高血压社区管理及全科新模式

社区高血压患者的综合管理及其效果分析对北京市海淀区永泰社区832例高血压患者协议管理7年，采用规范化管理流程，根据分级分层建档，制定个体化管理方案，采用四位一体的综合循环管理方法和多样化的干预措施，使血压达标率明显提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc 以及合并血脂异常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明显。

标签：高血压综合症；慢病管理；效果我国人群高血压发病率呈明显上升趋势，目前全国高血压患者至少有2亿人，高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关，每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上是高血压[1]。

近年在我国3级医院的调研中发现，医生们尽管已采用了联合用药的治疗方案，但高血压的整体控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大约70%的高血压患者未达到血压控制标准。

在相似的药物治疗方案下，出现不同的血压控制率，主要原因在于对高血压患者存在不同的血压管理。

在政府主导的医疗改革中，将高血压防治纳入社区卫生服务的范畴，基层成为高血压防治的主战场，全科医生成为防治高血压的主力军。

永泰社区卫生服务站从2007年成为海淀区慢病管理试点站以来，陆续协议签约慢病管理1000余例，其中高血压患者近900例，经过7年多的慢病管理，已见成效，本文对这些患者慢病管理情况进行回顾性评估与分析。

1 资料与方法1.1 一般资料协议管理高血压患者879例，管理期间，因肿瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年龄过大或其它疾病去世16例，搬家迁离24例。

目前实际管理的高血压患者832例，其中，男432例，女400例；年龄45～86岁；合并糖尿病患者408例，合并血脂异常患者608例，吸烟人数82例。

根据最新版《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南解读》和《中国成人血脂异常防治指南》，对他们的原始资料进行重新分级、分层评估，高血压以诊室血压作为评估指标、糖尿病以糖化血红蛋白作为评估指标、高血脂以胆固醇和低密度脂蛋白参数作为评价指标。

全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展摘要：全科医生健康管理模式是一种有效的社区疾病干预模式，也是社区卫生服务的重要组成部分。

通过推行全科医生健康管理服务，能够更加有效地发挥全科医生的优势。

目前，在国家推进下，社区正在逐步开展推进防控工作，如何利用社区全科团队进一步完善公共卫生服务将成为近年来大家共同关注的焦点。

为此，在接下来的文章中，将围绕全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展方面展开分析，希望能给相关人士提供参考价值。

关键词：全科医生；健康管理模式；老年高血压引言：由于健康水平的提高，世界老年人口正在逐渐增加。

然而，这一趋势同时给世界带来了各种挑战，年龄不断增长的同时，慢性病患病率也相应增加，约80%的老年人至少患有1种慢性疾病。

在人口老龄化的趋势下，老年人对自身健康水平的要求越来越高，同时推进工业化和生态环境破坏带来的疾病危险因素越来越多，这也对疾病综合防治提出了新要求。

高血压是一种老年人易患的慢性疾病，是导致老年人动脉粥样硬化、心力衰竭的主要危险因素之一，也是增加老年人脑卒中发病率的因素之一。

老年人对高血压相关知识、预防措施以及治疗方法的知晓率普遍偏低，因此，由全科医生建立的健康管理模式应运而生。

本文主要对该模式下老年人高血压的防治进展进行综述。

一、全科健康管理模式内容分析全科健康管理模式是指基于健康管理而提供的全科医疗服务模式。

健康管理是指对参与范围内所有个体或按某种特征分类的群体的健康情况进行全方位监测和分析，不仅仅包括对健康具体问题的咨询和指导，还涉及对疾病危险因素的发现和干预。

对疾病各种危险因素进行干预和控制是健康管理的核心思想，是用主动对疾病的危险因素进行干预以推迟疾病的发生及之后的被动治疗，最大程度地保持健康。

目前，健康管理可针对疾病人群、亚健康人群和健康人群，采取不同的防治手段，实现个体化健康管理。

全科医学是一个整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，体现了以人为中心，面向社区与家庭，通过“生物-心理-社会”医学模式，对每一个全科医学的参与者提供长期、有效的照顾。

