医院急诊科评审51页PPT文档共51页

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处理原则
1.一般急诊:相应科室就诊; 2.危重病人:抢救紧急处理，后办就诊手续
平稳-转入病房 不平稳-入监护室抢救 需手术者-手术室
3.急诊血、尿、便、生化检查由护士送，X 线、B超等检查应专人陪送;
4.病情需要可请专家会诊;
5.严格执行床边交接班制度、查对核对制度 、 口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度。
忙（任务繁忙、责任重大） 连续工作、服务性强
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急
忙
杂
第四节急诊科的理工作
三、护理程序
• 出诊、接诊 • 评估 • 分诊 • 抢救、监护 • 治疗、护理
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分诊
一般应在2-5分内完成 原则:突出重点、紧急评估和快速分类
询问+快速检体(视触叩听嗅) 评估技巧方法: SOAP公式
第三节 急诊科的设置
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第三节 急诊科的设置
设置原则:
1.方便病人就诊，以快捷、简单、安全为原则 2.要有利于预防和控制医院感染。

(1)自成一区，建设布局及人物流向合理，室内采光及色 彩设计符合卫生要求。
(2)建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。 (3)病人就诊程序简捷、方便、合理、设施完善。 (4)儿科单设。急诊传染病隔离病房独立成区。 (5)急诊医疗各区应制定相应的规章制度，以确保急诊秩
急诊科护士常常会接触到各种意外伤害事 故：斗殴致伤、交通事故、自杀、他杀、 吸毒过量等，随着病人进入医院，当事双 方的矛盾也容易随之转移到医护人员身上。
所以护士在整个护理过程中，应有法律意 识，更要加强自我保护意识，谨言慎行。 同时要有高度责任心，良好的职业道德， 严格遵守规章制度、操作规程，严防忙中 出错。

突发意识程度改变情况（嗜睡、定向障碍、晕厥）
创伤患者 : 有高危险性受伤机制，如3m以上跌倒；乘客甩出车外； 同乘人员严重受伤或死亡等。
活动性胸痛，怀疑急性冠脉综合症但不需要立即进行抢救，稳定
有脑梗表现，但不符合1级标准
其他：凡分诊护士认为患者存在高风险，但不需紧急抢救或潜在危险情况
（四）国内分诊系统
（四）国际分诊系统-ESI
（四）国际分诊系统-ESI
列入急诊患者病情分级的医疗资源
医疗资源 实验室检查（血、尿） ECG，X线 CT-MRI-超声 血管造影 建立静脉通路补液
静脉注射 肌注 雾化治疗 专科会诊
简单处置（n=1） 如导尿、撕裂伤修补 复杂处置（n=2） 如镇静镇痛
不属于医疗资源 病史和体检(包括骨盆) POCT（床旁快速检测）
输生理盐水或肝素封管 口服药物 破伤风免疫 重开处方 电话咨询细菌室、检验室 简单创口处理 (换药、复查) 绷带、夹板、吊带
（四）国际分诊系统-CTAS
等级1 等级2 等级3 等级4 等级5
加拿大五级国际预检标尺(CTAS)
等级
就诊时间
举例
立即
意识丧失
立即有护士接诊， 15min之内医生接诊
中毒、药物过量
体温＞41℃或＜32℃ MEWS≥6分
响应时间
即刻
（四）国内分诊系统
II级为危重患者。病情有可能在短时间内进展至1级，或可能 导致严重致残者，应尽快安排接诊。
高风险，但不需紧急抢救／潜在危 险情况：
活动性胸痛，怀疑急性冠脉综合症但 不需要立即进行抢救，稳定 有脑梗表现，但是不符合1级标准 糖尿病酮症酸中毒 精神障碍（有自伤或伤人倾向） 。。。
针刺 样痛等 R(radiation): 放射， 有无放射，放射部位 S(severity): 程度，可应用疼痛评估工具进行评估

