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肿瘤药物相关肝损伤及病例分享

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肿瘤相关化肝损伤ppt课件

肿瘤相关化肝损伤ppt课件

神经科用药 维生素制剂 抗真菌剂 保健药 痛风用药 降血脂药 非治疗药 呼吸病用药 免疫抑制剂 泌尿生殖系用药 骨代谢改善药 其它
30(1.78%) 13(0.77%) 13(0.77%) 12(0.71%) 12(0.71%) 11(0.65%) 9(0.53%) 6(0.36%) 6(0.36%) 4(0.24%) 2(0.12%) 68(4.03%)
药剂量至原剂量的75% 如第二次出现≥2级的肝毒性，则暂停用药，直到
毒性恢复至1级以内，然后减少用药剂量至原剂量 的50%
• 如第三次出现≥2级的肝毒性，则考虑停用此化疗
药
化疗相关肝损害后的治疗策略
• 首先是停药或减量，其次是使用保肝药物。
分类
作用机制
抗炎类
• 抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子；免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱 生γ-干扰素，增强NK细胞活性；可抗过敏、抑制钙离子内流
Imatinib-肝损害的病理表现
Ohyashiki K,et al. Leukemia,2002, 16, 2160–2161.
化疗药物相关性肝损害—临床表现(1)
化疗药物相关性肝损害—临床表现(2)
➢ VOD(肝静脉阻塞综合征) • 化疗药物导致肝窦内皮细胞受损肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍继之
➢药物性肝损害的病理
—肝细胞变性、坏死 —肝内胆汁淤积 —纤维化 —肝血管病变
肝脂肪变性
肝窦阻塞综合征
1687起药物性肝病的药品分类
抗生素 解热镇痛剂 消化病药物 化疗药 心血管用药 精神科用药 一般市售药 中药 激素制剂 抗过敏剂 抗凝药 抗癌剂
371(21.99%) 200(11.86%) 124(7.35%) 122(7.23%) 109(6.46%) 101(5.99%) 97(5.75%) 80(4.74%) 78(4.62%) 63( 3.73%) 61(3.62%) 48(2.85%)

肿瘤药物相关肝损伤及病例分享

肿瘤药物相关肝损伤及病例分享

临床表现
肝功能异常
表现为转氨酶、胆红素等肝功能 指标升高。
肝衰竭
严重肝损伤可能导致肝功能衰竭， 危及生命。
症状表现
乏力、食欲不振、黄疸、右上腹疼 痛等。
02
肿瘤药物相关肝损伤的预防 与治疗
预防措施
01
02
03
严格筛选患者
在给药前应评估患者的肝 功能状况，对高危患者应 谨慎用药或避免使用可能 引起肝损伤的药物。
监测肝功能
在用药期间应定期监测肝 功能，以便及时发现肝损 伤，并采取相应措施。
调整药物剂量
根据患者的肝功能状况， 可能需要调整药物的剂量 或给药方案，以减少肝损 伤的风险。
治疗原则
及时停药
一旦发现肝损伤，应立即 停用可能引起肝损伤的药 物。
保肝治疗
根据肝损伤的严重程度， 可能需要采取相应的保肝 治疗措施，如使用抗炎药、 解毒药、利胆药等。
疗。
03
肿瘤药物相关肝损伤的病例 分享
病例一：肺癌患者使用靶向药物后出现肝损伤
患者情况
患者为中年男性，诊断为肺腺 癌，接受靶向药物治疗。
肝损伤表现
治疗2个月后出现肝功能异常， 表现为转氨酶升高和黄疸。
诊断与治疗
经过进一步检查，确诊为药物 性肝损伤。治疗上采取停药、 保肝治疗等措施，肝功能逐渐 恢复正常。
续治疗提供依据。
个体化治疗
根据患者具体情况制定个体化 的治疗方案，包括药物治疗、 饮食调整、生活方式改变等。
长期随访
对肝损伤患者进行长期随访， 监测病情变化，及时调整治疗
方案。
管理方案
建立完善的肝损伤监测体系
通过定期监测肝功能指标，及时发现肝损伤患者。
加强患者教育

