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•综述.脑部放疗引起认知功能障碍的预防和治疗彭雯硕陈乃耀胡霞张靖宜华北理工大学附属医院血液内科，唐山 063000通信作者：陈乃耀，Email:nychenncmc@【摘要】放射性脑损伤是恶性肿瘤放疗后的严重不良反应，在放疗后期常出现认知功能障碍，严重影响患者的生命质量。
尽管放疗引起的认知功能障碍的机制尚不完全明确，但随着人们对认知功能障碍的关注，越来越多的预防策略应用于临床，包括海马回避的全脑放疗、立体定向放射外科在多发性脑转移患者中的应用以及使用神经保护药物美金刚、多奈哌齐等。
为脑瘤患者选择合适的放疗管理模式，规律进行认知测试，并在适当的时机提供治疗措施对改善患者的生命质量至关重要。
【关键词】放射性脑损伤；认知功能障碍；生活质量基金项目：河北省政府资助临床医学优秀人才培养计划（H2013209253)DOI ：10. 3760/cma. j. cn371439-20200810-00010Prevention and treatment of cognitive dysfunction caused by radiotherapy to the brainPeng Wenshuo, Ch^n Naiyao, Hu X ia, Zhang JingyiDepartment o f Hematology ^Affiliated Hospital o f North China University o f Science and Technology, Tangshan063000，ChinaCorresponding author ••Chen Naiyao, Em ail：******************【Abstract】Radiation-induced brain injury is a serious untoward effect of radiotherapy for malignanttumors. Patients received radiotherapy frequently occur cognitive dysfunction which seriously affects the qualityof life. Although the exact mechanisms regarding radiation-induced cognitive dysfunction remain unclear,prevention strategies targeting cognitive dysfunction are increasingly applied to clinical intervention, includingwhole brain radiotherapy with hippocampus avoidance, stereotactic radiosurgery in patients with multiple brainmetastases, and pretreatment with neuroprotective drugs such as memantine and donepezil. In addition,measures including appropriate radiotherapy management models, regular cognitive tests，an(J therapeuticmeasures at the appropriate time are critical to improve the quality of life for brain tumor patients.【Key words】Radiation-induced brain injury; Cognitive dysfunction; Quality of lifeFund program：Hebei Provincial Government Funding Program for the Training of Outstanding ClinicalMedical Personnel ( H2013209253)DOI：10. 3760/cma. j. cn371439-20200810-00010放疗是治疗原发性或转移性脑瘤的重要手段，随着放疗技术的不断进步，患者生存期逐渐延长，常常 出现一系列与放疗相关的不良反应，其中放射性脑损 伤（radiation-induced brain injury,RIBI)是放疗后主要 的神经系统并发症。
