入路,如斜外侧入路椎间融合术(o b l i q u el u m b a ri n t e r b o d y f u s i o n, O L I F)㊁极外侧椎间融合术(e x t r e m e l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,X L I F)/直接外侧椎间融合术(d i r e c t l a t e r a l i n t e r b o d y f u s i o n,D L I F)等㊂O L I F㊁X L I F及D L I F属于经腹膜外间隙到达腰椎侧方的微创椎间融合技术,X L I F/D L I F需要劈开腰大肌,存在腰大肌损伤及较高的腰丛神经损伤的风险, O L I F则利用左侧腰大肌和腹主动脉间隙,降低了腰丛神经的损伤风险㊂侧方入路通过置入大面积融合器来恢复椎间隙高度,以实现间接减压和重建腰椎间稳定性,但不适用于严重中央椎管狭窄Ⅱ度及以上椎体滑脱㊂③经前方入路,即椎体间融合术(a n t e r i o r l u m b a r i n t e r b o d y f u s i o n,A L I F)㊂A L I F 采用腹直肌旁小切口腹膜后入路,进行椎体间融合,能有效恢复腰椎前凸,恢复椎间孔高度,对椎间孔狭窄进行间接减压,并具有较高的融合率㊂6围手术期E R A S管理自E R A S理念于1997年被K e h l e t[23]首次提出以来,在脊柱手术领域逐渐受到重视并展现出诸多优势,故2023年共识新增了围手术期E R A S管理内容,主要包括术前评估宣教㊁术中处理㊁术后康复㊁围手术期疼痛管理㊂6.1术前评估宣教 D L S S多见于老年患者,对患者进行术前专项评估的同时,还需要对患者一般情况进行全面详实评估,以便制定个体化治疗方案,减少麻醉风险,降低术后并发症,促进患者术后康复㊂研究发现术前宣教有助于降低术后疼痛及减少住院时间[24]㊂2023年共识建议对术前预防镇静㊁镇痛以及 预康复 措施内容进行重点宣教,旨在消除患者恐惧和焦虑情绪,降低术后负面因素影响和促进患者早期下床活动㊂6.2术中处理研究表明,通过优化脊柱手术入路㊁减少损伤出血㊁控制疼痛等方法,能减少患者住院时间,促进术后恢复[25-26],因此,2023年共识建议在术中需仔细操作,保护神经,减少患者损伤㊁出血等㊂6.3术后康复在常规术后诊疗的基础上,2023年共识提倡D L S S患者应术后早期行功能康复锻炼,以避免肌肉萎缩,促进术后功能康复㊂相关研究表明,术后早期下地能够明显降低术后并发症发生率,缩短住院时间[27]㊂患者术后功能锻炼时间节点及方式应结合患者手术方式及身体情况个体化开展㊂㊃3㊃河北医科大学学报第45卷第1期6.4围手术期疼痛管理预防性镇痛和多模式镇痛的疼痛管理方式是E R A S围手术期疼痛管理的核心内容,有助于促进患者术后早期活动,缩短住院时间㊂2023年共识指出术前给予非甾体抗炎药可减轻术后疼痛,鉴于阿片类药物会导致出现恶心呕吐㊁呼吸抑制及肠道抑制等不良反应,以非甾体抗炎药为基础,联合其他低剂量镇痛药的多模式镇痛,有助于减少镇痛药不良事件发生率,并具有良好的镇痛效果㊂治疗前应对患者进行综合评估,如疼痛情况㊁用药史㊁药物反应等方面,以便针对性给予镇痛药物㊂7结语综上所述,2023年共识在以往指南或共识的基础上,对D L S S的定义及诊断进行更细分阐述,新增了对D L S S分类㊁发病机制㊁分级及责任节段诊断方法的描述;探讨了非手术治疗的适应证及作用机制,肯定了中医药在D L S S的临床疗效;修改完善了D L S S手术治疗的指征及原则,纳入 严格把握适应证的前提下,有条件的医院优先选择微创椎管减压术 的新推荐;更加关注E R A S原则在围手术期的应用,做好围手术期管理,促进D L S S患者恢复㊂因此,2023年共识对于指导临床医生规范化㊁个体化诊治D L S S具有重要意义㊂[参考文献][1] K a l i c h m a n L,C o l e R,K i m D H,e t a l.S p i n a l s t e n o s i sp r e v a l e n c ea n da s s o c i a t i o n w i t hs y m p t o m s:t h ef r a m i n g h a ms t u d y[J].S p i 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文献查阅丨腰椎管狭窄患者手术和非手术治疗：丹麦国家临床指南腰椎管狭窄症是神经脊柱外科常见疾病之一，也是中老年人的常见病。

图：椎管示意图图：椎管结构有研究表明，腰椎管狭窄是美国65岁以上接受脊柱手术患者最主要的原因。

日本的Ishimoto等人的研究则指出，日本一般人群中症状性LSS 的患病率为10%（平均年龄66岁），并随着年龄的增长而增加。

腰椎管狭窄也是降低我国中老年人生活质量的常见原因！图：椎管狭窄示意图腰椎管狭窄只是一种病理性改变，是指椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄。

图A：中央椎管狭窄；图B：侧隐窝狭窄1803年，法国解剖学家AntoinePortal观察到椎管狭窄。

图A：无狭窄；B：轻微狭窄；C：严重狭窄1949年，荷兰神经外科医生verbiest首次用“stenosis”（狭窄）来描述。

图：狭窄1954年，Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍，并首次描述了间歇性跛行的概念。

图：间歇性跛行《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）》中对腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis ，LSS）的定义为：腰椎管狭窄引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。

Ammendolia等人研究发现，LSS导致的肢体问题还可能引起情感缺陷。

腰椎管狭窄症该怎么治疗呢？2019年，Rikke Rousing，Rikke Krüger Jensen等的文章《Danish national clinical guidelines for surgical and nonsurgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis》（腰椎管狭窄患者的手术和非手术治疗：丹麦国家临床指南）总结丹麦国家临床指南中对65岁以上腰椎管狭窄患者手术和非手术治疗的建议，结果被发布在《European Spine Journal》。