老年射血分数中间值心力衰竭患者的临床特点分析

射血分数中间值的心力衰竭研究进展唐巧林,瞿惠燕,刘文锐,王 田,杨 涛,周 华摘要 射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF )为左室射血分数(LVEF )为40%~49%的心力衰竭,HFmrEF 病人在射血分数降低的心力衰竭的治疗方案中同样获益㊂本研究结合当前HFmrEF 人群的临床试验和机制研究结果,从流行病学㊁临床特征㊁病理生理机制㊁药物治疗㊁预后等方面进行综述㊂关键词 射血分数中间值的心力衰竭;临床特征;药物治疗;预后;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.04.014 射血分数中间值的心力衰竭(heart failure with mid -range ejection fraction ,HFmrEF )是指左室射血分数(left ventricular ejection fraction ,LVEF )为40%~49%,伴有症状或体征的慢性心力衰竭㊂HFmrEF 病人通常被描述为介于射血分数降低的心力衰竭(heart failurewith reduced ejection fraction ,HFrEF )和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction ,HFpEF )的中间人群㊂事实上,HFmrEF 究竟是一个独特的心力衰竭亚型还是介于HFrEF 和HFpEF 中间的过渡阶段,目前尚无定论㊂HFrEF 病人传统上被排除在大型试验以外,因其涵盖人群的异质性㊁临床表型的多样性和病理生理机制的复杂性,使目前HFmrEF 的规范有效管理仍存在一定的困难㊂本研究从HFmrEF 的概述㊁流行病学及临床特征㊁药物治疗等方面的最新研究进展探讨其与HFrEF ㊁HFpEF 之间的关系,为HFmrEF 病人的临床治疗提供思路㊂1 概 述2013年,美国心脏协会(American Heart Association ,AHA )/美国心脏病学会(American College of Cardiology ,ACC )心力衰竭管理指南正式将心力衰竭病人根据LVEF 划分为HFrEF (LVEF ɤ40%)和HFpEF (LVEF ȡ50%),并将LVEF 值为41%~49%的病人归为同一中间表型[1]㊂2014年首次提出将LVEF 为40%~50%的心力衰竭病人定义为HFmrEF [2]㊂2016年欧洲心脏病学会(European基金项目 上海申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划(No.SHDC2020CR1053B )作者单位 上海中医药大学附属曙光医院(上海201203)通讯作者 周华,E -mail :******************.cn 引用信息 唐巧林,瞿惠燕,刘文锐,等.射血分数中间值的心力衰竭研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(4):665-667.Society of Cardiology ,ESC )心力衰竭管理指南提出将HFmrEF 作为一个独立的心力衰竭表型[3]㊂2021年9月ESC 心力衰竭管理指南提出将LVEF 为41%~49%的 射血分数中间值的心力衰竭 更名为 射血分数轻度降低的心力衰竭[4]㊂LVEF 是评价心功能的常用参数,也是评价心力衰竭预后的重要预测指标㊂2 流行病学及临床特征随着人口老龄化㊁动脉粥样硬化性心血管疾病人群增加和急性心血管疾病病人生存率提高,心力衰竭的患病率逐年升高,我国现有心血管疾病病人为3.3亿例,而其中慢性心力衰竭病人超过890万例[5]㊂近年来,我国经济快速发展,人民的生活水平提高,心力衰竭人群的危险因素也发生了变化,高血压㊁冠心病㊁心房颤动等所占比例逐年上升,瓣膜性心脏病所占比例较前下降[6]㊂ 流行病学调查显示,HFmrEF 在ESC 心力衰竭登记处登记的心力衰竭事件中占24%,缺血性心脏病和特发性扩张性心肌病是HFmrEF 和HFrEF 的常见病因,在缺血性病因方面,HFmrEF 与HFrEF 更相似[7]㊂在瑞典心力衰竭登记处登记中,HFmrEF 占心力衰竭事件的21%,HFmrEF 在常见合并证(冠心病㊁瓣膜性心脏病㊁2型糖尿病)及他汀类㊁血小板抑制剂等药物使用方面与HFrEF 相似[8],2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告显示,HFrEF ㊁HFmrEF 和HFpEF 病人比例分别为40.2%㊁21.8%和38.0%[9],因此,HFmrEF人群的心力衰竭长期管理在心力衰竭诊治工作中至关重要,可延缓心力衰竭病人的病情进展㊂在老年性充血性心力衰竭病人强化与标准药物治疗试验中,与HFpEF 相比,HFmrEF 和HFrEF 的冠状动脉疾病患病率较高,N 末端B 型利钠肽前体(NT -proBNP )指导治疗的获益相似[10]㊂在土耳其一项关于HFpEF 与HFmrEF 病人临床特征的观察性研㊃566㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年2月第22卷第4期究中,与HFpEF病人相比,HFmrEF病人NT-proBNP 水平和心力衰竭的再住院率更高,应用β受体阻滞剂㊁醛固酮受体拮抗剂㊁他汀类药物和袢利尿剂药物治疗的获益更大[11]㊂3病理生理学随着对HFmrEF病人病理生理特征认识的逐步深化,HFmrEF病人可能同时存在轻度收缩功能障碍和舒张功能障碍[6]㊂研究表明,HFmrEF生物学通路介于HFrEF和HFpEF之间,HFrEF与细胞增殖和代谢更相关,而HFpEF与炎症和细胞外基质重组更相关[12]㊂HFrEF㊁HFpEF的相关生物标志物特征分别为心脏牵张和炎症,而HFmrEF病人表现出介于两者中间的生物标志物特征[13]㊂HFpEF和HFmrEF病人的神经内分泌特征相似,除肾上腺素外,NT-proBNP㊁血浆肾素活性㊁醛固酮和去甲肾上腺素的循环水平类似[14]㊂HFmrEF病人在纤维化和炎症的心脏磁共振参数方面与HFrEF相似[15]㊂HFmrEF表现出HFrEF 