放疗常见并发症及处理急性放射反应一般经对症处理或停止放疗后多可逐步恢复；放疗的后期反应一旦发生,则不容易恢复,故以防止为主;1.放疗不良反应的预防措施1放射野内局部做好准备,如拔除严重龋齿、控制病灶的局部感染以及伤口愈合等;2注意患者是否伴有可能增加正常组织放射敏感性的因素,如曾接受化疗、糖尿病、动脉硬化等;3精心设计放疗计划最关键,特别注意相邻野间热点问题即放射剂量重叠和各种正常组织的耐受量,严重不良反应如放射性截瘫必须避免;4放疗期间密切观察病情变化,及时处理急性放射反应;2．放疗不良反应的治疗原则激素可以减少渗出,防治炎症进一步扩展;对于开放部位如肺的放疗不良反应,多伴有细菌感染,抗生素的使用有助于控制放疗不良反应;大量维生素可促进代谢;并积极对症处理,以减轻患者症状,另一方面避免急性反应转向后期反应;一、全射反应主要是一系列的功能紊乱与失调,表现为疲乏无力、虚弱、低热、食欲下降、恶心呕吐、睡眠障碍等;予扶正益气、安神、营养支持、补液等对症处理;1、放射性皮肤损伤, l、2级皮肤损伤,可继续放疗,保持皮肤清洁干燥,避免摩擦刺激,外用比亚芬；3、4级皮肤损伤,喷洒“金因肽”,必要时应停止放疗；伴感染者抗生素治疗;2、骨髓抑制一系或三系减少,升白药物G-CSF或GM-CSF、rhEPO、IL-11、生血中医药治疗,加强营养,防治感染、出血,必要时成分输血;二、中枢神经系统并发症1、放射性急性脑水肿,甘露醇、速尿、皮质激素治疗;放射性脑功能减退及智力下降,神经营养药、ATP、细胞色素C、脑血管舒张剂、活血化淤中医药治疗;2、放射性垂体损伤垂体功能低下、垂体危象、垂体卒中,根据内分泌检查予激素替代治疗;3、放射性癫痫,保持呼吸道畅通,防止咬伤、骨折,予苯巴比妥钠、地西泮治疗;4、放射性脊髓损伤为严重放射并发症,一旦发生难以治愈,以预防为主,脊髓剂量控制<45Gy22-/25F,对症应用大量维生素、神经营养药物、皮质激素,高压氧治疗等;三、头颈部并发症1、周围神经损伤包括脑神经、交感神经干和神经节、腰骶神经丛,预防为主,血管活性药、神经营养药物、糖皮质激素、高压氧治疗等;2、放射性耳损伤听力下降、鼻咽癌根治性放疗后2年耳聋发生率可达55%,再程放疗87-91%、中耳炎,对症改善局部循环、抗感染;3、放射性鼻损伤鼻粘连、放射性鼻炎、鼻出血,对症鼻腔冲洗、滴鼻液,出血予填塞,止血措施无效可做同侧颈外动脉结扎止血;4、放射性眼及附件损伤结膜炎、角膜溃疡或穿孔、晶体混浊、视力下降、全眼球炎、失明等,放射性白内障;泪道冲洗、涂金霉素眼膏,高压氧舱、皮质激素治疗,白内障手术;5、放射性口腔黏膜炎,金因肽喷于口腔黏膜,洗必泰含漱剂漱口;6放射性口腔干燥症,保持口腔卫生、舒雅乐催涎剂、中成药养阴生津、清热利咽等;7、放射性龋齿,放疗前拔除病牙,保持口腔卫生,使用含氟牙膏,放疗2年内不能拔牙;8、放射性颌骨坏死,放疗前洁牙、拔除病牙,早期对症高压氧、抗生素治疗;9、放射性甲状腺损伤甲减、甲状腺结节、弥漫性甲状腺肿,定期甲功测定,甲状腺素治疗等;10、放射性颞颌关节障碍,无特效疗法,放疗期间和放疗后坚持开口锻炼;放疗性头颈部软组织纤维化,重在预防,放疗期间和放疗后坚持颈部锻炼;四、胸部并发症1、放射性食管损伤急性黏膜炎、溃疡、穿孔、狭窄、瘘道,行软质无刺激性饮食,对症抗炎、激素、止疼治疗；穿孔、形成瘘道者行鼻饲、胃造瘘、支架、肠外静脉营养；狭窄者予对症扩张或内镜下置入支架;2、放射性肺损伤急性肺炎、慢性肺纤维化、咯血,予通畅气道,吸氧、祛痰和扩张支气管；皮质激素、抗生素治疗,重症按呼吸衰竭给予人工辅助通气;垂体后叶素治疗咯血;3、放射性心脏损伤,预防为主,对症吸氧、营养心肌、强心、激素、利尿、止痛、心包穿刺;4、臂丛神经损伤,血管活性药、神经营养药物、糖皮质激素、高压氧治疗等;五、腹部并发症1、放射性胃损伤黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔,对症止吐、抗溃疡治疗,对穿孔、严重出血者行外科治疗;2、放射性肝炎,保肝药物,治疗腹水;3、放射性胰腺损伤内外分泌功能不全萄多酚促胰腺细胞增殖治疗,对症予胰酶、胰岛素及支持治疗;4、放射性肾损伤,预防为主,降压、利尿、透析等对症支持治疗,无特殊治疗;放射性肾上腺损伤,抗氧化、抗自由基、改善微循环药物治疗,激素替代治疗;六、盆部并发症1