肝损伤病例讨论模板

酒精性肝损害病历模板范文# 酒精性肝损害病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如销售（可注明经常有酒局应酬等情况）]联系电话：[1XXXXXXXXXX]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“医生啊，我最近老觉得肚子胀，右上腹还时不时地隐痛，就像有个小虫子在里面捣鼓似的。

而且我这食欲啊，是越来越差了，以前能吃两大碗饭，现在半碗就觉得饱了，还总是觉得恶心，有时候早上起来还会吐呢。

”三、现病史。

患者自述饮酒史长达[X]年，平均每天饮酒量约为[X]两（白酒为例，如喝啤酒或其他酒可换算说明）。

饮酒频率多为每天都喝，尤其是晚餐和应酬时饮酒量较大。

近[X]个月来，逐渐出现上述不适症状，且随着时间推移症状逐渐加重。

开始以为是消化不良，自行服用一些健胃消食片等药物，但效果不佳。

在家人的劝说下前来就医。

患者否认近期有服用特殊药物（如抗结核药、抗生素等可能导致肝损害的药物），否认有病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）患者接触史，否认有输血史。

生活作息不太规律，经常熬夜，饮食多以高脂、高蛋白食物为主，蔬菜水果摄入较少。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术史、外伤史。

曾有过多次感冒，但均自行服药痊愈。

五、家族史。

家族中无遗传性肝病病史，父亲有吸烟史，母亲身体健康。

六、体格检查。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型偏胖（可描述具体体重、身高及BMI情况，如体重80kg，身高170cm，BMI约为27.7，属于超重范围），自动体位，查体合作。

生命体征：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

皮肤黏膜：皮肤轻度黄染，无蜘蛛痣、肝掌。

（如果有特殊情况可详细描述蜘蛛痣、肝掌的大小、数量、分布等情况）腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

肝肋下[X]cm可触及（正常肋下不能触及或仅可触及1cm以内），质地中等，边缘钝，有轻度压痛，墨菲氏征阴性。

疑难病例讨论记录范本病例讨论记录——乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症日期： 20XX年XX月XX日参与人员：主治医师、主管护士、住院医师、研究生实习生、患者家属患者基本情况患者，男性，62岁，农民，住院诊断：乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症。

患者于201X年10月份开始感觉嗓子不舒服，随后出现肝区疼痛、食欲下降、肝区肿大等症状。

入院时，患者主诉肝区疼痛加重、恶心、呕吐、食欲下降，体检发现患者肝硬化已经达到了Child-Pugh C级。

患者既往史：乙型肝炎患者，患病时间长达40年，曾经有过多次肝区疼痛并接受过抗病毒治疗，但治疗效果并不理想。

患者同时还有高血压、糖尿病等病史。

检查与诊断结果入院后，患者进行了一系列检查，包括肝功能、肝血流、肝脾B超等检查。

检查结果如下：肝功能检查：转氨酶升高，GPT 148U/L，GOT 118U/L；白蛋白降低，28.7g/L；凝血功能异常，凝血酶原时间17秒、凝血酶时间高于正常值两倍以上；乙型肝炎病毒检测：HBsAg阳性，HBV DNA > 1 × 10^8 IU/mL肝脾B超：肝脏体积较小，表面呈凹陷，内部呈回声未均，肝内钙化点；外科并重度升压及降伏，肝内动脉血管显影不良、门脉血流减慢；脾脏显示显著肿大，脾门静脉明显扩张。

诊断：1. 乙型肝炎慢性活动期，传染性突出，重度肝硬化Child-Pugh C级。

2. 门脉高压综合征，脾脏大量贮存红细胞与白细胞；3. 轻度呼吸困难，考虑右上肺部感染周围型肺癌；4. 血糖控制不理想，而且难以控制，饮食也不规律，存在糖尿病并发症；5. 血脂异常和高血压。

治疗方案讨论主治医师：通过患者的检查结果和病史，我们可以看出他不仅仅是乙型肝炎患者，还同时患有其他疾病。

针对乙型肝炎，我们将采用抗病毒治疗，以尽可能降低传染性和减少肝损伤。

考虑到患者Child-Pugh分级是C级，我们决定采用Entecavir 0.5mg 每天一次治疗，同时加强肝功能支持治疗和预防并发症，包括引流肝内液体、营养支持、依据病人 Gi 进行通气支持、预防感染等。

酒精性肝损害病历模板范文# 酒精性肝损害病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如销售，喝酒应酬可能较多]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。

“医生啊，我最近老是觉得肚子不舒服，右上腹这儿胀胀的，还没什么胃口，感觉身体特别没劲儿，我平常酒喝得有点多，您快给我看看是不是肝出问题了。

”三、现病史。

患者自述有长期大量饮酒史，饮酒史长达[X]年，平均每天饮酒量折合乙醇[具体克数，如白酒的话，可能会说每天喝半斤多（250g左右，按50度算含乙醇125g左右）]。