第四章 外科休克病人的护理
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外科护理教研室
邓海艳
第一节 概述
休克
(shock)
致病因素→机体→有效循环血量↓→组织灌流↓
→微循环障碍→代谢紊乱、细胞受损为特点的病理
生理改变的危急综合征，是严重的全身应激性反应。
【分类】
低血容量性（创伤性、失血性） 感染性 心源性 神经性 过敏性 注：各类休克的共同病理生理基础是有效循环 血量骤减和组织灌注不足，以及由此导致的微循 环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。
头躯干15~200 、下肢20~300 ③保持呼吸道通畅、吸氧 ④保持正常体温、保暖
【处理原则】
补充血容量：（最基本措施） 原则：及时、快速、足量 失什么补什么，失多少补多少 先晶体后胶体，先快后慢 建立良好静脉通路，根据CVP、BP、尿量 等指标来评估输液是否充足。
【处理原则】
积极处理原发病（最根本措施）
儿茶酚胺↑→高血糖素↑、胰岛素↓→血糖↑ 蛋白质分解加速→ BUN↑ 肌酐↑ 尿酸↑。 血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑ 葡萄糖无氧酵解→产酸↑、ATP↓→K+－Na+泵功能
↓→细胞外液随Na+进入细胞→细胞外液↓、细胞过 度肿胀、变性死亡。 代谢性酸中毒
内脏器官的继发性损害
【病理生理】
一、微循环障碍： 正常微循环构成（三条通路） 微循环正常调节
休克时微循环变化
正常微循环构成（三条通路）
AV短路
O2
O2
CO2
O
CO2
2
直捷 通路
微循环正常调节
① 全身调节: 交感N兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩 ② 局部调节: 血管活性物质 (组织胺 激肽 5-羟色胺) →舒血管

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五、质量管理常用工具
工具一：PDCA循环
作为管理学中的一个通用模 型，最早由统计学家休哈特提出 构想，1950年由美国质量管理专 家戴明博士加以宣传，并在推行 全面质量管理工作中进行广泛的 应用与完善，被成为戴明环。
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PDCA循环（Plan Do Check Action）
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关注细节是取得成功的关键
100 - 1 =0
• 成功需要100个理由,
失败只需要1个理由就行了 • 魔鬼隐藏在细节中
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终末质量
• 是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价 医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标： 工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等） 诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等） 治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等） 工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等） 患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）
• 由外延式向内涵式发展转变的需要
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三、医疗质量的构成
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质质 量量 表形 现成 冰深 山在 之水 顶下
终末质量
水面
环节质量
基础质量
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基础质量
是保证医疗质量的物质基础和必备条件。 通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五 个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强 基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。
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其他常用工具
• 检查表 • 流程图 • 趋势图 • 柱形图 • 散点图 • 直方图
止痛药需求的时间间隔
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2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗殴 者以及流氓地痞和犯罪分子。
3.急诊科风险很高：送到急诊的病人大多 生命垂危，病人家属受社会大环境影响， 加之职业医闹挑唆，极易发生纠纷。
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急诊科工作的特殊性
4.受暴力或暴力威胁者几乎占100%。 5.职称晋升困难90%以上。 6.与同级其它科室相比，急诊科医务人员
医院急诊的 能力及质量是 医院管理、医 护人员素质和 急救技术水平 的综合体现。
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患者病情轻重缓急分5类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
生命垂危
( fatal patient )
有致命危险危重
30分钟内急诊检查及急诊处理
( critical patient )
暂无生命危险急症
根据病情 采取相应 的急救处 置措施
救治中继 续观察病 情变化、 重复评估 治疗效果
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急诊医学的现状
目前国内急诊模式 1.绿色通道型：只有个别固定护士，工作
主要依靠各专科医师完成。
2.支援型：即“以我为主、多科支援”，有 固定的医师和护士，能完成大部分工作， 还需各专科经常性的支援。
3.独立自主型：急诊科有独立完成任务的 能力，与各专科只是会诊和协作关系。
1979年，美国国会颁布《急救法》。 WHO规定每年9月的第二个周六为世界
急救日。
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美国急诊医师学会徽标
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急诊医学简史
二、国内急诊医学发展简史 50年代中期，我国大中城市开始建立急
救站，重点是进行院前急救。 1983年卫生部颁发“城市医院急诊科的
建立方案”。
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急诊医学简史
一大批医学工作者转战急诊医学领域， 涌现了诸如：邵孝鉷、王一镗、江观 玉等急诊医学的大家。