、放射性直肠损伤,调整饮食,对症予止血、止泻、消炎止痛,收敛、黏膜保护剂如思密达等；症状严重者暂停放疗,补充静脉营养及应用肾上腺皮质激素、抗生素;2、放射性膀胱输尿管尿道损伤,膀胱炎予抗感染、止血、消炎对症治疗,膀胱冲洗；膀胱严重挛缩手术治疗,瘘道形成手术治疗等,输尿管狭窄、尿道梗阻行手术治疗;3、子宫宫颈放射性损伤疼痛、出血、坏死、溃疡等,对症予止痛药物、激素替代、输血、清创等,严重外科手术、子宫切除等;4、外阴放射性损伤萎缩、疼痛、溃疡、阴道口狭窄等,对症行激素软膏、止痛药物、清创术、扩张阴道口、植皮、手术处理等;5、睾丸腺放射性损伤不育、睾酮水平低下,维生素E、睾酮替代治疗;6、卵巢腺放射性损伤月经不规律、早绝经、不育、雌二醇水平降低雌激素替代治疗;7、腰骶神经丛神经损伤,预防为主,血管活性药、神经营养药物、糖皮质激素、高压氧治疗等;七、儿童放射性损伤脊柱畸形可行骨科矫正手术,发育异常、生长迟缓根据临床检查予激素替代等治疗,无特殊疗法;八、其他1、放射性肌损伤肌力下降、肌萎缩、疼痛、水肿,无理想治疗方法、预防为主;2、放射性骨、关节损伤骨生长抑制、骨折、骨髓炎伴骨坏死,关节破坏、关节间隙变窄、僵硬、强直、活动受限和疼痛,重在预防,功能锻炼、预防感染和外伤、手术治疗;3、放疗后继发癌症放射性白血病,第二实体肿瘤如甲状腺癌、肉瘤、骨肉瘤等治疗同原发肿瘤;。
放射治疗的常见并发症及处理对策（一）放射性肺炎1．定义胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他恶性肿瘤接受放射治疗后，在放射野内的正常肺组织发生放射性损伤；表现为炎性反应，称为放射性肺炎(radiation pneumo－nitis)。
2．放射性肺炎的诱因在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往受到一定剂量的照射，而肺是一个放射敏感的器官，因而易产生不同程度的放射损伤。
肺组织受照射后常见的并发症有急性放射性肺炎和慢性肺纤维化，两者是一个病程的两个阶段，急性者常发生于放疗后1—3个月内，慢性肺纤维化多数在放疗结束后半年至1年发生。
其发生原因与肺受照射体积、放射的总剂量、每次照射的分割剂量和总照射时间有关。
照射面积小于100cm2，剂量达60～70Gy时，不一定发生急性放射性肺炎，照射野面积大于100cm2，剂量30—40Gy时就易出现。
尽管面积较小，只要剂量到70Gy 则可发生慢性肺纤维化。
另外，上呼吸道感染常为其诱因，慢性支气管炎、肺气肿等疾病也容易发生放射性肺炎。
放疗中合并用ADM、PYM、VCR 等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。
3．急性放射性肺炎急性放射性肺炎由于肺泡、间质水肿和渗出液明显，临床症状较严重，常表现为低热、干咳、胸闷，较严重者有高热、气急、胸痛、呼吸困难和发绀等。
常伴肺部感染，体检在受照肺可闻及罗音，有肺实变的表现，部分病人可闻及胸膜摩擦音，有胸水的临床表现，较严重者出现急性呼吸窘迫，甚至发生肺源性心脏病而导致死亡。
化验检查白细胞计数多数不高，x线片见照射区内有密度增高的片状或网状阴影和正常组织边缘有明显的分界，与照射野范围相似。
4．慢性肺纤维化慢性肺纤维化进展较缓慢，呈隐匿发展，在1-2年后趋于稳定。
临床症状的出现和严重程度与受照肺的容积和剂量有关，也与放疗前肺功能的状态有关。
大多数病人无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽，咳白色泡沫痰，有时胸闷，少数病人有临床症状，合并肺部感染时可发热。
CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.10 No.2 January 2020372020年1月第10卷第2期·综 述·放射性脑损伤发病机制及防治的研究与进展马 龙 陈绍水▲滨州医学院附属医院肿瘤科，山东滨州 256603[摘要] 目前，颅脑放射治疗引起的放射性脑损伤（RBI）是影响颅脑放疗后患者生存质量的重要因素之一，晚期的放射性脑损伤往往是不可逆的。
目前大量研究认为，血管与血脑屏障损伤、免疫炎症反应、氧化应激等多种机制可能参与了RBI 的发病。
近年来，随着对RBI 的研究及大量临床经验的积累，对RBI 的治疗与预防有了进一步的认识。
本文归纳了当前对RBI 发病机制、临床诊断与治疗的相关研究，对其做一综述。