药物性肝损伤病例分享

药物性肝损伤病例分享

病历摘要
既往史：
高血压病史5年，服络活喜5mg qd，控制可，否认糖尿病、 冠心病。否认吸烟、饮酒史。1月余前右足背肿痛，血尿 酸升高，诊断“痛风”，予秋水仙碱2#/日共2天，2周前 予别嘌醇0.1 qd口服。
体格检查
T36.6℃ P76次/分 R20次/分 BP120/74mmHg 皮肤无黄染，睑结膜略苍白，头颈部无异常，双肺呼吸音清， 未及啰音，心律齐，无杂音，腹软，移动性浊音阴性，肝脾 （-），四肢无水肿。
社区医院 XX中医院 XX市一院
↑↑ ↑
3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院
↓↓
↓
点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张 （药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星
入住我院后
D1 --------D7---------D10-------------------4.10
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20 3.20~3.25 3.25~4.2 3.31~4.5 4.5~4.9 4.3~4.10 3.31~4.10
社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天
头孢孟多+左克
5天
他唑仙+莫西沙星
5天
去甲万古霉素+比阿培南
8天
口服伊曲康唑
4天
卡泊芬净
4天
头孢地霄鹏 浙江省新华医院风湿病科
病历摘要
病史
患者，女，56岁，以“乏力、皮肤黄染2年，发现肝功能 异,10天”为主诉入院。
2年前不明原因出现乏力、皮肤黄染，时伴腹胀、纳差， 大小便正常，其他无伴随症状，当地医院查总胆红素、胆 汁酸、ALP、GGT显著升高，转氨酶轻度异常，乙肝三系： HBsAg、抗-HBe阳性，肝炎系列阴性，腹部B超：肝区 回声改变，予护肝治疗后效果不佳。后至我院查ANA、 抗SSA、AMAM2阳性，CEA、AFP肿瘤指标正常，腹部 CT、MRCP未见明显异常，乙肝DNA <1000copies/ml， 诊断“原发性胆汁性肝硬化”，予美卓乐片12mg qd，优 思弗胶囊250mg tid口服，肝功能恢复正常，仅胆汁酸 轻 度升高，逐渐减停激素，优思弗维持治疗。10天前当地医 院复查发现转氨酶升高，予“护肝片、易善复”口服，转 氨酶持续升高至正常7、8倍。

肿瘤相关化疗肝损伤(终稿)

肿瘤相关化疗肝损伤(终稿)

主要内容
1
药物性肝损伤概况
2
化疗药物肝损伤的相关因素
3
化疗药物的肝损伤
化疗药物肝损伤的相关因素
药物相互作用 基础肝病 年龄 性别 基因多态性 影 响 药 物 代 谢 肝 脏 代 谢 功 能 药 物 毒 性 增 加
药物代谢相关因素之---药物代谢相关因素之 药物相互作用
药物副作用发生率随所用药物的数量呈指数型增长 • 联合化疗 • 支持治疗用药多：止吐、抗感染、退热 支持治疗用药多：止吐、抗感染、 药物相互作用抑制肝脏解毒功能导致药物毒性增加 • CYP450 3A4与多种化疗代谢相关 与多种化疗代谢相关 • 多数抗真菌药、抗病毒药物为CYP450 3A4抑制剂 多数抗真菌药、抗病毒药物为 抑制剂 • 二者合用导致化疗药物毒性增加
高度可能 BUS BCNU （大剂量） 偶致不可逆
BUS(高剂量) DTIC BCNU(高剂量)
MTX Ara-c MMC
其他（个例） DTIC VCR 6-MP 6-GT HU
IFN（低剂量）
CTX—肝脏毒性 肝脏毒性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标准剂量
• 肝毒性少见，个别病例报道有显著的肝坏死 肝毒性少见， • CTX肝损伤的可能机制：是特质性反应，而非对肝细胞的直接损害 肝损伤的可能机制：是特质性反应， 肝损伤的可能机制
• 多西紫杉醇 多西紫杉醇1B1，3A4，3A5 ， ， • 阿霉素 阿霉素2D6，3A4 ， • 足叶乙甙 足叶乙甙1A2，2E1，3A4， ， ， ， 3A5 • 异环磷酰胺2A6，2B1，2B6， 异环磷酰胺 ， ， ， 2C9，2C18，2C19，3A4，3A5 ， ， ， ，
• 替尼泊苷3A4 替尼泊苷 • 长春碱 长春碱3A4 • 长春新碱 长春新碱3A4 • 长春瑞宾 长春瑞宾3A4

