居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

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《居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷》

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人服务对象知晓情况：

1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗。（1）知道（2）不知道

2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的。（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他

3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些。（可多选）

（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置

4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗。（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识（包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）

5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供精品文章

的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚

1国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷

先生/女生：

您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服

务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为

我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作!

如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。一、甄别内容S1问卷编号

S2调查县区

S3电话号码

S4起止时间调查日期：年月日

调查开始时间：调查结束时间：

1甄别部分填写

1.1性别：①男②女

1.2年龄（岁）:小于18岁，大于75岁终止访问。

①拒答②18-20岁③21-25岁④26-30岁⑤31-35岁⑥36-40岁

⑦41-45岁⑧46-50岁⑨51-55岁⑩56-60岁⑪61-65岁⑫66-75岁

1.3请问您最近一次体检是否发现血压不稳定？①很稳定②不稳定，血压偏低③不稳定，有原发性高

血压

1.4请问您最近一次体检是否发现血糖不稳定？①很稳定②不稳定，血糖偏低③不稳定，有Ⅱ型糖尿

病

1.5请记录被访者属于以下哪种类型人群。

①老年人②高血压患者③糖尿病患者④一般人群或者其他慢病患者二、基本公卫知晓率调查2项目知晓情况（11分）填写

2.1您听说过“国家基本公共卫生服务”，或者见到过有“国家基本公共卫生服务”名称的宣传画、标语、视

频等吗？（3分）

①听说过（见到过），在（什么地方）听到/见到过宣传的？②没有

2.2您知道您或家人、亲属（如小孩、老人、）可以免费得到“国家基本公共卫生服务”吗？（启发：能够免

费得到一些公共卫生服务、卫生服务吗？）（3分）

①知道②不知道

2.3您知道您或家人(如小孩、老人、孕产妇、高血压、糖尿病等慢病患者)可以免费得到哪些服务吗?（3分）

2014年***************医院

基本公共卫生服务

居民满意度和知晓率调查方案

为促进我院基本公共卫生服务均等化，保障居民获得有效地服务和提高服务水平，客观评估基层公共卫生服务机构基本公共卫生服务质量，了解居民对服务的获得情况、健康知识知晓率以及满意程度等，按照《2011年度基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案》及考核标准的要求，制定本方案。

一、2014年满意度、知晓率调查实施阶段

年终满意度调查阶段：

2014年终满意度调查由我院各科室负责人调查队实施；乡村医生负责辖区宣传发动和组织协调，调查结果作为年终考核评估重要依据。

二、满意度、知晓率调查组织管理

1、做好调查的组织协调工作。为保证调查工作的顺利开展，调查数据真实有效，我院高度重视调查工作，做好本辖区满意度调查的组织管理和宣传发动工作，积极协调村卫生室或承担基本公共卫生服务项目的乡村医生等协助调查。

2、组建调查队伍。结合本辖区实际，明确调查任务承担机构，组建满意度调查队（5-7人），调查员应具有公共卫生服务经验，设队长一名，负责调查工作实施、技术指导、问卷收集整理和上报。调查员应进入社区、居民家庭开展调查工作；

3、调查对象的提供

承担基本公共卫生服务项目的村卫生室应按照满意度调查实施方案的要求主动配合调查，按照抽样要求提供服务对象的联系方式，并协助调查员实施现场调查工作。

三、调查抽样方法

1、调查对象抽样

2014年满意度和知晓率调查对象分为：一般健康人群、慢病患者人群、孕产妇儿童、65岁以上老年人、重性精神病人群（或患者监护人）五类人群。

2、抽样数量

由调查员从被考核村卫生室的服务人群中随机抽取居民健康档案分别抽取：

（1） 一般健康人群：不少于３人，为居民健康档案、健康教育、传染病服务的调查对象。

（2） 慢病患者人群：抽取高血压患者不少于５人、糖尿病患者不少于５人（总数不少于１０人），为慢病患者管理服务调查对象。

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人

服务对象知晓情况：

1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？

（1）知道（2）不知道

2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）

（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示

（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他

3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）

（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置

4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）

（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等） 5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