[关键词] 放射性脑损伤；发病机制；颅脑放疗；预防[中图分类号] R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2020）02-37-05Research and progress on the pathogenesis and prevention ofradiation-induced brain injuryMA Long CHEN ShaoshuiDepartment of Oncology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong,Binzhou 256603,China[Abstract] At present,radiation-induced brain injury (RBI) caused by craniocerebral radiotherapy is one of the important factors affecting the quality of life of patients after craniocerebral te radiation-induced brain injury is often irreversible.A large number of existing studies suggest that various mechanisms such as vascular and blood-brain barrier damage,immune inflammatory response and oxidative stress may be involved in the pathogenesis of RBI.In recent years,with the research on RBI and accumulation of more and more clinical experience,there has been a further understanding of the treatment and prevention of RBI.This paper summarizes and reviews the current research on the pathogenesis,clinical diagnosis and treatment of RBI.[Key words] Radiation-induced brain injury;Pathogenesis;Craniocerebral radiotherapy;Prevention放射性脑损伤（radiation-induced brain injury，RBI）是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害症状的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症，偶发于电离辐射事故中[1]。
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是一种具有较高发病率的恶性肿瘤，常见的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。
放射性脑损伤是一种罕见但严重的并发症，主要由于放射治疗对脑组织造成的损害而导致的。
为了正确诊断并及时干预放射性脑损伤，磁共振成像（MRI）起到了重要的诊断价值。
放射性脑损伤的磁共振影像特点主要包括以下几个方面：1. 脑组织的改变：放射治疗后，脑组织可能表现为不同程度的改变，如水肿、坏死、软化等。
这些改变可以在MRI上呈现为T1加权图像和T2加权图像上的信号改变，表现为高信号或低信号区域。
2. 血管病变：放射性脑损伤可能导致脑血管发生病理性改变，如血管壁增厚、纤维化等。
这些改变可以在MRI上通过增强扫描或弥散加权图像显示，表现为血管狭窄或闭塞、血管扩张等。
3. 弥漫性白质病变：放射治疗后，白质区域也容易发生变化。
这些改变可以在MRI上呈现为白质信号异常，表现为白质体积减小、异常信号强化等。
4. 梗死灶：放射性脑损伤还可能引起脑梗死，主要是由于血管病变引起的。
这些梗死灶可以在MRI上显示为局限性异常信号，通常会表现为高信号区域，特别是在T2加权图像上。
1. 确定放射性脑损伤的存在：通过MRI可以明确是否存在放射性脑损伤，并对其范围、程度进行评估。