1例药物性肝损害的病例分析ppt课件

1例药物性肝损害的病例分析ppt课件

治疗原则
停用和避免重新给予引起肝损伤的药物 选用保肝药物
简化用药 疗效确切
其他对症处理
采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行 血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、 瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者可适当给予糖
皮质激素治疗等。
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
讨论： 哪些药物可能致肝损害？ 既往方案是否合理？ 是否有药物相互作用？ 入院后如何调药？
✓ 既往史：
患者既往有脑梗死病史6年，未遗留后遗症； 有吸烟饮酒史，平均每日半斤酒，10根烟，已
戒烟酒半年余。
✓ 查体：
T 36.5℃，P72次/分，R19次/分， Bp125/78mmHg，听力减退，全身皮肤、巩膜 无黄染，双下肢轻度水肿。
氯沙坦调整血压兼顾降尿酸，保钾，余同门 诊治疗方案。
入院后第二天复查
分析原因：既往偶有 漏服，门诊复查后规 律服用抗结核药。
ALT 427U/L，AST 199U/L；
TC8.70 mmol/L，TG2.17 mmol/L，LDLC6.13 mmol/L，K2.9mmol/L，Cr75.1umol/L （e-GFR89ml/min/1.73m2），血清总胆红素 正常；
2013-06-20于北京胸科医院确诊为血行播散型肺结核， 予吡嗪酰胺片0.5g tid与盐酸莫西沙星片0.4g qd治疗结 核，同时予九味肝泰胶囊预防肝损害，泼尼松减量至 30mg qd，患者用药依从性不佳，偶有漏服。
我院复查：
2013-06-27
ALT31U/L AST35U/L Alb24.5g/L Cr77umol/L UA648umol/L K3.47mmol/L

1例直肠癌化疗过程中出现急性肝损伤的病例分析

1例直肠癌化疗过程中出现急性肝损伤的病例分析
Ｎ ｕｒ ｓ， ２０１ １， ２ ７（ ２）： ｅｌ 一 １ ７．
［ ８ ］ 刘树 铮 ． 医学反射生物学 ［ ＭＩ ． 第 ３ 版． 北京 ： 原子能 出
版社 ， ２ ０ ０ ６ ．
Ｅ ９ ｌ ＇ 陈春娥． 龙 血 竭 胶 囊 治 疗 糖 尿 病 足 ０级 疗 效 观 察 Ｅ Ｊ ］ ．
现代中医药 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ７ （ １ ） ： ３ ５ ．
［ １ Ｏ ｌ 朱卫东 ， ， 孙 志琴． 龙 血竭 的药理 作用研 究 ［ Ｊ ］ ． 黑 龙 江
医药 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ９ （ ５ ） ： ４ ０ ３ — ４ ０ ４ ．
［ １ １ ］ 段玉龙 ， 范 向辉 ， 史 中州 ， 等． 单 昧 血 竭 对 放 射 性 食 管 炎的防治作用［ Ｊ － １ ． 中华 放 射 医 学 与 防 护 杂 志 ， ２ ０ ０ ６ ， ２ ６
京： 中 国协 和 医科 大 学 出 版社 ， ２ ０ ０ ８ ．
［ ７ ］ Ｍｃ Ｑｕ ｅ ｓ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｍ．Ｅ ｖ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ — ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｓ ｋ ｉ ｎ ｃ ａ ｒ ｅ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ
ｉ ｎ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ： ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｕ ｐ ｄ ａ ｔ ｅ ￣ Ｊ １ ， ．Ｓ ｅ ｍｉ ｎ Ｏｎ ｃ ｏ ｌ
５ 期
曲静 ， 等： 龙 血 竭 治 疗 头 颈 部 肿 瘤 放 疗 后 放 射性 皮 肤损 伤 的疗 效 观 察
３ ８１
中断 时间 为（ ３ ． ８ ±１ ． ４ ） ｄ ， 皮损 愈合 时 间为 （ ５ ． ６ ±０ ． ６ ） ｄ ； 对 照组 放 疗 中断 时 间为 （ ８ ． ８ ±１ ． ６ ） ｄ ， 皮 损 愈 合 时 间（ １ ０ ． ６ ±０ ． ８ ） ｄ 。说 明研 究组 的 临床治 疗效 果

