drg入组典型案例

某三级专科医院DRG分组高倍率病例费用影响因素比较分析付文鹏;徐亮;卢诚震【期刊名称】《卫生软科学》【年(卷),期】2024(38)5【摘要】[目的]基于天津市某三级专科医院DRG分组数据探讨专科医院DRG组高倍率病例影响因素,为医院进行有针对性的成本控制提供参考。

[方法]收集某专科医院2022年10月1日-2023年9月30日上传的医保患者医保结算清单经分组器分组后正常入组数据,按照进入天津市医保局DRG分组器分组后的全市付费次均费用、平均住院天数计算入组病例费用的倍率,应用logistic回归分析高倍率病例的影响因素,采用灰色关联分析法分析高倍率病例各分项费用与住院总费用的关联度。

[结果]入组病例总数为7829例,其中高倍率病例673例,占8.60%。

Logistic回归结果显示,DRG合并并发症、15~60岁、非医嘱离院、实际住院天数长是高倍率病例产生的影响因素(P<0.05)。

灰色关联结果显示,在10个高倍率的DRG组里,有5个DRG组的诊断费与其呈现最强的相关性,有3个DRG组的药品费与其呈现最强的相关性,有2个DRG组的综合服务费与其呈现最强的相关性。

[结论]药品费、诊断费、综合服务费、合并并发症、15~60岁及住院天数长与高倍率住院费用的产生显著相关,是医院进行有指向性成本控制的重要因素。

【总页数】5页(P69-73)【作者】付文鹏;徐亮;卢诚震【作者单位】天津市第二人民医院【正文语种】中文【中图分类】R197.32;R197.1【相关文献】1.艾滋病病例的DRG分组效果及费用影响因素分析2.DRG高倍率病例与正常倍率病例差异及住院费用灰色关联分析3.肺恶性肿瘤DRG分组病例的费用结构及相关因素分析4.肝脏手术病例的DRG分组效果及费用影响因素研究——以福建某三甲医院为例5.DRG高倍率病例费用结构分析及相关影响因素研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

运用PDCA管理工具提高疾病编码DRGs入组的准确性发布时间：2021-07-07T15:43:00.220Z 来源：《医师在线》2021年1月1期作者：梁冬艳邹景川[导读]梁冬艳邹景川（烟台市蓬莱人民医院；山东烟台265600）摘要目的运用PDCA管理模式改善编码质量，以达到提高DRGs入组率，及入组准确率的效果。

方法：某三级乙等医院病案室成立质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则实施质量管理。

[1]对某三级乙等医院2020年6月至11月的所有出院病历，进行运用PDCA 管理前后编码准确率及DRGs入组率的比较。

结果：运用PDCA管理后编码准确率由管理前96.12%，上升到99.21%。

入组率由之前的97.32%上升到99.90%。

结论：PDCA管理模式能够有效提高DRGs入组率，以及入组准确率。

关键词 PDCA ;DRGs;准确率2020年1月某市某三级乙等医院作为DRGs付费试点医院开始施行DRGs付费工作。

为了规范编码行为，提高DRGs入组率及入组准确率，最大程度上保证医院收益的合理性，该医院成立了质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则对编码质量进行了质控。

具体情况如下：1 P-Plan（计划阶段）1.1调查分析质量现状并找出存在的问题1.1.1现状调查：案例1：疾病编码错误导致医保机构拒付费用。

2020年5月某市医疗保险机构向当地某医院反馈当月DRGs分组付费信息。

其中一病历因为操作编码误将呼吸机治疗【小于96小时】96.7101，编码为呼吸机治疗【大于等于96小时】96.7201，被分组系统反馈以下信息：呼吸机使用时间大于实际住院时间89小时，判定为违规操作。

从而拒付该患者医保报销费用。

案例2：主要诊断编码选择错误导致医保付费偏差。

医保机构反馈一歧义组病例：该病例主要诊断编码为K81.000急性胆囊炎,其它诊断K40.900x004单侧腹股沟直疝。

主要手术编码53.0302单侧腹股沟直疝无张力修补术。

DRG专家2023年1月第一周指导模板一、本周查看病例情况本周检查并组织讨论了妇科、产科、普外二科、骨二科、肛肠科、结核一科、消化内科共7个科室的部分在院病例共10份。

