三甲医院评审新标准及迎接策略精品PPT课件
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三甲医院评审新标准及迎接策略
Part
04
三甲医院评审新标准的案例分 析
某三甲医院的评审经验分享
评审过程
该医院在评审过程中，严格按照新标准进行自评和整改，注重医疗质量、安全和效率等 方面的提升。
经验总结
该医院评审经验表明，新标准更加注重医疗服务的实效性和患者的满意度，医院需要从 临床、管理等多方面进行全面提升。
某三甲医院的迎接策略实践
引进高层次人才
加大人才引进力度，吸引国内外优秀医学人才，提升医院整体学术 水平和医疗技术水平。
加强人才培养和继续教育
建立完善的人才培养机制，鼓励医护人员参加继续教育和学术交流 活动，提高医护人员的专业素养和技术水平。
提升医院信息化水平
完善医院信息化基础设施
01
加大信息化建设的投入，建立完善的医院信息化基础设施，提
医务人员素质参差不齐问题
01
总结词
医务人员素质参差不齐是三甲医院评审新标准实施过程中的另一大难点，
主要表现在医生、护士等不同岗位人员的专业水平和服务意识存在差异。
02 03
详细描述
由于历史原因和地区差异，不同医院、不同科室的医务人员在专业水平 和服务意识上存在较大差异。这不仅影响了患者的就医体验，也给医院 评审标准的实施带来了一定的难度。
三甲医院评审新标准 及迎接策略
• 三甲医院评审新标准概述 • 三甲医院评审新标准的迎接策略 • 三甲医院评审新标准的实施难点与对策 • 三甲医院评审新标准的案例分析 • 三甲医院评审新标准的展望与建议
医院评审新标准概述
评审标准的修订背景
适应医疗改革需求
随着医疗改革的深入推进，三甲医院 评审标准也需不断修订以适应改革要 求。
服务水平与能力
关注医院服务流程、服务态度、 服务效果以及重点专科建设情况。
迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍PPT教案
院领导带8个组对包保科室自查，然后交换互查。 每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，
分析改进。
绩效挂钩，奖惩分明
迎评办公室日常督查结果进行挂网通报，同时纳入医院医 疗质量考核体系；
对整体表现优秀的科室给予通报表彰，科主任、护士长各 奖励2000元；副主任、副护士长各奖励1000元，全科绩效 工资上浮10%；
重点部门（急诊、产房、手术室、内镜室、重症 病房、新生儿病房、供应室）
抗菌药物临床应用管理等
终末质量持续改进
第七部分：医疗质量评价指标（持续监测过程，结 果改进横向比较） 成立信息管理办公室，统一信息数据出口； 信息数据统计确保可靠、准确、及时、完整； 做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析； 病案首页信息填写进行全员培训 医疗质量评价指标早期、同步进行
承担国家级科研项目3项 承担部级科研项目8项，获科研成果奖2项 承担地、厅级科研项目125项，获科研成果奖67
项 发表学术论文751篇 国家级刊物（核心期刊）发表239篇 省级刊物发表512篇
（六）信息化建设
2012年实施 2011年实施
心电网络系统 PACS、手术麻醉、合理用药
2009年实施
对表现差的科室给予通报批评，科主任、护士长各处罚 1000元；副主任、副护士长各处罚500元。
2012年
2013年
2013年3月住院患者抗菌药物使用率41.94% （60%）低于卫生部要求
2012年
2013年
I类切口清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率下降至30%以下达到卫生部要求
三. 迎评工作简介
我院复审准备情况
领导重视 组织保障
把握细节 提高质量
持续 改进
全院动员 层层落实
三级医院评审标准全院护士长精讲PPT课件
【目的】
确保手术患者、手术部位、手术术式正确
【落实点】
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱 有手术部位识别标示制度与工作流程
针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊 柱）的手术 ★有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 （三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）
2.提高用药安全
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
4. 建立临床实验室“危急值”报告制
5. 严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生
6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范
7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的 发生
8. 鼓励主动报告医疗不良事件
4.建立临床实验室“危急值”报告制度
5.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
6.严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求
7.防范与减少患者跌倒事件发生
4.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
追踪类型
个体追踪
—— 以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历
系统追踪
——以个体为基础，检测机构中的高危程序 1、用药管理：检查药品选择、存储、医嘱、发放、使用、 监测 2、感染控制：洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料 分析、评价医院如何来控制院感
特定程序追踪
—— 跌倒、自杀、火灾等
旧标准检查
为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最 基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这 些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“重点/核心的标准”有★标志， 具备单项否决（终止评审进程）的作用。
确保手术患者、手术部位、手术术式正确
【落实点】
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱 有手术部位识别标示制度与工作流程
针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊 柱）的手术 ★有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 （三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）
2.提高用药安全
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3. 建立与完善在特殊情况下医务人员
3.严格执行在特殊情况下医务人员之间
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
4. 建立临床实验室“危急值”报告制
5. 严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生
6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范
7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的 发生
8. 鼓励主动报告医疗不良事件
4.建立临床实验室“危急值”报告制度
5.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