这对于及时干预和治疗具有重要意义。
2. 评估治疗效果：放射治疗后，MRI可以评估治疗的效果，判断癌症是否得到了控制，并发现是否存在放射性脑损伤。
3. 判断复发和进展：MRI可以及时发现放射性脑损伤的复发或进展情况，以便及时调整治疗计划。
鼻咽癌放射性脑损伤的磁共振影像特点以及其诊断价值与我们对该并发症的认识和掌握程度密切相关。
通过合理使用MRI技术，可以有效地诊断和评估鼻咽癌放射性脑损伤，为患者提供个体化的治疗方案，改善患者生活质量，并提高预后效果。
放疗身体会有什么反应放疗，即放射治疗，是一种常见的癌症治疗方式之一。
该疗法是通过高能量的X射线来杀死肿瘤细胞，从而达到治疗癌症的目的。
然而，放疗虽然对治疗癌症有很大的帮助，但是其本身也会引起一定的身体反应。
今天，我们就来详细地探究一下放疗身体反应的各种情况。
1.放疗后疲劳癌症患者在接受放疗疗程期间，身体会不停地被高能量的X射线照射，这样的照射不可避免地会损伤正常细胞，同时也会激活身体的免疫系统。
这些都会导致患者在接受治疗后出现疲劳的情况。
患者不用过分担心，因为其实这种疲劳会随着治疗的结束而逐渐消失。
在治疗期间，患者可以通过适当的运动和饮食来缓解疲劳。
2.放疗后皮肤炎症放疗的疗程会导致局部皮肤受损，当肿瘤细胞被歼灭时，正常组织细胞也会受到伤害。
这种伤害最明显的表现就是炎症反应，因此患者在接受治疗后就会出现皮肤红肿、痛感、瘙痒和脱皮等现象。
为了缓解这种情况，患者可以涂抹适当的药物或者使用保湿霜来保护自己的皮肤。
3.放疗后恶心、呕吐放疗的疗程是会对患者的肠胃系统造成影响的，因此患者在接受治疗的期间很可能会出现恶心、呕吐等症状。
其中，会出现多次恶心和呕吐的情况称为化疗反应。
对于这种情况，可以尝试采取一些药物来缓解症状，避免剧烈的运动和过度的饮食刺激。
4.放疗后脱发使用放疗治疗癌症不可避免地会对正常细胞产生损伤，其中就包括毛发细胞。
因此，有很多患者在接受放疗治疗的期间会出现脱发现象。
对于这种情况，患者可以使用一些药物或者戴上假发来遮盖脱发的部位。
总的来说，放疗这种治疗方式对于治疗癌症起到了很重要的作用。
但是它也会对身体产生一定的影响，特别是对那些长时间接受治疗的患者。
在接受放疗治疗的期间，患者应该采取正确的饮食习惯、进行适当的运动以及积极的放松心态，尽可能地缓解治疗造成的副作用。
治愈癌症需要很长的时间，并且需要患者和医生共同为之努力。
简单病史：男，40岁，车祸1小时，行CT检查示，病人意识清楚，自主行走，无恶心、呕吐等体征。
影像分析：双侧颞叶指状水肿，由颅中窝向上发展，考虑放射性脑病，一般多是鼻咽癌放疗后改变，请详细询问患者既往病史病理：鼻咽癌放疗术后鉴别：肾上腺脑白质营养不良脑转移瘤因是别人碰伤，病人及家属当时隐满病史，后仔细追问病史，患者8年前鼻咽癌放疗病史，且3年前ct和mr已诊断为放射性脑损伤。
1.mr对显示放射性脑损伤是最好的诊断方法：在t 1加权像上绝大多数呈低信号，少数呈等信号，低信号不均匀，病灶中间有更低信号区，表现组织坏死、囊变。
t2加权像上为高信号，高信号中间可以有不均匀，t2加权像是检测放疗后早期并发症的最好的检查方法之一。
放射性脑损伤的病灶以不规则的为多，其次为椭圆形及圆形，少数为长条形，病灶周围有水肿。
注射gd-dtpa后脑坏死可有强化表现，而水肿无强化。
2.CT平扫为局限性脑实质低密度改变，为脑组织的水肿、脱髓鞘和坏死所致，增强扫描多不强化，但是少部分病例可以出现不规则或环形强化。
本病以脑恶性肿瘤，特别是胶质瘤及鼻咽癌放疗后多见。
本病的发生部位与放射线治疗野相一致，如鼻咽癌的病变多在两侧颞极。
放射性脑损伤的鉴别诊断应与肿瘤复发、脑干胶质瘤、脑梗塞鉴别。
放射性脑损伤系局部脑组织严重受损伤、有占位效应，可持续几个月甚至几年。
早期放射性脑损伤发生于治疗后几周到几月内，并通常是短暂的。
晚期损伤可发生于治疗后数月至数年，与早期不同。
晚期损伤常是不可逆的、并进行性发展。
复习：放射性脑病脑损害症状大多数在放疗后(潜伏期)0.5～5年后出现，起病隐袭，临床症状多种多样。
1.脑干损害症状有旋转性眼球震颤、球麻痹征、偏瘫及共济失调。
2.神经衰弱等症候群头昏、失眠、头痛、记忆减退。
3.神经系统局限性定位体征偏瘫、失语、偏盲等。
4.颅内高压症候群头痛、呕吐、意识改变等。
患者:男性,8岁.突然抽搐晕厥半小时.无其他辅助检查.询问其家属患者既往无明显异常印象：肾上腺脑白质营养不良点评：肾上腺脑白质营养不良为一种隐性遗传疾病，多见于儿童。
