居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查表
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— 1 — 居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查表
Q1、地区
○ 城市（街道） ○ 农村
Q2、性别
○ 男 ○ 女
Q3、年龄
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Q4、职业
○ 行政机关 ○ 企事业单位 ○ 公司员工 ○ 打工者 ○ 农民 ○ 学生
○ 离退休人员 ○ 无业
Q5、文化程度
○ 文盲
○ 小学
○ 初中 ○ 高中 ○ 大专 ○ 本科 ○ 研究生以上
Q6、你知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？
○ 知道 ○ 不知道
Q7、您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务
□ 报纸
□ 电视广播
□ 基层医疗卫生机构宣传栏 □ 社区宣传栏或告示
□ 医务人员入户宣传 □ 宣传单或宣传册 □ 网络（微信、qq、网络新闻）
□ 其他
Q8、您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）
□ 建立居民健康档案 □ 计划免疫 □ 儿童保健 □ 妇女保健 — 2 — □ 健康教育 □ 慢病防治（高血压、糖尿病管理） □ 重性精神病健康管理
□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理 □ 老年人管理 □健康素养促进行动
□ 预防接种
□ 老年人与儿童中医保健
□免费提供避孕药具
Q9、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）
□ 健康体检 □ 随访 □ 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式知道等）
□ 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
Q10、对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？
○ 满意 ○ 基本满意 ○ 不满意
Q11、对哪些满意（可多选）
□ 建立居民健康档案 □ 计划免疫 □ 儿童保健
□ 妇女保健
□ 健康教育 □ 慢病防治（高血压、糖尿病管理） □ 重性精神病健康管理
□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理 □ 老年人管理 □ 预防接种
□ 老年人与儿童中医保健 □免费提供避孕药具 □健康素养促进行动
Q12、对哪些不满意（可多选）
□ 建立居民健康档案 □ 计划免疫 □ 儿童保健 □ 妇女保健
□ 健康教育 □ 慢病防治（高血压、糖尿病管理） □ 重性精神病健康管理
□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理 □ 老年人管理 □ 预防接种
□ 老年人与儿童中医保健 □免费提供避孕药具 □健康素养促进行动
Q13、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？
○ 参加过 ○ 没参加过 ○ 不知道有健康讲座 — 3 — Q14、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？
○ 满意 ○ 一般 ○ 不满意
Q15、您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为（满分100分）
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Q16、您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分100分）
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Q17、您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分100分）
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Q18、您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分100分）
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Q19、您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分100分）
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Q20、为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：