地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术(shǒushù)室，麻醉手术(shǒushù)科必须在30分钟内完成各项准备。
性和自觉性，对需急诊抢救患者，坚持先 围手术(shǒushù)期管理
2、手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。 8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
• 措施： • 7、严格执行交接班制度和查对制度，口头
• 8、及时与病人家属及单位联系，随时将病 情进行通报，重要诊治措施、监护计划、 有创检查应征得本人、家属或委托人同意， 并签署(qiānshǔ)医疗同意书。
• 9、及时完成病历书写和记录。 • 10、加强质量控制、检查和考核，纳入每
月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
• 2、强化对危重患者管理(guǎnlǐ)的责任意识， 7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
5、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
提高积极主动为危急重症患者服务的紧迫 6、紧急手术(shǒushù)应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在
• 2、为急危重病员的检查、入院、手术等开 辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证 各种措施和方案(fāng àn)的有效落实。
• 3、急危重病员的检查、转科、转院各部门 要通力配合，提前做好准备，必须有医护 人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品 和设备。
第七页，共51页。
危急重症患者(huànzhě)管理
第十四页，共51页。
围手术(shǒushù)期管理
• 措施： • 9、严格遵守手术室工作(gōngzuò)制度，遵

• 法律、法规
• 核心制度
• 医德、医风 一•本教行课政书规；一范本（专业文书件；精一本神笔）记本。
学习三步法
第一步
全面吸收： 认真听 耐心记 全面学
动手写 动脑记 不动嘴
第二步
理解比较：
参照书 学规范 理解用
动脑 动手 又动嘴
第三步
批判吸收： 理解用 善总结 勤思考
动脑 动手 勤实践
考核
• 质量考核 • 技能考核
• 及时组织死亡病例总结、讨论（一周内完成）。 • 做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医
疗差错、事故、缺陷登记、统计、报告工作。 • 负责节假日排班及医疗安全工作，负责节假日签发各
种手术通知单。
科主任质量监管
• 审核住院医师、主治医师的实施的诊疗方案：纠正和 修订住院医师、主治医师的诊疗方案；合理调整相关 措施。
• 医疗行业的性质决定（生命不可重复性！） • 社会稳定、和谐、发展的保障
• 医质院量生与存、安发全展是、强医大院的必的须生命线！
• 医务人员生存、发展的基础 ----性命相托、责职所在！
选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让； 就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！
医院质量特性
• 长期性！ • 任务艰巨性！ • 缺陷必然性！ • 技术无止境！
• 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关， 并在住院医师书写的入院诊断进行确定及修正。
• 入院后三天不能明确诊断的病人，应及时请上级医师或科
副主任医师之质量过程控制
• 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。
• 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规。

10表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次
均在饱餐后，持续时间不等。
P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时 疼痛加重。
Q（性质）：疼痛似刀绞一样
R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼
痛“大约相当于8”。
五级：病情不会转差，可等候或门诊诊治。
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第七页，共51页。
计划、实施
一级、二级的病人：分诊护士应立即将病人送入抢救室或监护室。并立即通 知医生及抢救护士进行抢救。抢救时做到组织有序，忙而不乱。
三级、四级的病人：分诊护士要分出轻重缓急，及时安排有序的就诊。如果遇 到重大抢救。急诊医生已经投入抢救。分诊护士要向就诊病人做好协调解释工 作，病情允许时可给病人做一些必要的检查如测量体温、脉搏、血压，必要时 给予吸氧等，以减少病人的等候时间，同时联系二线医生给予及时诊治。
其他分诊 如恶性肿瘤肺癌、纵隔肿瘤也可引起不同程 度的胸痛，并伴有相应症状。
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第三十五页，共51页。
呕血
由于上消化道（屈氏韧带以上）急性出血、胃内或反 流入胃内的血液经口腔呕出，称为呕血。呕血一般伴有黑 便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出 血的特征性表现。
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观感受资料，包括主诉及伴随的症状。 O（bjective，客观现象）：收集病人的客观
资料，包括体征及异常征象。 A（asses，估计）：将收集的资料进行综合
分析，得出初步判断。 P（plan，计划）：根据判断结果，进行专科
分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。
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第十一页，共51页。
病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送