放射性脑病诊断标准
放射性脑病是一种罕见但严重的疾病，通常由于放射性物质的暴露而引起。
这种疾病的诊断对于患者的治疗和康复至关重要。
因此，本文将介绍放射性脑病的诊断标准，帮助医生和患者更好地了解和诊断这种疾病。
首先，放射性脑病的诊断需要考虑患者的暴露史。
患者是否曾经接触过放射性物质，比如核辐射或放射性医疗影像学检查等。
这些暴露史可以帮助医生初步判断患者是否有可能患上放射性脑病。
其次，放射性脑病的临床表现也是诊断的重要依据。
患者通常会出现头痛、恶心、呕吐、头晕、记忆力减退、认知功能障碍等症状。
这些症状的出现需要引起医生的重视，并结合患者的暴露史进行综合分析。
另外，放射性脑病的影像学检查也是诊断的重要手段。
脑部CT、MRI等影像学检查可以帮助医生观察患者的脑部结构和功能是否出现异常。
放射性脑病的影像学表现通常包括脑部白质损伤、脑萎缩等特征，这些特征可以对放射性脑病的诊断提供重要线索。
最后，放射性脑病的实验室检查也是诊断的重要依据之一。
患者的血液、尿液等样本可以进行放射性物质的检测，以确定患者是否有放射性物质的暴露。
此外，脑脊液检查也可以帮助医生了解患者的脑部炎症情况，从而帮助诊断放射性脑病。
综上所述，放射性脑病的诊断需要综合考虑患者的暴露史、临床表现、影像学检查和实验室检查等多方面的信息。
只有综合分析这些信息，医生才能做出准确的诊断，为患者提供及时有效的治疗。
因此，对于可能患有放射性脑病的患者，建议及时就医，并进行全面的诊断检查，以便早日确定诊断并接受治疗。
鼻咽癌放疗后放射性脑病的研究进展【摘要】 放射性脑病是鼻咽癌放疗后严重并发症之一,认识放射性脑病的发病机理和影响因素、及早地诊断和治疗放射性脑病,对于提高鼻咽癌患者的生存质量有着积极的意义。
近年来,对于放射性脑病的发病机理、影响因素、诊断技术与治疗方法均有很大的进展。
文章就此进行综述。
【关键词】 放射性脑病放疗鼻咽癌放射性脑病(radiationencephalopathy,REP)是鼻咽癌放疗后严重并发症之一,并常常具有不可逆性。
鼻咽癌患者由于预后较好,五年生存率已达40%～70%[1],因而其生存质量值得关注,由于REP严重影响患者的生存时间和生存质量,所以REP已引起临床医生的广泛重视。
现就近年REP在发病机理、影响因素、诊断、治疗等方面的研究进展情况作一综述。
1发病机理REP的发病机理目前尚不完全清楚,一般认为与下列因素有关。
1、1放射线对脑的直接损伤其依据是脑的损伤多发生在放射野内,且以放射野高剂量区最为严重。
Kutita[2]等研究发现成年大鼠脑部放射后8h白质细胞凋亡即达高峰,以少突胶质细胞的凋亡为主,致使少突胶质细胞更新和替代障碍,从而引起脱髓鞘。
但有学者并不认为如此,可能基于以下考虑:(1)REP往往发生在放射治疗后相当长一段时间,而不是放射治疗的当时或随后;(2)病变有时超过放射野。
1、2血管继发损伤血管系统的继发损伤主要表现为血管内皮细胞损伤,血脑脊液屏障破坏和血管性水肿,导致血管管腔狭窄、闭塞或血栓形成,多累及中小动脉,也可累及颈内动脉等大血管,继而引起继发性脑组织缺血、坏死。
Kamiryo 等[2]用辣根过氧化物酶作为示踪剂,电镜扫描脑部经伽玛射线照射的大鼠,发现照射野区域毛细血管网增粗,基膜空泡形成,毛细血管密度低于未照射区且平均管径增大,认为血管改变是放射性坏死的基础。
用血管渐进性病变可以解释REP潜伏期长以及照射区以外脑组织继发性损害的特点。
由于在缺血的部位,伴随着线粒体的电子传递障碍,磷脂酶A2的活性化,产生了花生四烯酸的蓄积,黄嘌呤脱氢酶向黄嘌呤氧化酶转换,从而产生了大量的具有毒性作用的活性氧(reactiveoygenpecie,ROS),尤其是超氧自由基和羟自由基等的细胞毒性的作用[3]。
放疗反应之三：放射性脑损伤放射性脑病(ＲEP) 又称放射性脑损伤，由Fisher 等于1930 年首次报告，是一种行头颈部放射性治疗后产生的神经系统损害，发病率低但预后很差。
放射性脑损伤包括：脑水肿、表现为疲劳或嗜睡综合征的亚急性反应迟缓，神经认知功能障碍及脑白质坏死。
脑损伤的危险因素：单次高剂量照射，照射体积大，同步使用或之前应用神经毒性药物（如甲氨蝶呤），年轻患者，既往存在高血压或糖尿病引起的血管性疾病。
放射性脑损伤的发生机制目前还存在较多争议。
主要集中于以下几个学说。
神经元及神经胶质细胞损伤学说（主要是海马区和颞叶神经元的损伤）自由基损伤学说血管内皮损伤学说免疫损伤学说急性不良反应系血脑屏障被破坏，导致脑白质细胞间隙内血管源性水肿。