6.严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求
7.防范与减少患者跌倒事件发生
4.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误
追踪类型
个体追踪
—— 以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历
系统追踪
——以个体为基础，检测机构中的高危程序 1、用药管理：检查药品选择、存储、医嘱、发放、使用、 监测 2、感染控制：洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料 分析、评价医院如何来控制院感
特定程序追踪
—— 跌倒、自杀、火灾等
旧标准检查
为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最 基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这 些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“重点/核心的标准”有★标志， 具备单项否决（终止评审进程）的作用。
最新三级综合医院评审标准解读ppt课件
三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三甲评审准备 ppt课件
三甲评审准备
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
三甲迎评冲刺阶段工作安排PPT课件
**市人民医院创三甲 迎评冲刺阶段工作安排
**市人民医院 ***
2020/3/26
1
1
1
我院三甲评审的期限
期限：2015年11月底完成省卫计委组织的 三甲评审。目前只剩下70天的时间！
省政府的要求
省卫计委的要求
也是市委市政府的要求。
我院创三甲工作进入最后70天的“迎评冲 刺阶段”。
2020/3/26
2020/3/26
22
22
1.1，按照PDCA的程序进行持续改 进，提供原始资料。
A(整改):院科两级。体现的是持续质 量改进
2020/3/26
23
23
23
1.2，提供2-3个持续质量改进 案例或更多
2020/3/26
24
24
24
1.2，提供2-3个持续质量改进案 例或更多
这是每个科室都要准备好的
21
21
21
1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供 原始资料。
C(检查)：分为两个层面的检查，体现
院科两级质量管理。
科室层面检查：质控小组，至少6个月
医院层面检查：质控科或者自己的主 管部门。至少近6个月
科室和职能部门检查的数据的一致性：
相互沟通，职能部门指导科室开展持
续质量改进，数据共享。 22
有课件:
有签到：缺席人员名单。80%以上。
有会场照片: “核心条款”均提供照 片有试卷及评分：
有执行登记本：如非计划再手术报告 登记本
2020/3/26
19
19
19
1.1，按照PDCA的程序进行持续 改进，提供原始资料
D（执行）：
有应急预案的演练：
消防应急预案：全院各个科室员工
**市人民医院 ***
2020/3/26
1
1
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我院三甲评审的期限
期限：2015年11月底完成省卫计委组织的 三甲评审。目前只剩下70天的时间！
省政府的要求
省卫计委的要求
也是市委市政府的要求。
我院创三甲工作进入最后70天的“迎评冲 刺阶段”。
2020/3/26
2020/3/26
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1.1，按照PDCA的程序进行持续改 进，提供原始资料。
A(整改):院科两级。体现的是持续质 量改进
2020/3/26
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1.2，提供2-3个持续质量改进 案例或更多
2020/3/26
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1.2，提供2-3个持续质量改进案 例或更多
这是每个科室都要准备好的
21
21
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1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供 原始资料。
C(检查)：分为两个层面的检查，体现
院科两级质量管理。
科室层面检查：质控小组，至少6个月
医院层面检查：质控科或者自己的主 管部门。至少近6个月
科室和职能部门检查的数据的一致性：
相互沟通，职能部门指导科室开展持
续质量改进，数据共享。 22
有课件:
有签到：缺席人员名单。80%以上。
有会场照片: “核心条款”均提供照 片有试卷及评分：
有执行登记本：如非计划再手术报告 登记本
2020/3/26
19
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1.1，按照PDCA的程序进行持续 改进，提供原始资料
D（执行）：
有应急预案的演练：
消防应急预案：全院各个科室员工
三级综合医院评审标准实施细则ppt课件
三级综合医院评审标准
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1
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三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
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第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
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30
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13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
科室迎接等级医院评审工作准备 ppt课件
≥20例
乙等
前八十 百分位
前八十 百分位
前八十 百分位
ppt课件
前八十 百分位
≥10例
9
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
各项标准条款要素审核能滿足要求的时限
标准类别
a级 评审的时段
b级 评审的时段
c级 评审的时段
基本标准
可选标准 激励标准
对12个月的各项标准条 款的评价要素进行审核， 能完全符合要素的要求
药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品 提供详细的使用说明文件。
ppt课件
30
12. 出院随访
有对出院指导与随访工作管理制度和要求。
经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、 营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的 注意事项等。
出院患者出院记录主要内容记录完整。 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 为相应的社区医师提供治疗建议方案。 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访
数据。
ppt课件
12
二、准备工作
（一）思想准备 （二）文档材料 （三）掌握知晓
ppt课件
13
二、准备工作
（一）思想准备 1. 持续改进理念 2. 建立长效机制
ppt课件
14
二、准备工作
（二）文档材料 1. 相关规范流程 2. 相关工作记录 3. 运行病历合格 统一、规范、标识清楚
ppt课件
15
形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。
