医师抗菌药物处方权申请表

医师处方权授予通知单（模板）
信息中心：
根据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，现同意授予该医师处方权，请予开通对应权限。

（以下内容由医务部打印，手写无效，“手写签名留样”一项除外。

）科室姓名工号
内一科张三001
授予处方权类型：
普通西药处方权（含非限制级抗菌药物）
中成药处方权
麻醉药品和第一类精神药品处方权
手写签名留样：
处方权授予日期：2018年1月1日
注：处方权授予通知单一式11份，由医务部、药学部、信息中心、人力资源部、绩效办、门诊药房、住院药房、住院收费处、服务中心、门诊一楼挂号处、门诊二楼挂号处各留一份存底。

医务部
2018年1月1日。

XX市人民医院医师抗菌药物使用处方权限规定
为了规范我院各级医师合理使用抗菌药物、提高临床抗菌药物的治疗水平,根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《XX市人民医院抗菌药物合理应用及分级管理实施细则案》，由医务科制定我院医师抗菌药物使用处方权限如下：。

一、我院抗菌药物分级目录：详见附表1
二、抗菌药物分级管理及医师处方权限：
为便于管理及操作，根据《指导原则》中“非限制使用”“限制使用”“特殊使用”的抗菌药物，我院相对应地设定为一线药物、二线药物、三线药物，分别实行一级、二级、三级药物管理：
1.获得初级专业技术任职资格的住院医师经考核合格后可以授予一线抗菌药物处方权；
2.获得中级及以上专业技术职称任职资格的医师经考核合格后可以授予二线抗菌药物处方权；
3.获得副高及以上专业技术职称任职资格的医师、科室主任经考核合格后可以授予三线抗菌药物处方权。

4.特殊使用级（三级）抗菌药物不得在门急诊开具。

三、特殊使用级抗菌药物的使用条件和程序：
特殊使用级抗菌药物的使用，应当严格掌握用药指征。

住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，必须要有细菌培养及药敏试验作为依据，经具有抗菌药物临床应用经验的感染科、呼吸科、重症医学科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师会诊同意后，申请科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》，见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

