下载文档原格式
居民健康档案第一节居民健康档案的意义一、居民健康档案的含义居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。
生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。
居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
二、建立居民健康档案的意义(一)有利于掌握居民的基本情况和健康现状以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。
(二)有利于开展全科医疗服务1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。
2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。
3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。
4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。
(三)有利于为解决居民主要健康问题提供依据建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划;只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。
1居民健康档案的概念与主要内容1.1居民健康档案的基本概念居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫牛服务管理的重要前提。
居民健康档案的概念在社会发展过程中逐步得到了完善。
2009年12月,卫生部印发《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了近一步的明确界定,即“健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
”高度概括了健康档案的建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素的两个重要方面。
1.2建立居民健康档案的背景1.2.1 社会背景党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容，真正体现科学发展观以人为本的宗旨。
在这种科学理念的支配下，建立居民健康档案的需求应运而生，它是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，更是建立健全基本医疗卫生度的重要举措。
居民健康档案同时也是医疗卫生领域信息化的一个重要内容。
新医改方案对医疗卫生领域信息化建设提出了明确要求，这是历年来党中央、国务院首次对某一领域提出具体详细的目标及要求。
医疗卫生领域的信息化将对卫生行业发展、国家经济腾飞起到举足轻重的作用。
所以，健康档案的产生是顺应时代发展的要求，满足强化国家经济发展，增强综合国力的需要。
1.2.2 直接原因世界卫生组织曾经提出口号“千万不要死于无知”，要变无知为知之，最好的办法就是到医疗卫生机构进行健康检查。
从主观意识来讲，随着人们生活水平的提高，越来越认识到健康是人生的第一大财富，把每年一次的健康体检作为对自己努力工作的一种报答。
居民健康档案的内容居民健康档案。
居民健康档案是指对居民个人健康状况进行系统记录和管理的档案。
它是居民健康管理的重要工具，也是医疗卫生机构和医务人员开展基本公共卫生服务的重要依据。
居民健康档案包括个人基本信息、健康体检、慢性病管理、预防接种、健康教育等内容，是居民健康管理与服务的重要手段。
首先，居民健康档案应当包括个人基本信息。
这些信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭住址、联系电话等。
个人基本信息是居民健康档案的基础，也是医疗卫生机构和医务人员了解居民健康状况的重要依据。
其次，健康体检是居民健康档案中的重要内容。
健康体检内容包括身高体重、血压、血糖、血脂、心电图、肺功能等多个方面。
通过健康体检可以及时发现潜在的健康问题，为居民制定个性化的健康管理方案提供依据。
此外，慢性病管理也是居民健康档案的重要组成部分。
对于已经确诊的慢性病患者，应当建立相应的慢性病管理档案，包括病史、用药情况、定期复诊等内容。
通过慢性病管理，可以有效控制病情，提高生活质量。
另外，预防接种也是居民健康档案中不可或缺的内容。
预防接种档案应当详细记录接种疫苗的种类、接种时间、接种剂量等信息。
预防接种是预防传染病的重要手段，也是居民健康档案的重要内容之一。
最后，健康教育也应当纳入居民健康档案中。
健康教育内容包括生活方式指导、健康知识普及、疾病防控等内容。
通过健康教育，可以提高居民的健康素养，使他们更好地参与健康管理。
总之，居民健康档案是居民健康管理与服务的重要工具，它包括个人基本信息、健康体检、慢性病管理、预防接种、健康教育等内容。
建立健全的居民健康档案，有利于医疗卫生机构和医务人员更好地了解居民的健康状况，为其提供个性化的健康管理与服务。
同时，居民本人也应当积极参与健康档案的建立与管理，共同维护自身健康。
居民健康档案引言居民健康档案是指对居民个体的健康和疾病情况进行记录和保存的档案。
它包含了居民的基本信息、体检资料、病历记录、健康评估等内容，是医疗卫生工作中非常重要的一项工作。
本文将介绍居民健康档案的重要性、内容和管理方法。
重要性居民健康档案在医疗卫生工作中起着至关重要的作用。