ppt课件
31
13. 环节质量控制
有单病种过程质量等质控指标，管理临床 诊疗活动。
三甲评审准备培训课件
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
医院评审工作两条方针
一、以评促建，以评促改，评建并举 ❖ 正确认识和处理好评审工作与医院建设的关
系 二、高度重视，统一认识，务求实效 ❖ 正确把握和落实好评审工作的实际效果
医院评审工作三项原则
一、政府主导 ❖ 主动汇报，争取支持，获得指导 二、分级负责 ❖ 明确职责，细化分工，责任到人 三、公平公正 ❖ 实事求是，按照标准，严格执行
医院评审准备五个阶段
四、自查整改阶段 ❖ 部门科室自查自纠 ❖ 医院组织检查整改 ❖ 外出参观学习借鉴 ❖ 院外专家检查指导
医院评审准备五个阶段
五、迎检准备阶段 ❖ 完善检查材料 ❖ 组织预检演练 ❖ 做好接待安排 ❖ 临检动员部署
医院评审准备六个节点
❖ 时间节点 ❖ 指标节点 ❖ 科室节点 ❖ 人员节点 ❖ 材料节点 ❖ 接待节点
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
医院评审准备六个节点
一、时间节点 ❖ 立足于早：早启动、早实施、早准备 ❖ 把握节奏：先慢后快、先松后紧 ❖ 讲究效率：急事急办、特事特例 ❖ 及时整改：现场办公、限期完成
最新三级甲等医院评审要点课件ppt
• （二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故。
• （三）制定防范非医疗因素引起的患者意 外伤害事件的措施和保护医务人员职业安 全的措施。
• （四）制定突发事件（包括突发公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 ；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧 急医疗救援任务；消防预警及供电系统安 全有效。
（八）应急管理（20分）
• 成立医院应急工作领导小组。 • 建立医院的应急指挥系统，承担突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 • 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。
二、医疗质量（530分）
• （一）基础质量（50分）1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。
附件四 合理用药监测指标
• （一）抗菌药物处方数和抗生素处方 数分别占每百张门诊处方比例
• （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 • （三）药品收入占医疗总收入比例 • （四）抗菌药物分别占药品出库总金
额和西药出库总金额比例 • （五）常用抗菌药物种类与可提供药
敏试验药物种类比例
• （六）I类切口手术预防使用抗菌药物 （10项择期I类手术）
七、社会公益性（200分）
• 2010四川省综合医院评审标准更强调 以人为本，结合“百姓放心医院”及 “三好一满意”活动，强调患者的满 意度及医院的社会公益性。
八、持续改进（50分）
• 继续改进为三甲医院复评及三特医院 的评定打下基础。
附件三 ICU质量监测指标
• 入ICU时的危重度评分（如：APACHE-II评 分）
• 4、基建管理。
（七）科教管理（70分）
• （三）制定防范非医疗因素引起的患者意 外伤害事件的措施和保护医务人员职业安 全的措施。
• （四）制定突发事件（包括突发公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 ；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧 急医疗救援任务；消防预警及供电系统安 全有效。
（八）应急管理（20分）
• 成立医院应急工作领导小组。 • 建立医院的应急指挥系统，承担突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 • 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。
二、医疗质量（530分）
• （一）基础质量（50分）1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。
附件四 合理用药监测指标
• （一）抗菌药物处方数和抗生素处方 数分别占每百张门诊处方比例
• （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 • （三）药品收入占医疗总收入比例 • （四）抗菌药物分别占药品出库总金
额和西药出库总金额比例 • （五）常用抗菌药物种类与可提供药
敏试验药物种类比例
• （六）I类切口手术预防使用抗菌药物 （10项择期I类手术）
七、社会公益性（200分）
• 2010四川省综合医院评审标准更强调 以人为本，结合“百姓放心医院”及 “三好一满意”活动，强调患者的满 意度及医院的社会公益性。
八、持续改进（50分）
• 继续改进为三甲医院复评及三特医院 的评定打下基础。
附件三 ICU质量监测指标
• 入ICU时的危重度评分（如：APACHE-II评 分）
• 4、基建管理。
（七）科教管理（70分）
三级等级医院现场评审要点 PPT课件
• 13.医院尚未建立有效的管理评价指标数据库，医院管理 评价指标统计在科室层面未完全呈现。
• 14. 营养科生食供货、员工进出、消防和废物运出为一个 通道；蒸饭柜熟食烹饪和生肉、蔬菜粗加工在一个场所；
面条售卖场所，工作人员收票据、制作过程为同一人；肉 食品冷冻冰箱温度为-10C0摄氏度，高于-18C0度，且温度 本记录上无时间，一月中有3次超过-15 C0的记录；营养 技术人员仅有2人；干货和粮油库房均无排气扇；营养会 诊和饮食医嘱很少。
Page 25
每日晨会注意事项
• 一、时间：早 8:30-9:00。 • 二、地点：医院指定会议室。 • 三、参加人员： • 1. 评审队长、至少各评审小组代表、联络员； • 2. 医院相关人员：医院自行安排。一般包括院领
导，职能科室负责人，前一天受检科室相关人员 。
每日晨会注意事项
• 四、评审队长主持晨会，依次请综合管理 组、医疗药事组、护理院感组评审员代表 发言。
医院评审的核心——患者安全
危急值
手术查对
院感控制
十大安全目标
跌倒坠床
用药安全
压疮
有效沟通 身份识别
患者 安全
不良事件
患者参与 医疗安全Leabharlann 检查方式系统 追踪
个案 追踪
全覆盖
系统追踪
• 对应标准 – 药品管理和使用 – 感染预防与控制 – 质量改进与患者安全 – 设施设备管理与安全
个案追踪
• 对照标准，以患者角度 • 全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情
三级等级医院现场评审 体会和迎检技巧
四川大学华西医院 李建 与您分享
温馨提示
• 本讲座为一家之言，欢迎指正 • 个中案例多为虚拟，请勿臆测 • 数据报道来自网络，切莫较真 • 语言仅为活跃气氛，一笑置之
• 14. 营养科生食供货、员工进出、消防和废物运出为一个 通道；蒸饭柜熟食烹饪和生肉、蔬菜粗加工在一个场所；
面条售卖场所，工作人员收票据、制作过程为同一人；肉 食品冷冻冰箱温度为-10C0摄氏度，高于-18C0度，且温度 本记录上无时间，一月中有3次超过-15 C0的记录；营养 技术人员仅有2人；干货和粮油库房均无排气扇；营养会 诊和饮食医嘱很少。
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每日晨会注意事项
• 一、时间：早 8:30-9:00。 • 二、地点：医院指定会议室。 • 三、参加人员： • 1. 评审队长、至少各评审小组代表、联络员； • 2. 医院相关人员：医院自行安排。一般包括院领
导，职能科室负责人，前一天受检科室相关人员 。
每日晨会注意事项
• 四、评审队长主持晨会，依次请综合管理 组、医疗药事组、护理院感组评审员代表 发言。
医院评审的核心——患者安全
危急值
手术查对
院感控制
十大安全目标