急诊分诊标准急诊科
1995 年在澳洲分诊量表的基础上制订的 2003 年，根据 CTAS 的内容开发了电脑分
诊程序（ eTRIAGE ），分诊护士将患者主 诉录入分诊系统中后，系统会自动选择一 个与患者主诉相对应的分诊模块，模块包 含了所有分诊时用到的区别要点，分诊护 士据此对患者进行快速评估， 并将收集的 数据录入电脑分诊程序中， 电脑会自动计 算出患者的分诊级别
轻重缓急和医疗资源需求结合在一起
急诊分诊标准急诊科
McHugh等2009的调查显示，在美国有57%的医院急诊 科在使用ESI作为分诊标准
主要从 ABCD 4 步进行分诊 A ：患者是否会死亡：即患者是否需要立即给予抢
救生命的措施，如果是，则患者为1 级 B ：患者是否能等：若患者需要立即诊治，则将患
应病人+强烈酒味、低血糖病人+意识改变
等。
B 危重病人
病情有进展至生命危险和致残 危险者，应尽快安排接诊。
病人来诊是呼吸循环状况尚稳定，但其症 状的严重性需要很早就引起重视，病人有 可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力 障碍、多发伤、心绞痛等严重影响病人自 身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分 >7/10），也属于该级别。
急诊分诊标准急诊科
2006年， 北京协和医院 制定了北京协和 医院急诊分诊标准
上海交通大学医学院附属新华医院急救中 心设计了新的急诊预检分诊模式
四川华西医院急诊科设立了以流程为中心 的新型导向型预检分诊
急诊分诊标准急诊科
2011年4月，卫生部印发的《三级综合医院 评审标准实施细则》中的绿色通道管理部 分明确规定：加强急诊检诊、分诊，及时 救治急危重症患者，有效分流非急危重症 患者
急诊分诊标准急诊科

主观感受:主诉+症状 客观现象:体征 估计:初步诊断 计划:诊疗计划
病例分析
男性，68岁，原发性阻塞 性肺病，病史8年，半小 时前因提拉重物后，自感 胸闷、胸痛不适，继之出 现气促、呼吸困难，来急 诊科时病人大汗淋漓、呼 吸困难、紫绀、脉搏细数， 不能平卧，请问
你是今天的预检护士，你 如何分诊？
急救 观察病情
科研、培训
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第二节 急诊科的任务与管理
三、急诊科护理工作的管理
任务
预诊分诊 急救 观察病情 科研、培训
迅速、准确
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第二节 急诊科的任务与管理
三、急诊科护理工作的管理
任务
预诊分诊 急救 观察病情 科研、培训
严格查对制度 消毒隔离 记录完整
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急诊科护理工作的管理
院 长、业务院长
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（一） 严格遵守国家有关法律和急诊科各项 工作制度和要求，严格按照操作规范履行急 诊护士职责。
1、因失责而导致的侵犯病人权益与犯罪问题。 2、执行医嘱过程中的问题
随意签改医嘱、无故不执行医嘱是违法行为。 口头医嘱在急诊科是很常见的医嘱形式。护
士一定要注意“三清一复核”，即听清、问 清、看清，与医生核对药物名称、剂量、浓 度，谨防忙中出错。
2、有关分诊的要求，以下哪项是错误的？
A、急诊预检分诊护士必须由熟悉业务、责任心强的 护士来担任
B、如有分诊错误应听医生吩咐，重新安排就诊
C、遇急危重症病人应立即让其进入绿色通道
D、遇成批伤员时进行快速检伤、分类、分流处理， 并立即报告
E、遇患有或疑患传染病病人来院急诊，应将其安排
内科循环系统呼吸系统神经系统消化系统12咯血肺炎哮喘急性上呼吸道阻塞呼吸困难内科循环系统呼吸系统神经系统消化系统13急性心梗心力衰竭心理失常高bp危象内科循环系统呼吸系统神经系统消化系统14头痛头晕抽搐偏瘫意识障碍内科循环系统呼吸系统神经系统消化系统15消化道大出血腹痛腹泻呕吐外科急腹症创伤急性泌尿系统急性感染妇科儿科1617急救观察病情科研培训18急救观察病情科研培训迅速准确19急救观察病情科研培训严格查对制度消毒隔离记录完整院长业务院长21第三节第三节急诊科的设置急诊科的设置第三节第三节急诊科的设置急诊科的设置1自成一区建设布局及人物流向合理室内采光及色彩设计符合卫生要求