处方权申请表

杭州余杭坚信康悦老年病医院
处方权申请审核表
申请人填写姓名工号
科室职称
学历专业
来院时间参加临床工作时间
联系方式是否为轮科医师☐是☐否身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签名
备注
填表日期年月日
科室填写申请处方权类别☐中药☐中成药 ☐西药☐毒麻药☐抗精神药
科室意见
科主任签名：
年月日
医务部填写
考核成绩☐合格☐不合格
处方权类别☐中药☐中成药☐西药☐毒麻药☐抗精神药 抗菌药物级别☐限制级☐非限制级☐特殊级
医务科意见
签名（盖章）：
年月日
主管领导意见
签名（盖章）：
年月日。

XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。

签字留样： 签章留样：
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）

burst vi. (burst, burst)爆裂；爆发
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号