以下是几个方面的重要性：1. 健康管理居民健康档案为居民的健康管理提供了基础数据。
通过对档案中的健康信息进行分析，医疗卫生部门可以根据居民的健康状况制定相应的健康管理措施，例如开展健康教育、定期进行体检等，以提升居民的健康水平。
2. 诊断与治疗居民健康档案中的病历记录对医生进行诊断和治疗至关重要。
它包含了居民的疾病史、用药史、手术史等信息，可以帮助医生更准确地判断居民的病情，制定合理的治疗方案。
3. 科学研究居民健康档案也是科学研究的重要数据源。
研究人员可以通过对大量档案数据的分析，了解居民的健康状况和疾病发生的规律，从而推动医学科研的进展。
内容居民健康档案的内容包括但不限于以下几个方面：1. 基本信息档案中包含了居民的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
这些信息对于医疗卫生工作人员进行健康管理和疾病诊断具有重要意义。
2. 体格检查居民的体格检查结果也是档案的重要组成部分。
体格检查包括测量身高、体重、血压、心率等指标，以及对身体各系统的检查，如呼吸系统、消化系统、神经系统等。
这些检查结果可以反映居民的健康状况，为医生提供重要参考。
3. 病历记录病历记录是档案中最重要的内容之一。
它包含了居民就诊的时间、就诊原因、诊断结果、医生的治疗意见等信息。
病历记录可以帮助医生了解居民的疾病史和治疗过程，从而更好地进行后续治疗。
4. 健康评估通过对居民健康状况的综合评估，可以得出一个健康评分指标。
这个指标可以帮助医生了解居民的整体健康水平，以及可能存在的健康风险。
根据评估结果，医生可以制定相应的健康管理措施。
管理方法为了保证居民健康档案的完整性和安全性，需要采取相应的管理方法：1. 信息采集与录入居民健康档案的信息采集和录入应由专业的医疗卫生工作人员进行，确保数据的准确性和完整性。
居民健康档案概述一、居民健康档案基本概念与内涵【概念】居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。
【内涵】健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。
是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
【记录模式】1以问题为导向记录包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
2以预防为导向记录记录周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内容。
【组成】1个人记录一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
2 家庭以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。
3社区健康档案以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。
4居民家庭健康档案内容包括家庭基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、以及问题的描述。
⑴家庭的基本资料包括家庭的家庭住址以及居住的环境。
⑵家系图在家庭健康档案中主要用来反映家庭成员之间的一种结构关系。
⑶家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。
5. 社区健康档案主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信息。
需方是指社区居民，需方信息主要包括社区的一些人口学的资料，人口学的资料就包括人口的数量，人口的构成；人口的构成就包括年龄构成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息等。
另外还包括社区的健康问题、危险因素、重点受累人群。
健康问题主要指社区疾病谱和死亡谱以及健康问题的分布。
重点受累人群指辖区内主要的健康问题或者主要的疾病所涉及到人群的情况。
供方信息主要是卫生服务机构或者居住环境等与医疗保健服务相关的一些情况，包括社区卫生资源的信息。
社区卫生资源的信息就包括卫生服务机构的机构存在的情况，它不仅仅包括城市的社区卫生服务中心站和乡镇的卫生院和村的卫生室，还包括一些与服务相关的机构，比如居委会，村委会还有一些志愿者协会，或者有一些医疗的基金会等等。
人力资源情况包括服务机构里面的人员的学历结构、性别结构、年龄结构、专业结构等等。
社区环境特征就包括社区的自然环境。
二、建立居民健康档案的目的和意义1.满足社区卫生服务需求健康档案是开展基层医疗卫生服务的依据，是开展全科医疗的必备工具。
如果我们要提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务，就需要一个规范的居民健康档案作为依据，它是基础。
2. 全科医疗实践的需求全科医疗的临床策略和治疗方案是必须要了解病人的或者患者的背景资料，居民健康档案中能够连续的记载患者的相应健康问题和详细记录，对于全科医疗实践是一个基本的保障。
3.实施预防医学措施的前提在建立良好的社区医患关系基础上，发现社区内居民问题的危险因素，及时采取干预措施，提供预防保健。
4. 建立我国全科医疗制度的需要全科医疗制度是发展全科医疗理论为居民提供综合性、连续性、协作性服务的基础，对于提高全人民的生活质量是非常有益的。
5. 卫生服务规范化规范化居民健康档案能引导我们的服务走向规范化的道路，理想的居民健康档案能够反映卫生资源的利用情况，包括合理的和不足的地方。