(一)妇科患者，住院号，居保,住院2天，总费用：4082.09,妇科出院诊断：1.宫颈息肉。

手术：宫腔镜下子宫颈病损切除术按诊断入组：问题：该病例易已经成为中倍率病例。

建议：L目前倍率为1.15,评估患者情况，如治疗无特殊，可办理出院，减少亏损。

2.操作编码：67.3203,宫腔镜子宫颈病损电切术。

患者住院号，居保,住院2天，费用：4442.66目前诊断：1.子宫内膜息肉；2.子宫平滑肌瘤；手术：宫腔镜下子宫内膜剥离术按诊断入组：问题：L操作无编码；2.易成为中倍率。

建议：1.目前倍率为0.97,评估患者病情，如治疗无特殊，可办理出院，避免成为中倍率。

2.根据病史操作选择：68.2302,宫腔镜子宫内膜切除术。

或68.2913,宫腔镜子宫病损电切术。

(二)产科患者，住院号，居保，年龄：89岁，住院12天，总费用：10395.64目前诊断：1.肺部感染；2.新型冠状病毒感染；3.肺气肿(单叶/全叶肺气肿，CC)；4.双侧胸腔少量积液(J94.804胸腔积液,CC0J90.x00胸腔积液不可归类在他处者,MCC)；5.轻度贫血6.冠状动脉粥样硬化(CC)7.窦性心动过缓；8.房性早搏；9.耳聋；考虑DRG入组：倍率问题：目前入呼吸系统感染/炎症，伴CC,为高倍率病例。

建议：1、病人CT提示肺炎表现，痰培养大肠埃希菌，多重耐药。

可否诊断大肠杆菌性肺炎，多重耐药，增加CMl值。

2、考虑该患者年龄大，合并症多，治疗难度大，医嘱下达病重，如果DRG费率增高成为中倍率时，可特病单议。

(三)普外二科患者，住院号，居保，女，54岁，住院20天，目前总费用13190目前诊断：1、急性化脓性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎2、肠粘连3、切口感染操作：腹腔镜中转开腹阑尾切除术按操作入组：问题：患者目前已经为中倍率病例。

drg 案例概述DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关群组）是一种按照病情严重程度、医疗资源使用情况等因素进行分类的医疗付费系统。

