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一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。
三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。
2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。
3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。
4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。
四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
高血压、糖尿病医防融合管理工
作实施方案
高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对患者的
健康造成了严重威胁。
为了提高患者的生活质量，降低治疗成本，医防融合管理工作应运而生。
本文将从管理机制、工作流程、卫生教育等方面探讨高血压、糖尿病医防融合管理工作的实施方案。
1.管理机制
医防融合管理工作的第一步是建立完善的管理机制。
首先需要建立一个由医院、社区卫生服务中心、疾控中心等多方合作的管理团队，明确各部门的职责和协作机制。
同时，建立慢性病患者档案数据库，对患者的基本情况、病史、治疗方案等信息进行归档管理，方便随时查阅。
此外，还需要建立健康教育宣传团队，通过各种渠道向患者宣传高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
2.工作流程
医防融合管理工作的流程应包括高血压、糖尿病患
者的筛查、诊断、治疗和随访等环节。
首先，通过社区体检等方式对患者进行定期筛查，及时发现患者的潜在健康问题。
然后，对患者进行细致的问诊和检查，明确诊断，并制定个性化的治疗方案。
治疗过程中，医生应定期对患者进行随访，监测病情发展，调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
3.卫生教育
卫生教育是医防融合管理工作中至关重要的一环。
通过开展各种形式的健康宣传活动，如健康讲座、宣传展览等，向患者传达高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
同时，还要加强患者的心理护理，帮助患者树立正确的生活态度，积极面对疾病，在积极治疗的同时保持乐观的心态。
以上是关于的讨论，希朥能对医疗卫生机构在开展
该项工作时提供借鉴与参考。
高血压、糖尿病防治社区管理工作规范
高血压
一、高血压的社区筛查
1、健康档案
2、体检：体检发现高血压病人
3、门诊就诊
4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理
根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人
中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人
一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人
二、随访与管理：（表一）
三、高血压转诊指征
（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）
1、初诊高血压转出指征：
（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害
（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级
（3）怀疑继发性高血压的患者
（4）妊娠和哺乳期妇女
（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者
（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者；
（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）
1、高血压的诊断已明确；
2、治疗方案已确定；
3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
四、高血压社区管理的评价指标
1、高血压管理覆盖率
是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例
计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%
辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
2、高血压规范管理率
是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例
计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100%
3、血压控制率
指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。
注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。
“尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。
计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%
4、高血压防治知识知晓率
指社区居民中了解高血压防治知识的比例。
计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%
糖尿病
一、糖尿病的筛查
（一）筛查对象
高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。
（二）筛查方法：
空腹血糖（FPG）；餐后2小时血糖
二、糖尿病危险度评级，管理分层标准
根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。
1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病血糖控制目标》（亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理
2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。
3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。
三、随访与管理
四、转诊指标
（一）转出
1、立即转诊：
新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。
2、普通转诊：
伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。
（二）转入
诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。
五、糖尿病社区管理的评价指标
1、糖尿病管理覆盖率
指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。
计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数×100%
注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算
2、糖尿病规范管理率
指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。
计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100%
3、血糖控制率
指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。
计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数×100%
4、糖尿病防治知识知晓率
指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。
计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数×100%。