6.卫生资源合理利用在卫生服务规范化的基础上，管理部门可以合理的对辖区内卫生资源，例如人力、物力、财力进行合理的分配。
7.评价服务质量评价医疗卫生服务的质量，是医疗纠纷解决的依据。
8.科学决策与管理9 教学科研三、居民健康档案的基本要求【基本要求】真实性，科学性，完整性，连续性和可用性。
应如实地记载调查不太明晰的情况，不因某种需要而任意改动，同时还具有法律效力。
【基本原则】1 政策引导、居民自愿要加大宣传、加大引导，积极引导城乡的居民来自愿的参与建立健康档案的工作。
2. 突出重点、循序渐进优先建立老年人、婴幼儿、孕产妇和慢性病病人的档案。
3 规范建档、有效使用积极合理的利用已有的档案。
4 资源整合、信息共享在信息电子化的基础上，进行资源共享。
【国家基本公共卫生服务规范的研制的背景和编制的目的】1 背景2006年，《国务院关于发展城市卫生服务的意见》出台，要求各地的城市卫生服务机构根据指导意见的要求，健全社区卫生服务技术规范操作规程和工作制度。
2 发展过程⑴2006年：妇社司委托中国社区卫生协会组织相关领域的一些专家，对城市社区卫生服务有关的一些服务内容，以及服务的相关适宜技术等等进行了研究，于2008年制定和出版了一系列的《社区卫生服务技术规范》。
其中包括居民健康档案、社区卫生诊断、高血压管理、糖尿病管理、结核病管理、精神病管理、老年人健康管理等等。
⑵2009年：随着新医改政策的出台，包括《农村居民健康档案管理规范》的出台，卫生部为了贯彻落实卫生部财政部人口计生委印发的《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，在前期的农村社区服务或者技术规范基础上，总结制定出台了《国家基本卫生服务规范（2009年版）》。
【具体内容】包括三类九项：1 三类就是针对三类人群，第一类是全体人群，第二类是重点人群，第三类是疾病预防控制人群。
⑴针对全体人群是两项，一项是居民健康档案，一项是健康教育和健康咨询。
⑵针对重点人群的是孕产妇、中老年人和儿童。
①为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。
②为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。
③对辖区65岁及以上老人进行健康指导服务。
④为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。
⑶针对疾病预防控制的包括预防接种，传染病，高血压糖尿病，以及重性精神疾患的管理。
①及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务。
②对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
③对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
【国家基本公共卫生服务规范格式】××××服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标附件【居民健康档案管理的服务要求】1健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
2乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
3健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
4统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
5遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。
各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。
6加强信息化建设，有条件的地方可采用计算机管理健康档案。
7积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
【城乡居民健康档案管理的考核指标】1健康档案建档率健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％，城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。
2健康档案合格率健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
3健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
四、统一居民健康档案的基本要求由于纸质档案的缺点，要求档案的电子信息化，数据的标准化是基本要求。
健康档案数据标准化研究的过程是构建业务模型的过程，包括服务流程和业务内容的规范和通过信息化手段建立模型。
通过提取数据源对数据源进行标化，然后建立一个数据集。
健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个，这32个基本数据集标准按照三个一级类目，包括基本信息、公共卫生服务和医疗服务，其中公共卫生服务包括四个二级类目，公共卫生服务包括儿童保健，妇女保健，疾病控制和疾病的案例。
健康档案的公用数据源标准集是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的基础。
目前健康档案公用数据源标准中包括了公用的数据源1163个，191个数据源值域代码表。