跌倒坠床
用药安全
压疮
有效沟通 身份识别
患者 安全
不良事件
患者参与 医疗安全Leabharlann 检查方式系统 追踪
个案 追踪
全覆盖
系统追踪
• 对应标准 – 药品管理和使用 – 感染预防与控制 – 质量改进与患者安全 – 设施设备管理与安全
个案追踪
• 对照标准，以患者角度 • 全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情
三级等级医院现场评审 体会和迎检技巧
四川大学华西医院 李建 与您分享
温馨提示
• 本讲座为一家之言，欢迎指正 • 个中案例多为虚拟，请勿臆测 • 数据报道来自网络，切莫较真 • 语言仅为活跃气氛，一笑置之
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• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
13
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
14
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
20
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
21
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
三甲新方法及迎评策 略
1
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
2
到医院的声誉和生死存亡。 对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
22
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
4
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
5
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
合计
节条
6
31
8
33
10 25
27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
10
评审表述方式 • （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目。
PDCA循环
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
3
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的危急值报告登记资料。
18
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
19
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
6
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
7
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 日常统计学评价
8
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
PDC
有改进措施 落实
PDCA
15
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
16
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
A级 ≥20% ≥10%
17
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。
11评审结果表达的方式A来自BCD
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
12
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
9
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
2003-12
23
2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案
C合格档
B良好档
A优秀档
13
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
14
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
20
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
21
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
三甲新方法及迎评策 略
1
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
2
到医院的声誉和生死存亡。 对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
22
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
4
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
5
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
合计
节条
6
31
8
33
10 25
27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
10
评审表述方式 • （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目。
PDCA循环
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
3
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的危急值报告登记资料。
18
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
19
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
6
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
7
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 日常统计学评价
8
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
PDC
有改进措施 落实
PDCA
15
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
16
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
A级 ≥20% ≥10%
17
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。
11评审结果表达的方式A来自BCD
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
12
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
9
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
2003-12
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2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案