一例肺部肿物性质待查患者出现药物性肝损伤的病例分析

一例肺部肿物性质待查患者出现药物性肝损伤的病例分析发布时间：2021-03-26T14:35:41.350Z 来源：《医师在线》2020年11月21期作者：梁绍兰黄天文[导读]梁绍兰1 黄天文2*通讯作者（玉林市第一人民医院药学部；广西玉林537000 ）（广西医科大学附属肿瘤医院临床药学科；广西南宁530000) 1.病史概要1.1现病史和既往史患者，男，65岁，因“发热、咳嗽1月、发现肺部肿物20余天”于2020.09.25 15:34 平诊步行入院。

患者及其家属诉因出现发热，咳嗽咳痰，于2020年09月02日在防城港某医院住院治疗，完善肺部CT：左肺门肿块影，考虑中心型肺癌并纵隔淋巴结转移，请结合临床。

行纤支镜下活检：慢性黏膜炎。

入院当地医院后先后予头孢地嗪、哌拉西林钠舒巴坦和头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，止咳化痰、止痛、退热对症治疗，经过治疗患者症状较前有改善，感染指标下降。

9月15日复查肺部CT提示肺部肿物改变不大。

9月17日患者家属要求出院，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊以“肺部肿物性质待查、痛风性关节炎”收入综合内科。

患者起病以来，四肢关节痛，双下侧踝关节以下肿痛，局部皮温不高；精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重较前无明显下降。

既往2020年6月开始出现四肢关节疼痛、双下肢肿胀，予对症处理后自觉疼痛较前稍有改善。

否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；吸烟30余年，平均每日1包，饮白酒30余年，平均每日4两。

无地方病、传染病流行区长期居住史，无疫水疫区接触史，无与湖北等新型冠状病毒 2019-nCoV 疫区返回人员接触史，未在有新型冠状病毒 2019-nCoV 确诊或疑似小区居住，未与新型冠状病毒 2019-nCoV 确诊或疑似人员接触史；否认境外人员接触史；余既往史、个人史、家族史无特殊，余系统回顾未见明显异常。

1.2入院查体体温37.7℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min,，血压109/66mmHg,，身高168cm，体重52.5kg；全身浅表淋巴结未触及肿大。

