病例讨论 (16.07)

二十七病区十月份病例讨论时间：2016-07-20 地点：27病区护士办公室参加人员：邱珍珠、王芬、丁小桃、侯珊珊、吴菊芬、张倩、罗冉、顾敏、张石慧、蔡慧、卢丹丹、王珏、高颖邱珍珠护士长：2736床曹兴祥是膀胱癌患者，患者既往有膀胱部分切除史，术后行健择1.8gd1、d8+顺铂40mgd1-3q3w方案化疗三程。

吡柔比星40mg qw膀胱灌注治疗，后于6月5日行吡柔比星40mg膀胱灌注治疗，灌注过程不顺利，完善膀胱残余尿检及前列腺彩超检查，泌尿外科会诊后行膀胱镜检查，见前尿道狭窄，膀胱内粘膜水肿，行活检，病理示：“膀胱1、2、3、4”粘膜慢性炎，肉芽组织形成。

予保留导尿及抗感染治疗。

这次入院拟行第四次化疗。

患者现目前出排尿不畅，尿道口刺痛，NRS评分2分，经过保留导尿，补液使用消炎、增强免疫力治疗，口服哈乐、西乐葆有明显好转。

该患者的尿道狭窄是膀胱灌注后常见的并发症，，我们今天对此病例的尿道狭窄的护理进行讨论，目的是探讨对于尿道狭窄除尿扩治疗以外在护理方面有哪些措施，我们对此病人的尿道狭窄的护理有哪些做的不足需要改进，为我们以后遇到这样的病例提供更好的护理经验，请大家踊跃发言。

下面请床位护士张桃红汇报病史和治疗过程：简要病史：2736床曹兴祥，男性，68岁，因“膀胱癌术后三月余”于2016年07月02日步行入院。

入院诊断为：膀胱癌尿路感染尿道狭窄。

无过敏史，患者三月余前出现无痛性肉眼血尿，2016-03-23至上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院就诊，入院后超声检查示胆囊壁毛糙，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱实质性占位性病灶，前列腺增大伴钙化，残余尿130mL。

腹部CT（2015-03-25）示：膀胱前壁占位，考虑膀胱癌可能，请结合临床；双肾囊肿，左肾轻度积水；前列腺增生伴钙化。

遂于2016-03-29全麻下行膀胱部分切除术，术后病理示：检查见膀胱肿瘤不规则组织一块4*3*2.5cm，切面见一个不规则肿块大小2.5*2*2cm，灰白色，浸润性生长，肿瘤旁组织：碎组织直径0.5cm。

检查结论：“膀胱”浸润性尿路上皮癌III级伴腺样分化，浸润至周围脂肪组织，基底部及瘤旁组织未见明显肿瘤累及。

免疫组化：CK7+ CK5+ P63+ CK20- PSA- Ki-67+(低表达) VEGF+ TOPOII+。

术后保留导尿至04-21。

患者4月25日、5月17日起予健择1.8gd1、d8+顺铂40mgd1-3q3w方案化疗二程。

患者化疗后轻度胃肠道副反应。

4月27日行吡柔比星40mg qw膀胱灌注治疗，但灌注失败，遂于4月28日再次予吡柔比星20mg灌注，灌注顺利。

5月5日、5月20日、5月27日予吡柔比星40mg膀胱灌注三次，过程顺利。

后于6月5日行吡柔比星40mg膀胱灌注治疗，灌注过程不顺利，完善膀胱残余尿检及前列腺彩超检查，泌尿外科会诊后继续予抗感染治疗。

6月12日予健择1.8gd1、d8+顺铂40mgd1-3q3w 方案治疗，化疗后无明显胃肠道副反应。

6月15日复查CT示膀胱癌术后改变，膀胱充盈尚可，膀胱壁局限性增厚，以膀胱右前壁为著，增强扫描明显不均匀强化及内壁线样强化，建议进一步行膀胱镜检查，患者再次至上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院就诊，6月29日行膀胱镜检查，见前尿道狭窄，膀胱内粘膜水肿，行活检，病理示：“膀胱1、2、3、4”粘膜慢性炎，肉芽组织形成。