亚急性延迟反应与少突胶质细胞的短暂脱髓鞘有关。
远期不良反应主要与小血管异常，脱髓鞘及最终坏死有关。
目前研究热点：海马的保护海马是出生后神经发育的主要部位，是与人脑记忆密切相关的重要结构，是学习记忆的结构基础，也是认知功能形成过程的关键环节。
海马结构是脑组织中对射线最敏感的区域，与大脑皮质和皮质下中枢有广泛的联系，接受来自视、听、触、痛等多种感觉器官的信息，并利用与大脑皮层形成多个神经环路，参与整合外界信息向中枢传导。
研究证明对该区域的照射会减少细胞增殖及干细胞分化为神经元。
海马神经发生的中断会导致记忆功能的减退甚至障碍，影响与海马相关的学习、记忆、空间信息处理等功能，表现为认知功能异常。
海马结构详解，有兴趣的仔细看，没兴趣的略过：海马结构（HF）位于颞叶内侧，侧脑室下角底部深面，为三层结构的古皮质，由海马、齿状回、下托和围绕胼胝体的海马残体组成，一般情况下将海马、齿状回和下托在结构和功能上视为一个整体，其中海马、齿状回为主要构成部分。
海马也称海马本部或Ammon’s 角，位于侧脑室下角底部，在冠状面上呈C 字形，与齿状回相连共同形成S 形结构。
海马表面覆有一层室管膜，膜深面的白质为海马槽，其纤维向后内方聚集，形成纵行的海马伞，与穹窿脚相续。
海马大体解剖又可分为三部分：①头部或前部，有2~3 个扩大呈隆凸状的海马趾；②海马体或中间部，即与侧副隆起相对应的宽度约为1cm 的一段组织；③尾部或后部，与侧腹三角相对应，逐渐变窄或消失于胼胝体下面。
齿状回为一条狭长的皮质带，因在内侧的游离面上有许多横沟，形如齿列，故得名。
除内侧面外其皆被海马所包绕。
下托是指位于海马旁回皮质和海马之间的过渡区域，相当于海马旁回的上部。
海马结构的各个亚区间存在密切的纤维连接。
同时，又通过传入纤维连接内嗅区、前梨状区和杏仁体，其中内嗅区投射的纤维分布于海马及齿状回全长，数量最多，是海马结构的主要信息源。
海马的传出纤维由锥体细胞发出的轴突组成，主要经穹窿出海马，一部分止于乳头体，其他止于扣带回、隔核、视前区、下丘脑外侧区、丘脑前核和对侧海马等。
射线导致海马结构的损伤机制海马和齿状回皮层构筑包含大量规则排列的神经元，可分为主神经元和非主神经元。
海马的主神经元是锥体细胞，齿状回的主神经元是颗粒细胞，此外还有类型较多的约占总神经元12%的非神经元。
海马皮质从海马沟至侧脑室下角依次分为子层、锥体层和多形层。
齿状回则分为分子层、颗粒细胞层和多形层。
根据细胞形态、不同皮质区的发育差异和纤维排列的不同，海马可被分为CA1、CA2、CA3 和CA4 4 个亚区。
上述结构极易受到辐射、缺血、缺氧等各类损伤引起的微环境影响，从而造成组织损伤。
射线对海马的损伤是多因素共同作用的结果。
一方面，射线对海马组织具有直接的损伤作用，引起组织细胞多种类型DNA 损伤，包括碱基缺失、DNA 单链断裂和DNA 双链断裂等。
DNA 双链断裂是细胞受辐射后最致命的损伤，较小剂量射线即可诱发。
另一方面，射线会导致微血管损伤及自身免疫反应，继发性引起组织渐进性缺血缺氧损伤。
在海马结构中，海马CA1 亚区和齿状回是最易受损的结构。
齿状回是脑内神经生发最主要的两个研究进展区域之一，其与海马CA1 亚区对射线极为敏感，海马CA1 亚区亦是颅内对缺血缺氧最为敏感的区域。
动物研究发现，仅10Gy 剂量的射线照射就能够导致海马CA1 亚区基底树突和齿状回颗粒细胞树突棘密度降低及形态异常改变。
低剂量的射线即能够对齿状回颗粒下区神经干细胞生发产生影响，导致其有丝分裂形成颗粒细胞的过程异常，触发神经干细胞凋亡、迟发炎症反应引起的神经元细胞死亡、神经形成减少、小胶质细胞增殖、天冬氨酸受体重构等一系列病理改变，从而影响神经元生发和迁移，最终抑制海马的神经发生。
海马神经细胞在组织暴露于射线后16h 就可出现减少。
不同剂量射线对于海马神经细胞生发及细胞死亡的影响程度不同，呈剂量依赖性特点。
Ben 等建立了4Gy 单次照射剂量的成年小鼠模型，该剂量射线对于神经细胞造成的急性损伤可在1 周内恢复。
Achanta 等对21d、50d、70d 的幼年大鼠分别进行0.3Gy、3Gy、10Gy 剂量照射，照射后3 个月，各个年龄组大鼠的神经细胞受损程度均与剂量正相关。
目前，对于是否会造成可逆性损伤尚无明确剂量界限。
除射线的直接损伤以外，射线造成的微血管损伤会导致组织缺血缺氧改变，进一步加重海马结构尤其是CA1 亚区的损伤。
影像学特点CT和超声波技术，可能无法提供与颅脑放疗引起的认知功能障碍发生和发展相关的信息。