高血压患者的全科健康管理总结
摘要:
高血压是一种常见的慢性疾病，给患者带来了很大的健康风险。

为了更好地管理高血压患者的健康，全科医生在全面评估患者病情
的基础上，采取综合措施，包括生活方式干预、药物治疗和定期监
测等，进行个体化的管理。

本文旨在总结高血压患者的全科健康管
理策略。

健康管理策略:
1. 患者教育：向高血压患者提供相关健康教育，包括疾病的原因、症状和并发症等方面的知识。

通过教育，提高患者对高血压管
理的认知水平，促使其主动参与个人健康管理。

2. 生活方式干预：鼓励患者积极改善生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。

推广低盐、低脂和高膳食纤维的饮食模式，帮助患者降低血压，控制体重和血脂水平。

3. 药物治疗：根据患者的具体情况，全科医生可以开具抗高血
压药物进行治疗。

选择药物时需要考虑患者的年龄、性别、病情严
重程度等因素来确定适合的用药方案。

同时，医生还需告知患者药
物的使用方法、副作用和注意事项。

4. 定期监测：定期监测血压和其他相关指标对于高血压患者的
管理至关重要。

全科医生可以根据患者的具体情况，制定监测计划，定期进行体格检查和相关检验，及时了解患者的病情变化，调整治
疗方案。

结论:
全科健康管理对于高血压患者来说具有重要意义。

通过患者教育、生活方式干预、药物治疗和定期监测等综合策略，可以有效控
制血压，减少并发症的风险，提高患者的生活质量。

全科医生在高
血压患者的健康管理中扮演着重要角色，需要与患者保持良好的沟
通和合作，共同致力于患者的健康纾困。

1425对社区高血压患者自我管理新模式的研究探讨凌浩青周建新赵炜磊姚颖李东上海浦东张江社区卫生服务中心(201210)摘要：目的探讨以成立社区高血压自我管理小组这种形式对社区高血压患者进行管理的效果评价。

方法按照2007年上海市爱国卫生和健康城市工作计划的要求加上社区全科式干预，选择共216例高血压患者随机分组建立高血压自我管理小组和非高血压自我管理小组进行对照。

结果通过18个月的自我管理和干预，血压控制显着改善（P<0.01），健康行为增加（P>0.05），体质指数（B M I）显著降低（P<0.01），门诊输液或住院人次数降低（P<0.01），血清胆固醇、甘油三酯降低（P<0.01）。

结论经过自我管理和社区干预，社区高血压患者健康行为和血压控制率都呈上升趋势，说明干预管理有成效，该模式对社区高血压管理是有效的方法。

关键词：高血压；社区卫生服务；自我管理；健康教育To expl or e t he es t abl i s hm ent of com m uni t y sel f-m anagem ent of hypert ensi on gr oup t hi s f or m of com m uni t ym anagem ent of pat i ent s w i t h hyper t ens i on Eval uat i onA bs t r act：O bj ect i ve To expl ore t he es t abl i s hm ent of com m uni t y s el f-m anagem ent of hyper t ens i on gr oup t hi s f or m of com m uni t ym anagem ent of pat i ent s w i t h hypert ensi on Eval uat i on.M et hod I n accor dance w i t h t he2007Shanghai P at r i ot i c H eal t h and t he H eal t hyC i t y pr ogram m e of w or k r equi rem ent s and general com m uni t y-i nt ervent i on,S el ect a t ot al of216cas es of hyper t ens i on i n pat i ent sw i t h hyper t ens i on w er e di vi ded i nt o t he es t abl i s hm ent of s el f-m anagem ent gr oup and non-sel f-m anagem ent of hyper t ens i on cont r olgr oup.R es ul t s Thr ough18m ont hs of s el f-m anagem ent and i nt ervent i on,B l ood pr ess ur e cont rol s i gni f i cant l y i m pr oved(P<0.01),H ypert ensi on cr i t er i a t o i ncr eas e aw areness and heal t h behavi or(P>0.05),B ody m as s i ndex(B M I)decr eas ed s i gni f i cant l y(P<0.01),O ut-pat i ent i nf us i on or decr eas e t he num ber of peopl e hos pi t al i zed(P<0.01),Ser um chol est er ol and t ri gl ycer i de l ow er(P<0.01).C oncl usi on A f t er s el f-m anagem ent and com m uni t y-bas ed i nt er vent i ons,com m uni t y heal t h behavi or i n pat i ent s w i t h hyper t ens i on and bl ood pr es s ure cont r ol r at e upw ar d t r end t hat i nt er f ere w i t h t he ef f ect i ve m anagem ent,t he m odel for com m uni t ym anagem ent of hyper t ensi on i s eff ect i ve m et hod.K ey w or ds：hyper t ens i on com m uni t y heal t h s ervi ces s el f-m anagem ent H eal t h Educat i on现代医学服务模式的转变，已由生物医学模式转为生物、心理、社会医学模式。

2012年7月第9卷第21期·综述·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报高血压病是最常见的慢性病，可导致脑血管、心脏和肾脏的病损，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来巨大的经济负担，成为目前全球重要的公共卫生问题[1]，具有患病率高、病程长、疾病负担重的特点。

这使它成为我国社区卫生服务重点管理的慢性疾病。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

而社区是患者重要的生活场所，因此控制高血压最有效的方法是通过开展社区卫生服务进行高血压病的社区防治[2]。

1我国高血压病的流行状况及特点由于社会经济的发展和人们生活方式的改变，高血压已经成为我国重要的公共卫生问题之一。

在我国40岁以上人群的死亡原因中，心脏病和脑血管病分别列为第1位和第3位，而总死亡的第一危险因素是高血压[3]。

我国高血压病有以下三个特点：“三高”（高患病、高致残、高死亡）、“三低”（低知晓、低治疗、低控制）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药和不爱吃药）[4]。

据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示[5]，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿。