和HFpEF混合的病理生理特征,发病机制可能与神经内分泌系统激活㊁心肌纤维化㊁细胞损伤炎症及氧化应激等有关,HFmrEF的发生和发展可能与多种病理生理机制有关,发病机制尚待进一步研究㊂4治疗2021年ESC心力衰竭管理指南首次推荐HFmrEF病人的药物治疗方案,与其他类型的心力衰竭一样,应使用利尿剂控制充血,属于Ⅰ级推荐[4]㊂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)㊁血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)㊁血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitors,ARNI)㊁盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonists,MRA)㊁β受体阻滞剂属于Ⅱb级推荐㊂2022年AHA/ACC联合美国心力衰竭学会(HFSA)心力衰竭管理指南提出,对于HFmrEF病人,钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可降低心力衰竭住院及心血管死亡的风险,属于Ⅱa 级推荐[16]㊂4.1ACEI/ARB/ARNI培哚普利可降低HFmrEF病人的可溶性E-选择素和内皮素-1水平,延缓内皮细胞的激活,减轻心肌细胞炎症反应[17]㊂坎地沙坦可显著降低HFmrEF病人心血管死亡或心力衰竭再住院率,坎地沙坦改善HFmrEF治疗结果的程度与HFrEF相似[18]㊂研究表明,无论是否合并冠心病,使用ACEI或ARB均能有效降低HFmrEF病人的病死率[8]㊂沙库巴曲缬沙坦可降低HFmrEF病人心力衰竭住院率,减少HFrEF和HFmrEF病人的主要终点事件,HFrEF和HFmrEF病人的心血管死亡率分别为3.7%和0.5%[19-20]㊂4.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂是一种负性肌力药物,可阻断β受体限制儿茶酚胺增加,抑制肾素释放,减慢心率,降低心肌耗氧需求,对心肌发挥抗心律失常和抗缺血作用[2]㊂研究表明,β受体阻滞剂可降低HFmrEF和HFrEF的死亡率,进一步改善HFmrEF病人的预后[21]㊂在HFmrEF病人使用β受体阻滞剂与结局的相关性研究中,使用β受体阻滞剂与降低全因死亡风险显著相关,对全因死亡有有利影响[22]㊂4.3MRAMRA能竞争性抑制醛固酮和肾脏远曲小管上的盐皮质受体结合,减轻水钠潴留,改善血管平滑肌张力,改善心室重塑[23]㊂回顾性队列研究分析结果显示,使用MRA可降低HFmrEF病人的死亡率[24]㊂HFmrEF和HFpEF病人均可以从螺内酯治疗中受益,螺内酯可减少心肌纤维化,降低心力衰竭住院率,改善心功能分级,提高生活质量[23]㊂4.4SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的靶点包括抑制左室肥大㊁改善心肌重塑㊁改善能量代谢㊁利尿㊁增加血管顺应性㊁降低肾小球内压㊁促进尿钠排泄[25]㊂研究显示,恩格列净降低心力衰竭住院风险的效果在广泛射血分数范围(25%~65%)内相似[26]㊂在心力衰竭人群中使用SGLT2抑制剂可使心力衰竭住院率或心血管死亡率降低27%,SGLT2抑制剂对主要终点的影响与心力衰竭类型无关[27]㊂4.5中医治疗中医学在慢性心力衰竭的中医辨证论治方面研究颇深,留下了很多疗效显著的经方,至今仍有广泛应用,如真武汤㊁苓桂术甘汤㊁炙甘草汤㊁四逆汤㊁五苓散等,运用四诊合参㊁辨证论治的中医诊疗思维,在中医基础理论的指导下运用中药方剂㊁中成药或者中药注射液等对症支持治疗,在西医常规治疗的基础上进行太极拳或者八段锦等适量康复运动训练,改善HFmrEF病人的临床症状,提高病人生活质量[28]㊂5预后心力衰竭是各种心血管疾病终末期表现和最主要的死因,预后不良,早期诊断㊁疗效评估对于病人治疗方案的选择和改善预后至关重要㊂研究表明,HFrEF㊁HFmrEF㊁HFpEF病人的1年死亡率分别为8.8%㊁7.6%㊁6.3%,HFmrEF病人1年死亡率与HFpEF病人相当,㊃666㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2024 V o l.22 N o.4优于HFrEF病人[7,21]㊂6小结就流行病学和临床特征而言,HFmrEF与HFrEF 病人更相似,与HFrEF相比,HFmrEF病人的预后更好,HFrEF的药物管理治疗方案可使HFmrEF病人同样获益,尤其是在减少心力衰竭住院的结果方面, LVEF并不是一个静态参数,其在心力衰竭过程中是动态变化的,因此,仍需要进一步积极探索HFmrEF人群病理生理机制,改善HFmrEF病人的预后,为HFmrEF的诊治提供新思路㊂参考文献:[1]MEMBERS W C,YANCY C W,JESSUP M,et al.2013ACCF/AHAguideline for the management of heart failure:a report of theAmerican College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on practice guidelines[J].Circulation,2013,128(16):e240-e327.[2]LAM C S P,SOLOMON S D.The middle child in heart failure:heart failure with mid-range ejection fraction(40%-50%)[J].European Journal of Heart Failure,2014,16(10):1049-1055. 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射血分数中间值心力衰竭研究新进展（完整版）1. 射血分数中间值心力衰竭概述射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）最早由欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭指南提出，是指LVEF介于40％~49％的心力衰竭, 可以伴有轻度收缩功能障碍[1,2,3]。