医务科
2013.11.6。

附件Ⅰ：德江县人民医院处方医师抗菌药物使用分级受权名单科室编姓名性出生学历专业职称任职起授与使用级别备注号别年代始时间非限制使用级限制使用级特别使用级1周涛男1977-06本科一般外科副主任医师2013-0√★一般7外科2付增强男1974-01本科主治医师√3张翊美男1975-09本科主治医师√4黎绪炽男1984-07本科住院医师√5杨宗美男1981-08本科见习医师√※6陈河斌男1984-12本科见习医师√※7饶一般男1990-04本科见习医师√※泌尿 1游万祥男1969-10本科泌尿外科副主任医师√★外科 2钱琦男1972-10本科副主任医师√★3高方军男1981-10本科见习医师√※4华叶龙男1989-03本科见习医师√※5冉光波男1979-09本科见习医师√※6冉景兵男1982-11本科见习医师√※7覃智民男1987-01本科见习医师√※骨1龙欣男1966-5本科骨外科副主任医师2007-1√★一2科2戴明男1977-08本科主治医师√3李林男 1985-04本科住院医师2012-1√24张彪男 1981-11本科住院医师2007-1√25母文浪男 1987-12本科见习医师√※6张军男 1987-12本科见习医师√※7杨凯男 1987-10本科见习医师√※8余涛男 1989-02本科见习医师√※骨1肖长青男 1979-10本科主治医师2007-1√★二2科2周恒男 1975-01本科主治医师2012-0√53马高年男 1985-09本科住院医师2011-1√24冉旭秋男 1983-07本科住院医师2010-1√25杨勇男 1987-12本科住院医师2012-1√26龚继强男 1980-09本科见习医师√※7罗旭男 1981-01本科见习医师√※神经 1陆治强男陆治强本科副主任医师2007-1√★外科22张群男 1978-01本科主治医师2009-0√93钱良涛男 1979-07本科住院医师2008-1√24吴伟男 1986-01本科住院医师2010-1√25冉松男 1987-5本科见习医师√※6杨应福男 1984-12本科见习医师√※7张金海男 1981-7本科见习医师√※8叶春季男 1987-11本科见习医师√※9王永男 1982-6本科见习医师√※1黄维学男 1976-11本科主治医师√★肝胆2毛席强男 1974-6本科主治医师√外科3甘进男 1982-1本科住院医师2009-1√24魏国映男 1981-2本科住院医师2011-1√25杨贵男 1978-7本科住院医师2011-1√26孙先龙男 1987-7本科见习医师√※7李洲男 1986-12本科见习医师√※妇科 1张莉女 1974-9本科主治医师2008-1√★2蔡艳女 1981-10本科住院医师2008-1√23罗时梅女 1988-6本科见习医师√※4徐琛女 1988-7本科见习医师√※5何露女 1987-3本科见习医师√※6冯小东男 1987-10本科见习医师√※1肖景玫女 1971-8本科副主任医师2006-0√★产科92田文鲜女 1976-1本科主治医师2009-0√93杨爱娟女 1974-6本科主治医师2007-0√94彭信琳女 1986-10本科住院医师2012-1√25高腾猛男本科住院医师√6蒙梅女 1987-1本科见习医师2012-1√※27简灵芝女 1989-2本科见习医师√※8张洁女 1989-12本科见习医师√※9吴佳嘉女 1986-2本科见习医师√※10雷雨阳女 1990-4本科见习医师√※1郭应武男 1958-8专科主治医师1993-0√★眼科92吴铁坚女 1974-10本科住院医师2001-1√23田太芹女 1983-1本科住院医师2010-1√24邹竺君女 1985-4本科住院医师2012-1√21姜守贵男 1970-8专科主治医师2009-0√★9口2袁霞女 1968-12本科主治医师2006-0√腔7科3彭剑波男 1978-10专科主治医师2005-1√24肖文秀女 1983-9本科住院医师2012-1√25骆雪平女 1987-12本科住院医师2012-1√26靳玉树女 1987-9本科住院医师2012-1√27赵国琴女 1986-9本科住院医师2012-1√28谭雪松男 1988-12本科住院医师2012-1√29陈蕴琪女 1990-6本科见习医师√※耳鼻 1许俊男 1978-12专科住院医师2007-1√★喉科22罗运良男 1960-7中专主治医师1993-0√93付晓霞女 1986-1本科见习医师√※4田伟男 1986-8本科见习医师√※肿1代江男 1972-12硕士副主任医师2006-1√★瘤2科2杨华男 1982-9本科住院医师2012-1√高年资23龙辉男 1985-10本科住院医师2012-1√24张轻轻女 1987-11本科见习医师√※5冯科男 1985-11本科见习医师√※消化 1刘菲菲女 1977-6本科主治医师2010-0√★内科92龚海艳女 1983-1本科住院医师2010-1√23陈古堂男 1972-12本科住院医师2010-1√24付俊国男 1981-6本科住院医师2012-1√25童秋琴女 1987-10专科住院医师2011-1√26冯九洲男 1986-7中专见习医师√※7潘元梅女 1985-12本科见习医师√※心内 1张霞女 1973-9本科副主任医师2012-0√★科32蔡永光男 1974-1专科住院医师2011-1√高年资23徐海堂男 1985-4本科住院医师2011-1√24李贵超男 1981-12本科见习医师√※5王珍慧女 1987-4本科见习医师√※6黄光永男 1985-7本科见习医师√※7张莹莹女 1986-1本科见习医师√※感1陈明男 1975-9本科主治医师2007-0√★染9科2冯修国男 1971-6专科主治医师2006-0√93张晓松男 1973-1本科住院医师2006-1√24王卓伟男 1978-9本科住院医师2012-1√25黎雪琴女 1987-11本科见习医师√※6王泽林男本科见习医师√※呼吸 1张旭女 1979-3本科主治医师2008-0√★内科92安永东男 1980-8本科住院医师2011-1√23刘永莲女 1975-2专科住院医师2012-0√44覃珊珊女 1985-10本科见习医师√※5田琴女 1988-9本科见习医师√※6何丽凤女 1986-5本科见习医师√※7牟亚军男 1989-10本科见习医师√※神经 1张怀昳男 1979-3本科主治医师2010-0√★内科92张连和男 1983-7专科住院医师2008-1√23胡茂红女 1977-12本科住院医师2009-1√24李志军男 1978-6专科住院医师2010-1√25刘安霞女 1979-6专科住院医师2012-1√26谭菲菲女 1987-10本科见习医师√※7涂勇男 1989-6本科见习医师√※8马进海男 1990-12本科见习医师√※儿科 1梅文霞女 1976-02本科主治医师2007-0√★92徐芳女 1978-7专科住院医师√3曾亮男 1981-12本科住院医师2010-1√24刚翠萍女 1986-10本科住院医师2012-1√25于红娟女 1984-09本科住院医师2009-1√26田小琳女 1988-9专科见习医师√※7张芳女 1984-12本科住院医师2009-1√※28戴伟霞女 1989-11本科见习医师√※9袁平花女 1987-5本科见习医师√※10刘琳玲女 1984-10本科见习医师√※11赵红梅女 1989-9本科见习医师※12陈文奇男 1985-11本科见习医师※痊愈 1石锋男 1977-2本科主治医师2008-0√★科92罗江男 1971-10专科主治医师2011-0√93郑大川男 1982-8本科住院医师2011-0√74谭文荣男 1980-11本科住院医师2006-1√25阴德勇男 1981-2本科见习医师√※6张思雨女 1989-6本科见习医师√※血透 1张观刚男 1966-10本科主治医师1996-0√室92牟怀男 1974-10本科主治医师2008-0√91姜其富男 1956-8大专副主任医师1998-1√22沈应杰男 1968-12大专副主任医师2008-1√门诊23覃进男 1958-8中专主治医师1993-0√94何大进男 1968-12专科主治医师2009-0√95田井轩男 1954-3大专副主任医师1998-1√26黎万余男 1958-10中专主治医师1993-0√97吴江云男 1964-07本科主治医师1996-0√98张永虹女 1967-08本科副主任医师√9高晓燕女 1963-05大专主治医师1998-1√210陈联强男 1976-1本科住院医师2008-1√211何爱飞男 1972-3本科主治医师√急诊 1安黔洪男 1973-10本科主治医师2004-0√★科92吴高悦男 1973-3中专主治医师2007-0√93许廷进男 1973-10专科主治医师2008-0√94杨润东男 1976-5本科主治医师2010-0√95杨秀文男 1976-4本科住院医师2010-1√26郑军男 1976-1本科住院医师2008-1√27黎斌男 1975-12专科住院医师2012-1√28郎勇帆男 1988-1本科见习医师√※9陈毅男 1988-9本科见习医师√※ICU 1卓慧女 1975-1本科主治医师2006-0√★92范中红女 1981-4本科主治医师2006-1√23朱子观男 1973-11专科主治医师√4杨蓉女 1983-8本科主治医师√5张玉顺男 1984-12本科住院医师2011-1√2注意： 1、“★”符号标记医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特别药品管理委员会审批后方可开具并分配处方；2、“※”符号标记医师开具相应级别抗菌药物处方后须经执业医师审查署名方可分配处方；3、依据我院各医学专业人材情况，部分临床科室高年资主治医师的科主任依据副主任医师受权，个别高年资住院医师按主治医师受权，经授与相应级别抗菌药物处方权的医师同时拥有受权级别以下抗菌药物处方权；4、门诊医师不得使用特别使用级抗菌药物。