予保留导尿，予抗感染治疗。

今为对症治疗及第四次化疗收住入院。

患者入院时神志清，精神可，睡眠欠佳，大便正常，保留导尿，色清，引流管通畅。

带入PICC管一根，外露4cm，穿刺点无渗血、渗液，置管侧肢体不肿，导管已妥善固定，跌倒评分1分，NRS评分2分，布雷登评分20分。

患者入院时尿常规红细胞示781g/L，白细胞示1168，尿道口刺痛，予消炎、增强免疫力及止痛治疗，07-23查尿常规示对症治疗。

同时泌尿科会诊后遵医嘱予哈乐对症治疗。

邱珍珠护士长：该患者出现尿道狭窄较重，经过我们医生和护士的共同努力，经补液消炎、增强免疫力及掌握正确的灌注方法、心理护理、饮食指导等治疗，我们也查阅了文献后使用正确灌注方法、心理护理，患者尿道狭窄症状较前好转。

尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，临床上常见有先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄，尿道瓣膜，精阜肥大，尿道管腔先天狭窄等，炎症性尿道狭窄，常因尿道管腔感染，损伤所致，外伤性尿道狭窄多因损伤初期处理不当所致。

本病的发生与每次治疗时药物高浓度、正确灌注方法、导尿管材质和型号、操作时执行无菌操作、病人的营养状态、是否有手术治疗及化疗有关。

侯珊珊护师：该患者尿道狭窄症状很明显，尿频、尿急、小便后疼痛，我们采用橡胶导尿管对尿道粘膜刺激性较大，这个患者的尿道粘膜已经受到损伤，不可使用普通的导尿袋，病房里普通的导尿管比较粗，现在我们病房里采用的是硅胶导尿管表面光滑，对尿道粘膜刺激性较小，较粗的导尿管易引起不适感，因此我们选择8-10号的硅胶导尿管，防止患者因此出现膀胱痉挛而缩短了药物保留时间。

王芬护师：在导尿管润滑方面我查阅了相关材料，反复多次插管容易引起尿道损伤，复方丁卡因胶浆充分润滑导尿管，充分将润滑剂挤入尿道再行插管，具有润滑和止痛双重功效。

蔡慧护师：我觉得是否膀胱灌注后叫患者卧床休息，适当抬高臀部，定时更换体位，尽量保留较长时间，此病人有时憋不住，灌注后十来分钟就要上厕所，我觉得这方面的宣教要加强，尽量保留后在上厕所。

所以灌注前与患者交谈，讲解灌注目的、操作方法、重要性、配合及注意事项，解除患者的思想顾虑和恐惧心理。

灌注前，拉窗帘，保护病人隐私，主动与患者交谈，分散患者注意力。

嘱患者灌注前4小时少饮水或不饮水，以免影响灌注药物在膀胱内保留时间，以利于药物在膀胱内停留较长时间而充分发挥作用。

周畅护师：该患者的小便次数多，在安全措施上要多注意，家属陪护，防护栏保护，遵医嘱舒乐安定辅助睡眠，必要时床边备尿壶。

饮食上，嘱患者加强营养，多食高蛋白、高热量及高维生素饮食，忌烟酒，适量活动，以增强机体抵抗力。

多饮水，保持每天尿量在2500ml以上，以保证有足够的尿液，达到生理性冲洗的作用，预防和减轻化学性膀胱炎的发生。

提醒患者养成经常排尿的习惯，降低膀胱内诱癌物质的浓度。

对于尿道狭窄患者，残余尿多，药物在膀胱内滞留时间过长，可使毒性增加，致膀胱刺激症状加重，嘱患者在灌注后2小时后饮水，加速尿液生成，促使药液尽快排尽，减少对膀胱长时间刺激，防止药液性膀胱炎、膀胱挛缩，尿道狭窄等。

吴菊芬护师：灌注液体合适的浓度及灌注温度也很重要，配置药液的浓度恰当，配置的浓度太高会加重对尿道黏膜的刺激，浓度太低会降低疗效，一般配40ml 葡萄糖水/生理盐水。