与1991年比较，患病率上升31%。

我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。

《中国高血压防治指南》指出[6]：我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿。

我国人群高血压流行有两个比较明显的特点：从南方到北方，高血压患病率递增，不同民族之间高血压患病率存在一些差异。

我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50％、40％和10％。

这必将引起高血压相关疾病的发病增加。

有学者对我国高血压的流行状况进行了综述[7]，具体有以下几点：①东部是高血压患病率较高的地区，其中，京津地区历来是我国高血压高发区；②南方高血压患病率低于北方地区，但近年发病率有明显升高，浙江省的患病率已接近京津沪等高发区；③西北地区低于东部沿海地区，但患病率上升迅速；④我国农村居民高血压患病率以往总体低于城市，但近些年来，农村高血压患病率的增长比城市更为迅速，整体患病率已接近城市水平[6-7]。

全科团队模式下高血压患者社区管理效果评价发表时间：2018-10-15T14:04:08.167Z 来源：《健康世界》2018年17期作者：王利利胡承伟周春艳诸圆圆[导读] 结论：全科团队服务模式在高血压患者社区管理中应用效果较佳，有效改善高血压患者的生活方式、血压、血脂等情况。

上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心上海 200333摘要：目的：探讨全科团队服务模式在高血压患者社区管理中的应用效果。

方法：采取整群抽样方法，从全科团队管辖的4个居委中随机抽取2个居委，每个居委随机抽取未签约高血压患者200例为研究对象，随机分为对照组和干预组，对照组进行社区高血压常规管理，干预组在社区高血压常规管理基础上进行家庭医生“1+1+1”签约服务并给予家庭医生和家医助理组成的全科团队服务模式，对两组患者干预前后的生活方式、收缩压、舒张压、总胆固醇水平进行比较。

结果：干预组的高血压患者生活方式高于对照组，收缩压、舒张压、总胆固醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：全科团队服务模式在高血压患者社区管理中应用效果较佳，有效改善高血压患者的生活方式、血压、血脂等情况。

关键词：高血压；全科团队服务模式；管理加强社区管理，提高居民的高血压防治意识，改变不良生活习惯，医患配合，合理用药，能提高高血压患者的有效控制率，减少并发症和心脑血管终点事件的发生[1]。

本文旨在观察全科团队服务模式下高血压患者的社区管理应用效果，为进一步加强社区高血压健康管理服务提供相关依据，现将结果总结分析如下。

1.对象和方法1.1研究对象采取整群随机抽样的方法对长征镇辖区内2016年度在册管理的高血压管理患者进行抽样调查。

从全科团队管辖的4个居委中，随机抽取2个居委，每个居委随机抽取未签约高血压患者200例为研究对象，一组为对照组，另一组为干预组，其中对照组男106例，女94例，年龄56-84岁，平均（70.44±11.58）岁；学历构成：小学及以下45例（22.5%），初中41例（20.5%），高中38例（19.0%），中专及大专39例（19.5%），大学37例（18.5%）；慢性病构成：糖尿病53例（26.5%），高脂血症48例（24%），冠心病36例（18%），脑血管疾病21例（10.5%），肾功能不全2例（1%）。

中国卫生产业[作者简介]吴冰(1968-),女,吉林长春人,本科,副主任医师,主要从事全科医学及消化系统疾病研究教学工作。

[通讯作者]严一锋(1991-),吉林长春人,本科,主治医师,研究方向:社区卫生服务,E-mail:291315837@。

高血压是加重全球疾病负担的最主要危险性因素之一,我国近年来高血压疾病发病率不断提升,如何对高血压发病率进行合理控制与预防已成为临床人员高度重视的课题之一。

为总结高血压患者管理在全科模式以及专科模式实施方面的研究进展,该研究中查询与分析近年来有关高血压患者管理在全科模式以及专科模式实施方面所对应的学术研究成果以及期刊文献资料,对有关问题进行全面归纳与总结。

现报道如下。

1高血压患者管理重要性高血压是临床常见多发性慢性疾病,在全球各个国家与地区中均有较高的发病率,目前已发展成为最重要的公共卫生问题之一。

据流行病学调查数据显示,我国目前高血压患病群体已达到2亿人左右,且发病率正逐年上升,每年新增高血压患者达到1000万人以上。

同时,既往大量临床报道中均显示[1]:高血压疾病与心脑血管病变的发生有相关性关系,会直接危及患者生命安全。

并且,高血压具有病程长,发病率高,病情反复,血压波动大等特点,会对患者生活质量产生非常不良的影响,给个人、家庭乃至社会带来巨大的负担与压力。

因此,为了对高血压发病率以及相关并发性症状的发生率进行有效控制,各个国家与地区临床人员正尝试通过各种手段帮助患者树立健康观,以改善治疗依从性水平。

高血压专科、全科管理模式已成为高血压患者管理以及高血压疾病防治中非常重要的内容。

DOI:10.16659/ki.1672-5654.2018.08.190高血压患者管理的全科模式与专科模式的效果研究吴冰,严一锋长春医学高等专科学校,吉林长春130031[摘要]目的总结高血压患者管理在全科模式以及专科模式实施方面的研究进展。

方法查询与分析近年来有关高血压患者管理在全科模式以及专科模式实施方面所对应的学术研究成果以及期刊文献资料,对有关问题进行全面归纳与总结。