CT表现：均匀的“指状”分布低密度灶，边缘较模糊，有轻中度占位效应，部分双侧不对称性病变或单侧病变可有脑室受压或扩大，中线向健侧移位，增强扫描无强化或轻微周边强化。
MRI 表现：病变主要累及脑白质，多呈不规则形，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，信号不均匀，病灶内可见等信号区; 病灶呈不均匀明显强化，等信号区不强化，为凝固性坏死区，强化外形不规则呈粗大齿轮状，颇具特征，水肿沿白质蔓延呈爪状。
少部分病人表现为囊样T1WI 低信号，T2WI 高信号，环形或分隔样强化。
Kumar等将放射性脑坏死形容成两种形式，分别为“瑞士奶酪”和“肥皂泡”。
前者的特点是累及灰质和白质的广泛强化和坏死区混杂存在，后者的特点是病变较局限的异质性增强，通常伴有一个坏死核。
灌注成像技术可以较敏感地检测出血流的灌注变化情况，从而可较常规MRI 检查更早显示病变。
注意与肿瘤复发鉴别：两者均可表现为明显强化、有占位效应，不易鉴别，但其灌注表现不同，放射性脑坏死灶内由于缺乏新生血管，测量局部脑血流量图可以见到坏死灶的局部rCBV 明显降低，灌注曲线表现为低灌注或无灌注，如果是肿瘤复发由于其内有许多新生的肿瘤血管，局部rCBV明显升高，曲线表现为高灌注( 与对侧正常相比) 。
临床特点临床表现分为急性损伤、早期迟发损伤和晚期迟发损伤。
急性损伤：指放疗期间或放疗结束1个月内出现的症状，可表现为头痛、恶心、呕吐、腹泻、癫痫、意识障碍、体温增高等，一般可自愈。
急性损伤与单次照射剂量密切相关，单次照射剂量＞3 Gy 及照射野体积过大均可明显提高急性放射性脑损伤发生率。
早期迟发损伤：一般发生在照射后数周至3 个月内。
主要为脑部照射后的嗜睡综合征，表现为嗜睡、厌食、低热、情感淡漠、头痛、恶心、呕吐、眩晕，但神经麻痹症状少见。
多数患者临床症状较轻，一般经积极有效的治疗可恢复。
晚期迟发损伤：发生在照射后6个月至2 年出现的不可逆的、进行性的可致命的脑损伤，主要导致神经功能障碍。
损伤部位可为局灶性，也可为弥漫性，但多限于白质。
智力减退是放射性脑病的功能表现，放疗后数周到数十年间均可发生，一般随生存时间延长而加重。
治疗药物治疗：糖皮质激素：主要是地塞米松。
其他脱水剂：一般用20% 甘露醇，甘油果糖，速尿治疗。
依达拉奉可有效清除神经组织损伤后产生的大量自由基，间接保护神经元，明显改善神经功能及预后，适用于各种类型的放射性脑病。
目前镁离子的神经保护作用在临床上获得认可，但其用于ＲEP 的长期随访资料仍不充足。
环氧合酶( COX) 是前列腺素类似物合成的限速酶，COX-2 抑制剂在提高肿瘤细胞放射敏感性的同时还不增加对肿瘤周围正常组织细胞的放射损伤，可间接用于ＲEP 的治疗。
ShK-170 被证实其对放射性脑损伤的保护作用明显。
贝伐单抗能使神经认知功能明显改善。
贝伐单抗是最新的应用于放射性脑损伤的药物。
Furuse等用5mg／kg的贝伐单抗双周方案６周期，患者在神经认知功能和脑水肿方面得到改善Yonezawa 等用贝伐珠单抗治疗9 例放射性脑损伤的患者，发现在临床和影像上都取得明显的改善，并推测其机制不仅和降低血管通透性相关，还可能与免疫反应及炎症的抑制有关.一些啮齿类动物的研究表明，使用过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激动剂对治疗颅脑放疗引起的认知功能障碍有效.血管紧张素转化酶抑制剂（ACE抑制剂）和RAS血管紧张素Ⅱ可以调节放射诱导的迟发效应Glantz等首次报道了用肝素和华法令３～６个月治疗逆转上皮细胞损伤，从而治疗放射性脑坏死，结果显示停止治疗后症状再现。
在一项Ⅱ期临床试验中，用高剂量维生素能改善神经认知功能。
高压氧治疗高压氧治疗可提高组织细胞氧分压，提高血管内皮生长因子和其他生长因子表达水平，降低血管渗透性，激发血管修复机制。
还可减轻放疗引起的瘤床周围正常组织坏死。
可作为放射性脑损伤的常规治疗方法，尤适用于急性ＲEP患者。
早期高压氧联合神经节苷脂治疗可以明显改善颅脑损伤患者神经功能及预后，提高患者的生存质量手术治疗开颅手术以及放射性坏死灶切除术被认为是一种有效治疗ＲEP 的手段。
干细胞植入放射会去除海马的神经发生，改变神经功能，并引起神经炎症。
而神经干细胞被植入海马，可以防止神经发生的减少，并可提高放射后的认知。
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