近期（约[具体时长，如1 2个月]前）开始出现腹部不适，主要为右上腹隐痛、胀满感，呈间歇性发作，未予重视。

之后逐渐出现食欲减退，看见油腻食物就恶心，食量较前减少约[X]成，同时伴有乏力、精神不振，容易疲劳，稍微活动一下就觉得累得不行。

但是没有发热、寒战，没有皮肤眼睛发黄（黄疸表现），没有呕血、黑便等情况。

四、既往史。

既往身体健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）病史，否认药物过敏史，无手术史、外伤史。

不过之前因为工作原因，喝酒那是家常便饭，各种酒局不断。

五、个人史。

患者有长期大量饮酒的不良生活习惯，如前面所述。

烟龄也有[X]年，每天吸烟[X]支。

饮食不太规律，经常在外面应酬吃饭，偏爱油腻、辛辣食物。

平时缺乏运动，工作之余大部分时间就是坐着或者躺着休息。

六、家族史。

家族中无遗传性肝病病史，父母健在，无类似肝脏疾病症状，否认家族中有肿瘤病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神欠佳，体型偏胖（可能是长期饮酒和不良饮食习惯导致），面色略显晦暗，有轻度肝掌（双手大鱼际和小鱼际处皮肤发红），未见蜘蛛痣。

急性肝损害入院记录主诉：乏力、纳差、尿黄10天现病史：该患者入院前10天无明显诱因出现乏力、纳差、纳差、恶心、上腹部饱胀感优以饭后加重、随之出现小便色泽加深如浓茶、且无呕吐、发热、头痛、头晕、肝区不适等，于当地未予诊治，近几日上述症状不见好转，为求诊治今日来我院，经查体及化验显示肝功能异常，两对半各项均为阴性，故拟急性肝损害收入我科住院治疗。

患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。

既往史：否认药物过敏史及患有急慢性病史及肝炎病史个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

婚育史：家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。

以上病情属实，病人或其代理人忆阅，签字为证：体格检查体温：36 ℃脉搏：70 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80 mmHg一般情况：发育：正常营养：良好体位：自动意识：清楚合作程度：合作神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

双侧膝跟腱反射存在，双下肢无浮肿，Babinski征(-)专科情况：神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性下肢无浮肿。

腹痛肝损伤一例————中国医科大学附属第一医院传染病科【病史】患者：男，48岁，辽宁朝阳人，职业：个体老板。

主诉:反复乏力、腹痛半年，再发1个月现病史：患者半年前无明显诱因出现乏力，伴腰背部疼痛、腹痛，于当地医院化验提示肝功能异常，谷丙转氨酶2100 U/L(其余不详)，当时行腰椎平片无异常，予解痉药（654-2）、胃肠减压和保肝治疗后好转，转氨酶恢复正常。

1个月前再次出现乏力，伴腹痛，为全腹弥漫性疼痛，每次发作持续数分钟至数小时，有时为持续性疼痛伴阵发性加重，俯卧或紧压腹部可缓解。

偶有恶心、呕吐，有排气及排便。

化验发现丙氨酸氨基转移酶(ALT) 256 U/L，总胆红素(T-BiL) 40 μmol/L，于当地医院诊断为“急性黄疸型病毒性肝炎，未分型”，给予保肝药物治疗后腹痛未见缓解，遂来于2010-12-28入我院就诊。

发病以来无发热，无关节肌肉肿痛，食欲减退，睡眠不佳，大便干燥，小便正常。

近半年体重下降8公斤。

家族史：否认肝病家族史既往：身体健康个人史：饮酒史20余年，平均每日1瓶啤酒；否认生食淡水鱼虾史【查体】：入院体格检查: T 36. 8℃，R 14次/min，P 77次/min，BP 135/85 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 。

意识清楚，一般状态可，皮肤巩膜轻度黄染，周身无出血点及皮疹，口唇无发绀，咽无充血，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。

腹部平坦、柔软，全腹散在压痛，但无固定压痛点，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

【实验室检查】血常规: 白细胞计数 6.44×109 /L，中性粒细胞计数 3.46×109 /L，红细胞计数 3.96×109 /L，血红蛋白126 g/L ( 参考值140～160 g/L) ，血小板计数311×109 /L。

肝功能：ALT 155 U/L (参考值20～40 U/L) ，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 101 U/L (参考值20～40 U/L ) ，白蛋白(ALB) 47.7 g /L (参考值40～60 g/L) ，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 614 U/L，T-BiL 49.9 μmol /L (参考值3～20μmol /L)，直接胆红素( D-BiL) 24.9 μmol /L 肝炎病毒学检查阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 阴性、抗线粒体抗体(AMA) 1:40阳性、抗平滑肌抗体(SMA) 阴性、抗核抗体阴性、抗双链DNA阴性、抗SM抗体阴性、抗SSA及抗SSB阴性。