本文将通过几个具体的案例，深入探讨DRG的应用与影响。

案例一：心脏瓣膜置换手术病情描述患者几年前做了心脏瓣膜置换手术，现在因为出现了瓣膜失效的情况，需要再次接受手术治疗。

医生根据患者的情况，决定进行机械瓣膜置换手术。

DRG分组根据DRG系统，这种情况下的病例可能被归入以下几个DRG：1.DRG 104：心脏瓣膜置换手术，主要诊断为心脏瓣膜疾病。

2.DRG 105：心脏瓣膜置换手术，主要诊断为心功能不全。

3.DRG 106：心脏瓣膜置换手术，主要诊断为冠状动脉疾病。

影响与分析根据医院的财务管理规定，不同的DRG对应着不同的付费标准。

对于医疗机构而言，付费与DRG分组紧密相关，因此正确的DRG分类对于医院的经济收益至关重要。

此外，对于医保机构和患者而言，DRG的应用也能够保证医疗资源的合理分配，提高医疗服务的效率和质量。

在这个案例中，医生需要提供详细的病历资料，以便医院的编码员根据DRG系统将患者的病例正确归类。

编码的准确与否直接影响着医院的收入和患者的医保报销。

案例二：慢性肾脏病透析病情描述患者患有慢性肾脏病，需要进行长期的透析治疗。

他每周需要进行三次透析，每次透析时间为4小时。

DRG分组根据DRG系统，这种情况下的病例可能被归入以下几个DRG：1.DRG 217：慢性肾脏病，年龄小于18岁，透析。

2.DRG 218：慢性肾脏病，年龄大于18岁，透析。

3.DRG 219：慢性肾脏病，无透析。

影响与分析对于慢性肾脏病患者而言，透析是维持生命的重要治疗手段。

根据DRG系统的分类，医院可以得知患者每次透析的费用以及每周透析的总费用，有助于医院进行资源配置和经济管理。

此外，DRG系统还提供了不透析与透析的区分，为医保机构和患者提供了参考依据。

对于医保机构而言，透析费用的报销标准可能与不透析有所不同。

医院DRG管理PDCA案例1. 案例背景1.1 医院介绍本医院是一家综合性医院，拥有多个科室和诊疗项目，为患者提供全方位的医疗服务。

1.2 DRG管理简介DRG（诊断相关组）管理是一种基于诊断的分组支付制度，旨在通过将患者按相似病情进行分类，实现费用的精确计算和控制。

2. PDCA管理2.1 PDCA的定义PDCA是一种经典的管理循环方法，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个阶段。

该方法适用于各种管理问题的解决和持续改进。

2.2 DRG管理的PDCA应用本医院运用PDCA方法对DRG管理进行持续改进，以提高医院的效益和质量水平。

2.2.1 计划阶段在计划阶段，医院制定了DRG管理的目标和策略，并确定了相应的任务和时间表。

具体步骤包括：•确定DRG管理的关键指标和目标，如住院费用比例、平均住院日等。

•制定DRG管理的策略和措施，如优化病案首页填写、加强医师培训等。

•制定PDCA循环的时间表，明确每个阶段的时间和责任人。

2.2.2 执行阶段在执行阶段，医院按照计划进行DRG管理的实施，并监控进展情况。

具体步骤包括：•开展DRG管理的培训和宣传活动，提高医务人员对DRG管理的认识度。

•优化病案首页填写流程，减少漏填和错误填写的情况。

•加强医师培训，提高诊断和治疗水平，减少不必要的医疗费用。

2.2.3 检查阶段在检查阶段，医院对DRG管理的效果进行评估和检查，并进行数据分析。

具体步骤包括：•收集并整理DRG管理的相关数据，如住院费用、出院情况等。

•进行数据分析，评估DRG管理的效果，并找出存在的问题和改进的空间。

•召开会议，讨论数据分析结果，确定改进措施和行动计划。

2.2.3 行动阶段在行动阶段，医院根据检查阶段的评估结果，制定改进措施并实施。

具体步骤包括：•根据数据分析结果，制定改进措施，如进一步优化病案首页填写流程、加强医师培训等。

•制定改进措施的时间表和责任人，明确整改的具体目标和要求。

第50卷第10期2020年10月新禮医学XINJIA NG M EDICAL JO U R N A LV〇1.50 N o.10October.2020•医疗管理•DRG在某三甲医院绩效考核中的应用与实践席峰，路阳，雷韦，陆晨(新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐830001)中图分类号:R195 文谳标识码:A文章编号：1001—5183(2020)10—1099~03科学评价医疗服务绩效是医疗服务管理的基 础|1]。

目前，国内外关于医院绩效，尤其是临床服务 绩效评价的研究较多，但普遍存在的不足是:评价 结果缺乏横向可比性121。

DRG作为医疗管理领域最 为广泛的病例组合系统，是一种相对合理的医疗 费用管理方法和相对客观的医疗服务绩效评价方 法将DRG相关指标引人医院绩效考核指标中来，是医院管理水平提升的标志w。

目前，新疆少数大 型医疗机构已结合疾病的流行性和区域性特征，已经开始研发与实施本土化DRG绩效考核\本研究对新疆某三甲综合医院（以下简称“该院”)2016- 2017年内科系统的出院患者病案首页，通过上海 联众DRGs数据分析平台，提取CMI值、D R G组 数、费用消耗指数(CEI)以及时间消耗指数(TED)等DRG相关指标，运用于该医院绩效评价考核体 系。

探索D RG在三甲医院绩效考核中的应用，为医 院的可持续发展指明方向。

1资料与方法1.1资料来源收集该院2016、2017两个年份内科系统所有住院患者的病案首页信息，全部数据来源于医院信 息系统(HIS)。

1.2研究方法1.2.1资料采集将该院2016年、2017年内科系统所有科室住 院患者的病案首页信息录人EXCEL表格，收集内容 包括主要诊断、其他诊断、住院天数、住院费用等。

1.2.2 DRG分组依托上海联众D RG数据分析平台对病案首页 数据信息进行分组，即按照ICD- 10诊断编码和操 作编码相同，综合考虑患者合并症、并发症及年龄性别等人口学特征，使用聚类方法对临床过程相近、住院日、住院费用等医疗资源消耗相似的病例分为同一 D RG分组D【M]1.2.3 D RG相关指标解析该院使用的D R G分组器包含了 730个疾病组，覆盖了所有的疾病。

清创术ICD编码及DRG入组案例分析清创术相关概念1定义清创手术：除去创内的异物和血凝块，切除创内失活组织（呈暗紫色，不出血，无疼痛），对创缘做必要的修整，保证排液畅通，力求使新鲜污染创转变为新鲜手术创，争取第一期愈合。