吡柔比星可引起尿道肉芽肿致尿道狭窄，灌注一次尿道粘膜可出现明显充血水肿，反复灌注者还可见上皮细胞变异以及粘膜下层纤维变性，药物接触尿道粘膜，形成瘢痕致尿道狭窄。

冬天宜将药物在室内放置一段时间再行灌注，防止因温度过低造成膀胱痉挛。

对于膀胱痉挛明显的患者，在灌注前经尿道注入利多卡因或丁卡因乳剂行粘膜表面麻醉，它能降低尿道及膀胱痉挛。

吡柔比星可引起化学性膀胱炎，导致膀胱挛缩，当局部刺激症状严重时病人无法耐受而使膀胱灌注提前中止，未被足够尿液稀释的药液即从尿道排出。

所以应适当延长尿道管的留置时间，直至药液完全排尽为止，避免损伤或炎症性尿道狭窄因素。

邱珍珠护士长：吴菊芬刚才对这个灌注药液的温度、浓度配置护理的护理措施是比较完善的，可减小药液对尿道粘膜的损伤。

此病人出现尿路感染，是尿道狭窄引起的并发症。

患者是膀胱癌，抗感染能力降低，所以膀胱灌注严格执行无菌操作，避免医院性尿路感染，导致尿道狭窄。

张石慧护师：这个患者清洗尿道口皮肤我觉得用清水冲洗比较好，然后用软纸将水吸干，这样既可洗的干净，又减少摩擦刺激，大家认为怎样？患者可以穿棉质宽松的衣裤，清洗时不能使用刺激性的洗剂，用温水清洗即可，保持皮肤的清洁、干燥。

罗冉护师：尿道狭窄引起尿道口刺痛严重影响了患者的心理情绪和生活质量，我们可向患者讲解疼痛的知识，使患者明白疼痛产生的主要原因，介绍减轻疼痛的措施，护士应耐心倾听患者主诉，鼓励患者参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等。

分散患者对疼痛的注意力，以减轻疼痛和焦虑。

并遵医嘱给予止痛治疗。

患者疼痛缓解才能有效地配合治疗，提高生活质量。

卢丹丹护士：尿道狭窄影响膀胱灌注的持续进行，也对患者生理、心理造成极大的痛苦，我们应给予心理护理及家庭支持。

邱珍珠护士长：大家讲的很好，也翻阅了相关的文献，对于这类患者病情的观察、尿道狭窄的护理、灌注前后干预的护理、配置溶液的护理都提出了很多建议，我们也都学习到很多新知识，床位护士张桃红能够虚心请教，查阅文献，将好的护理方法应用于患者的护理过程中，现在我把此病人的护理工作中做的不足的地方做一个总结：1、和患者的沟通还是不到位，饮水宣教未到位。

2、清洗方法不恰当。

3、灌注选择的导管需要改进，使用的硅胶细管4、灌注后保留时间不够，药物效果没有达到。

5、中夜班忽视患者的起床夜尿安全护理。

该患者发生尿道狭窄后的主要护理措施有：1、多与患者及家属沟通，鼓励患者表达自身感受，建议亲情陪护，帮助患者建立良好心理状态，鼓励配合治疗护理，鼓励家属参与患者的基础护理。

2、注意保护病人隐私，病室每日开窗通风。

3、穿棉质宽松的衣服，减少衣服对创面的刺激。

4、合适的灌注浓度及药物温度。

5、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化软食，少量多餐，多饮水，大于2500ml每日，增加营养。

7、加强交接班，中夜班要和家属一起做好患者的安全护理。

8、灌注后嘱患者保留半小时以上在如厕，选用柔软、较细的导管进行灌注，动作轻柔，缓慢注入药液，严格执行无菌操作，避免反复尿道内插管操作。

我们用真诚的心关心患者，努力做好患者的护理工作，减轻患者疼痛和不适，改善其生活质量。

患者的护理需要医生、护士、家属的共同配合和协作，提高患者生活质量，减轻患者的痛苦，是我们共同的目标。

踏踏实实做事，努力学习，改进工作，让病人受益。

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