2016年ESC欧洲急慢性心力衰竭指南在提出全新HFmrEF概念的同时，也写明了诊断流程及依据。

首先要明确患者是否具有相应的病史，包括冠状动脉疾病、高血压、心脏毒性药物接触史、使用利尿剂史等；再通过体格检查明确患者体征，包括肺部啰音、双侧踝部水肿、心脏杂音、颈静脉怒张及心尖搏动位置改变等，结合心电图作出初步诊断。

随后测定血浆脑钠肽水平（NT－proBNP≥125pg/ml和（或）BNP≥35pg/ml）。

最后通过超声心动图评价是否患有左室肥厚、左房扩大等相关结构性心脏病，或舒张功能障碍，存在任何一项超声异常指标且脑钠肽水平升高，LVEF介于40％－49％之间，具备心衰的症状或体征，即可确诊为HFmrEF[4]。

中国2018年心力衰竭诊断和治疗指南[5]指出HFmrEF占心力衰竭患者的10％－20％，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。

初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。

HFmrEF中缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似。

有研究显示，通过超声心动图测定LVEF的方法存在一定变异性，如伴有严重左室功能障碍的患者可能因二尖瓣返流而得到与HFpEF患者相似的LVEF数值[6,7]。

因此，与其他心肌收缩功能测定方法，如心肌组织多普勒成像技术比较，LVEF并不是一个最佳的心力衰竭分类参数[8]。

Francesco等建议可以采用彩色多普勒血流成像与组织多普勒成像技术（Tissue Doppler Imaging，TDI），将左室功能障碍分为三类：（1）收缩性心衰，即存在心室容积增加；（2）舒张性心衰，存在跨二尖瓣和肺静脉血流、TDI二尖瓣环速度及左心房容积异常；（3）收缩－舒张混合性心衰，包括以上两种类型心衰的超声心电图特征[9]，即用心力衰竭的病理生理学机制研究心室功能。

心力衰竭(HF)仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。

作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。

近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成为了HF领域的科研热门话题，既往对HFpEF这一群体的历史资料更甚少。

随着HFpEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。

本文针对HFpEF的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。

HF是新世纪的心血管流行病之一，且病因种类繁多，管理复杂。

HFpEF是一个相对较新的概念，用来描述射血分数(EF)40%-49%的HF患者。

而射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)亚型主要发病人群为老年女性人群，此类人群往往会合并多种基础性疾病，且HRpEF患者死亡率低于射血分数降低心力衰竭，但前者的确诊率低于后者，和目前对左室射血分数关注度过高，从而对心脏本身结构的改变有所忽略。

HFpEF的诊断：HFpEF的诊断难度较高，患者的左心室射血分数正常，期心力衰竭相关症状和临床体征的表现并无特异性。

故对于该类疾病的诊断，其疾病症状和其他疾病的区别点较少。

慢性HFpEF的诊断对存在共同症状、无体液容量负荷过重的老年患者来说，诊断难度相对较高。

我国心力衰竭指南中表示：①具备明显的心力衰竭的症状以及体征；②左室射血分数正常，或者存在轻度的降低；③合并结构性心脏病，比如：左室舒张功能异常以及肥厚等；④通过超声心电图检查后，发现患者并无心脏瓣膜性疾病。

HFpEF的辅助检查：舒张功能异常成像技术属于超声心动图，该方法单一参数准确性较低、缺乏重复性，需要联合应用多普勒超声参数进行评估。

二尖瓣环舒张早期峰值速度可以评估心肌松弛功能。

左房容积会受到多种因素的影响，比如：身高、体重、性别以及年龄，左房的大小主要和体型有关。

但左房容积指数和体型并无相关性。

根据相关研究资料可发现：若不考虑房颤以及心脏瓣膜等相关性疾病的影响，临床中一般会评估左心房容积指数是否超过34ml/m2对HFpEF进行评估，进而对此类患者的左室舒张功能异常的程度进行判断。