主要的清创类型包括手术清创；保守性锐器清创；机械清创；自溶清创；酶解清创；生物清创(幼虫清创)；联合清创。

2编码步骤对于清创术，需要考虑三个问题：（1）切除性/非切除性（2）部位（3）深度1.切除性/非切除性清创例如：皮肤和皮下组织清创清创术非切除性皮肤或皮下组织86.28清创术切除性皮肤或皮下组织86.222.部位不同部位的清创，编码可能不同。

如：3.清创术深度皮肤—浅筋膜(皮下组织)—深筋膜—腱膜、腱鞘—肌—骨，而上述的解剖组织在ICD-9- CM -3中分类到不同的类目。

即不同的清创深度，得到不同的手术操作编码。

编码要点切除性清创术伴有缝合时，缝合术不应编码。

开放性深部组织损伤（如骨、血管、神经、肌腱等）手术，同时进行的清创缝合术不应编码。

当清创超出皮肤和皮下组织时，根据类目表中的指示编码至他处。

如果清创主导词下未提供索引条目，可在切除或破坏下查找相应的清创部位。

例如，软组织清创可查找切除-病损-软组织（83.39）。

如果一次清创涉及某一部位由浅入深多个层次，只编码最深层次的清创。

临床仅对损伤部位进行的刷洗、冲洗术（高压下）、擦洗、洗涤、水刀（喷射）的方法去除坏死组织、坏死物和腐肉等，才允许编码于86.28（非切除性清创术）。

皮肤病损切除或清创后，带蒂皮瓣附着于创面，皮肤病损切除或清创术应为主要手术操作编码。

手部肌肉的切除性清创分类于82.36，手部皮肤和皮下组织的切除性清创仍然是86.22。

DRG入组案例分析案例1：入院情况：患者因‘’右侧小腿烧伤伴疼痛3小时‘’入院。

专科检查：右侧小腿可见创面面积约4%，表面见水疱形成，创面渗出明显，局部触痛、红肿。

创面予以"右侧小腿清创扩创术+滑动皮瓣移植术"，术后予以抗感染、补液等对症治疗后好转出院。

一图一解歧义病案讨论：痛风石手术编码的填写科技信息引领高质量发展同创病案学科命运共同体随着DRG在医改支付中的不断深入，DRG入组正确率成为了DRG支付地区所有医院都极其关注的指标。

我们都知道，DRG分组的目的，是通过首页参数，对医疗行为的聚类和量化，在医院医保支付和院内管理过程中是重中之重！所以，基于DRG分组逻辑的正确编码填写和正确入组，是所有临床医生、编码人员都应重视和提升的技能。

编对码，才能入对组，才能在DRG支付改革中提升支付效率、合理管控医院盈亏情况、提升医疗水平、保障医疗服务安全。

而造成DRG分组异常，主要有以下4类风险病案：1未入组病案：如编码未识别、歧义病案；2高倍率病案：即病案室及总费用>2.5倍标杆例均费用；3低倍率病案：即病案室及总费用<0.4倍标杆例均费用；4低风险死亡病案：它主要针对某个DRG组的风险等级评估。

主要取决于入组结果和本组的风险等级。

本期我们将围绕歧义病案进行讨论，歧义病案是指由于主要诊断的选择不当，或者由于主要手术操作的选择与主要诊断无关所造成的无法入组的病案。

而临床/编码行为（如首页住诊断与主手术不匹配、同次住院多疾病治疗）、以及分组逻辑问题（分组标签缺失、分组逻辑缺陷）都会造成歧义病案的产生。

接下来，我们跟随艾登科技首席编码顾问马家祺老师，一起基于真实案例，深入探讨这个话题。

我们先来看一个真实的案例。

痛风石手术编码，是应该根据疾病性质归属到皮下病损还是关节的病损切除术？这个案例中认为，痛风石的疾病编码是M10.9，然后给了这样一个关于痛风石的临床的解释，系尿酸水平过高，导致的尿酸结晶沉积在了关节内，而引发的一种疾病。

沉积的结晶导致关节内和关节周围出现了疼痛性的炎症的发作。

而痛风石特征的临床表现常见于耳廓，特别是我们的四肢的这些关节、指尖、长指、指关节等等，以及根腱髌骨的滑囊抖出。

然后这个案例很明显是查了CHS-DRG的分组方案了，可以看出来这个痛风石M10.9入到的是MDCI、肌肉、骨骼疾病以及功能障碍。