抗肿瘤药物肝损伤机理及防治演示文稿


肝细胞肿大,胞浆疏松呈网状、半透明（称胞浆疏松化）
当前第12页\共有34页\编于星期五\9点
当前第进13页一\共有步34页发\编展于星期,肝五\9细点 胞肿大呈球形,胞浆几乎透明,称气球样变
ห้องสมุดไป่ตู้
肝细胞坏死
高度气球样变的肝细胞最终可发生溶解坏死
当前第14页\共有34页\编于星期五\9点
实验研究
叶明霞[1]等报道环磷酰胺可致小鼠肝组织广泛 性的中重度水变性、肝窦受挤压、结构不清、
当前第31页\共有34页\编于星期五\9点
诊断
肝损害大多出现在用药1～4周内
初符的发合可症以能状可下性能条较有件大发时热：、，化皮认疗疹为和前瘙化无痒疗基等药础过敏性疾现肝病象损，害化
疗肝后内出胆现汁临淤积床或症实状质或细血胞生损害化等指临标床异和常病理，征象
停药后肝损害改善，再次用药后肝损害 出现周更围加血迅液中速嗜和酸严粒重细。胞＞6%
淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动试验阳性
肝炎标志物阴性
再次给药后又发生肝损害
凡具备上述①加上②～⑦条中任意两项即可考虑诊断为抗肿瘤药物引起的肝损害
当前第32页\共有34页\编于星期五\9点
抗肿瘤药物的肝损伤发生机制
病理特点
常用抗肿瘤药物 诊断标准
总纲
当前第33页\共有34页\编于星期五\9点
中西医药物防治
线粒体损伤
线粒体通透性转换(MPT)
严重细胞应激激 活内质网通路
轻度细胞应激
溶酶体通透性增加
死亡受体放大通 路间接引起
激活Bcl一2家族中促凋 亡(Bax、Bak、Bad)和抗 凋亡(Bcl一2，Bcl一xL))
蛋白
当前第8页\共有34页\编于星期五\9点
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药物性肝损伤诊断
①时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期 初次用药后5-90天发病，HC ≤15天，CS/MIXED ≤30天 (特 异质反应和慢代谢药物除外)
停药后肝脏生化指标恢复：HC:8天内下降≥50％(高度提示)， 30天内下降≥50％(提示)；CS/MIXED:180天内下降≥50％ (提示)
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
4
抗肿瘤药物与急性肝衰竭
2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因[1]
• 2013年回顾分析38个国 家，6370例肝衰竭患者
• 结果显示:DILI引起的 ALF的药物中，抗肿瘤药 物位居第2位(11.9%)[2]
[1] Ann Intern Med. 2002;137(12):947–54. [2] J Clin Pharmacol. 2013;53(4):435-43.
5
DILI定义
• DILI （ Drug-Induced Liver Injury ）：药 物 或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱 发过敏反应所引起的肝脏损伤。 • 可破坏肝实质细胞和非实质细胞，导致多种多 样的肝脏病理状态，包括急、慢性肝炎、 纤 维化/肝硬化、淤胆、脂肪变、以及肝窦、肝 动/静脉损伤。
• 发现其他导致肝功能损伤的临依据
如果具备第3项，且有前2项中任何一项基本可以排除DILI
DILI的诊断流程
<5天 或 >90 天 使用有明 确导致肝 损的抗肿 瘤化疗药 物后肝功 能指标异 常① 5— 90天 疑似DILI 8天内肝功能指标下降≥50% 停药观察肝 功能指标③ 30天内肝功能指标下降≥50% 疑似DILI 淤胆型②肝功能指标180天下 降≥50% 诊断DILI 高度疑似DILI 临床随访， 寻找其他肝 损伤的原因 除外心、肺源性等因素所 致肝损 排除其他肝 损相关检查 查看既往有无类似用 药史 再次应用相同的药物
②有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报 告 ③排除其它药物或疾病所致：HBV、脂肪肝、酒精性等 ④再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升 高
符合①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊DILI
排除诊断
• 不符合DILI的诊断时序：停药后 >15d，CS/MIXED停药 后 >30d发现肝损伤 • 停药后异常肝功能指标不能迅速恢复： HC ： ALT 峰值 30d 内下降 <50%; CS/MIXED ： ALP 或 TB 峰值 180d 下降 <50%
Victor J. Navarro, N Engl J Med 2006; 354:731-739
流行病学
• 在我国肝病中，DILI的发生率仅次于病 毒性肝炎及脂肪性肝病，发生率较高， 但由于临床表现不特异或较隐匿，常常 不能被发现或不能被确诊。 • 多种药物可以引起DILI,如抗肿瘤的化疗 药、抗结核药、解热镇痛药、免疫抑制 剂、降糖降脂药、抗细菌、抗真菌及抗 病毒药等。
• 1.DILI流行病学 • 2.DILI的诊断及治疗 • 3.病例分析
药物性肝损伤的流行病学
美国在新英格兰杂志报道：