医师处方权授予通知单（模板）
信息中心：
根据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，现同意授予该医师处方权，请予开通对应权限。

（以下内容由医务部打印，手写无效，“手写签名留样”一项除外。

）科室姓名工号
内一科张三001
授予处方权类型：
普通西药处方权（含非限制级抗菌药物）
中成药处方权
麻醉药品和第一类精神药品处方权
手写签名留样：
处方权授予日期：2018年1月1日
注：处方权授予通知单一式11份，由医务部、药学部、信息中心、人力资源部、绩效办、门诊药房、住院药房、住院收费处、服务中心、门诊一楼挂号处、门诊二楼挂号处各留一份存底。

医务部
2018年1月1日。

申请处方权须知
一、提交材料目录
1、处方权申请表
2、身份证复印件正反面，复印在同一张A4纸
3、毕业证书复印件，含本科、硕士、博士
4、学位证书复印件，含本科、硕士、博士
5、执业医师资格证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有毕业学校页复印在同一张A4纸下半部分
6、执业医师执业证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有执业地点页复印在同一张A4纸下半部分
7、诊断学教科书所示完整大病历一份，可机打或手写均可
所有材料均使用A4打印纸
新乡医学院第一附属医院临床医师处方权申请表。

附件Ⅰ：
德江县人民医院处方医师抗菌药物使用分级授权名单
注意：1、“★”符号标志医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特殊药品管理委员会审批后方可开具并调配处方；
2、“※”符号标志医师开具相应级别抗菌药物处方后须经执业医师审核签名方可调配处方；
3、根据我院各医学专业人才状况，部分临床科室高年资主治医师的科主任按照副主任医师授权，个别高年资住院医师按主治医师授权，经授予相应级别抗菌药物处方权的医师同时具有授权级别以下抗菌药物处方权；
4、门诊医师不得使用特殊使用级抗菌药物。

附件Ⅱ：德江县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录。

抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训（一）医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

（二）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

（三）药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

（四）抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关法律、法规、规章制度和规范性文件；2、抗菌药物临床应用指导原则；3、抗菌药物临床应用及分级管理制度；4、细菌耐药与抗菌药物相互作用；5、抗菌药物不良反应的防治；二、抗菌药处方权限制度（一）经注册的执业医师在我院执业的医师经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药物处方权限。

（二）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。

提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。

（三）对给予或不给予抗菌药物处方权的医师，医务科以文件方式附件1：抗菌药物处方资格授权表下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药物使用权限。

（四）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。

三、药师调剂资格管理制度（一）具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药物处方调剂资格。

（二）对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药物调剂资格安排工作。

医师药师抗菌药物处方权限调剂资格管理规定含流程申请表授权通知书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训（一）医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

（二）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

（三）药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

（四）抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关法律、法规、规章制度和规范性文件；2、抗菌药物临床应用指导原则；3、抗菌药物临床应用及分级管理制度；4、细菌耐药与抗菌药物相互作用；5、抗菌药物不良反应的防治；二、抗菌药处方权限制度（一）经注册的执业医师在我院执业的医师经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药物处方权限。

（二）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。

提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。

（三）对给予或不给予抗菌药物处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药物使用权限。

（四）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。

三、药师调剂资格管理制度（一）具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药物处方调剂资格。