占住院肝病患者的2%～5% 占成人肝病患者的10%
占暴发性肝衰竭的25%-50% 我国 ： 占住院肝病患者的 1%～5% 占急性肝炎患者的10% 占暴发性肝炎患者的12.2%
4. 肝血管损伤：不少化疗药物可引起肝静脉阻塞性疾病，特别大剂量联合化疗
或肝动脉灌注化疗时更易引起。
8
DILI的常见类型
肝损伤类型
肝细胞型 淤胆型 （ALT/ULN）：（ALP/ULN） ＞5 ＜2
混合型
2— 5
肝损伤分型可分为：1、肝细胞型是指ALT大于2倍正常值，且ALT和ALP 的比值大于5；2、淤胆型是指ALP大于2倍正常值，或者ALT和ALP的比值 小于2；3、混合型肝损伤是指ALT和ALP升高，均大于2倍正常值，且ALT 和ALP比值介于2—5之间。
查HBV指标，阳性查病毒 载量 Bus等查看肝硬化、脂肪 肝及胆道系统
排除肝脏 基础疾病
有肝功能指标 异常史
①肝功能指标异常见图3；②：DILI分型见图3；③ 停药期间可以使用保肝药物
药物性肝炎诊断标准 2004 DDW Japan
DILI的分型分级流程图
1、肝细胞型： ALT>2ULN、ALP正 常或同期检测 ALT/ALP>5 严 重 指 数 分 级 1、轻度：ALT或ALP 血清水平升高，但 TBiL<2.5mg/dl， INR<1.5 2、中度：ALT或ALP升高， 或TBiL≥2.5mg/dl，INR ≥ 1.5 3、重度： ALT或ALP升高， TBiL≥2.5mg/dl且因DILI需住院 或延长住院时间表 4、急性肝功能衰竭： ALT或ALP升高， TBiL≥2.5mg/dl并出现以下情况之 一： ① ② 肝功能失代偿：INR ≥ 1.5，腹水 或肝性脑病 与DILI相关的其他器官功能衰竭 有症状（S） 无症状（N）
抗肿瘤细胞毒性药物所致的肝细胞损伤
1. 肝细胞坏死：中间毒性产物造成肝细胞坏死；当中间产物与蛋白质结合引起
自身免疫性肝细胞损害。
2.肝细胞脂肪变性：与药物造成肝细胞线粒体损害有关。 3. 胆汁淤积：引起肝细胞与胆汁排泌有关的细胞器损伤，或毛细胆管、小胆管、
小叶间胆管的损伤，引起胆管结构破坏、硬化，导致胆汁淤积。
DILI发生机制
• 1．中毒性肝损害：某些药物在肝内经过细胞色素P450 作用，代谢转化为一些毒性产物．如亲电子基、自由 基和氧基等，它们与蛋白质、核酸和脂质等分子结合， 干扰细胞代谢，破坏膜的完整性和膜的Ca—ATP酶系， 使细胞内外环境Ca的稳态破坏，最终造成肝细胞死亡。 与药物剂量有关。 • 2．变态反应性肝损害：临床上大多为变态反应性肝损 害，它与药物的剂量无关，主要受机体的致敏状态、 个体遗传差异等影响。药物半抗原与肝的特异蛋白质 结合成为抗原，经巨噬细胞加工后，被免疫活性细胞 识别，导致变态反应。
中国DILI数据抗肿瘤药物居第5位
汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文 共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况
• 最常见的五类药物依次为 1. 抗结核药-31.3%
2. 中草药-18.6%
3. 抗生素-9.7% 4. 非甾体抗炎药-7.6%
5. 抗肿瘤药-4.7%