肝胆外科诊疗常规.

第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。

2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。

3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。

【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。

2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。

3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。

【辅助检查】1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。

2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。

3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。

【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。

需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。

手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。

2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。

【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。

2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。

3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。

【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。

肝脏外科诊疗常规一、入院检查和诊断常规1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）⏹血、尿、粪常规⏹血型、输血常规⏹凝血项⏹血生化全套⏹血病毒指标：肝炎全套、HBV-DNA⏹血肿瘤标记物：AFP （AFP＞363ng/L的患者：AFP定量）、CEA、CA19-9；⏹全胸片，肺功能（年龄＞60岁）⏹心电图、超声心动图（年龄＞60岁）⏹肝脏储备功能ICG试验（DDG法）⏹胃镜（结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变）⏹腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水，必须在本科超声室）⏹超声造影⏹腹部CT血管重建（需行解剖性肝切除者）2、肝脏疾病诊断名称：（1）肝脏占位性病变●肝细胞癌（HCC）：✧部位，单/多发（结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶）✧大体分型：巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型✧合并门静脉癌栓，腔、肝静脉癌栓，胆管癌栓✧TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●肝内胆管癌（ICC）：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●混合细胞性肝癌：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●转移性肝癌：✧病理性质（如腺癌，鳞癌）✧部位，单/多发✧原发肿瘤（包括原发肿瘤的TNM分期，AJCC2010版）●肝海绵状血管瘤：部位，单/多发● 肝局灶结节性增生（或肝腺瘤）：部位，单/多发 ● 肝脓肿：细菌/阿米巴性，部位，单/多发 ● 肝囊肿/肝包囊虫病：部位，单/多发 （2）肝脏弥漫性病变● 乙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 丙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 血吸虫性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 酒精性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 急性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 慢性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 门静脉高压症：脾功能亢进，食管静脉曲张 3、Child-Pugh 评分和分级分级：A 级 5～7 分；B 级 8～10分；C 级 11～15 分4、肝脏的外科解剖分叶、分段肝脏解剖名称：（肝段以S ＋数字表示） 全肝（S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8） 左半肝（S2、S3、S4） 右半肝（S5、S6、S7、S8） 中肝叶（S4、S5、S8） 左外叶（S2、S3） 左内叶（S4a 、S4b ） 右前叶（S5、S8）右后叶（S6、S7） 尾状叶（S1）5、肝脏肿瘤的大体分型巨块型：①单发病灶＞5cm，局限于肝叶、半肝、三叶；②单发病灶＞10cm，称为巨大肝癌；③单发病灶＞15cm，称为特大肝癌。

肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。

根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。

二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。

2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。

3) 腹部查体可有腹膜刺激征。

出血量较大时移动性浊音阳性。

局部腹壁可见软组织损伤。

病人可有休克表现。

1/4病人有左侧肋骨骨折。

2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。

（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。

2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。

3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。

主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。

应用止血药与抗生素等。

2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。

2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。

小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。

如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。

通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。

2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。

第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。

二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。

肝胆血管外科诊疗常规肝胆外科围手术期处理要点一、一般处理1.按相应疾病的诊疗常规进行术前检查和处理；2.应做好病人营养状况和手术耐力的评估。

3.除病人在半月内已经进行了肺部检查（如钡餐透视、胸部CT等），均应进行常规的心电图、胸部X线片等检查；4.年龄≥45岁，即使无明显的心脏疾病病史，应常规给予钾镁液和胰岛素静脉滴注，以保护心脏和肝脏等重要脏器。

5.属肝脏和胆道的手术、或有黄疸、或术前需肠道准备的病人，应常规每日静脉给予VitＫ1 30 mg。

二、合并症的处理1.心血管疾病⑴既往有心血管疾病的病史（如心律失常、心绞痛、动脉硬化、高血压等），或有胸前区疼痛不能除外心脏问题的病人均应进行彩色超声心动检查；⑵有明确的心血管疾病患者除应给予钾镁液静脉滴注外，应请心内科医生进行专科处理；⑶高血压者能通过以往的药物治疗使高血压得到有效控制时，术前准备中原服用药物不变，术后早期应给予静脉用药（如硝酸甘油或硝普钠等）有效控制血压，同时应注意病人的镇痛。

病情稳定后应尽早改为口服或舌下含化等途径用药。

2.肺部疾病⑴有肺病史者应进行胸部CT检查；有明显的肺功能改变者应及时行肺功能检查和／或动脉血气分析，并参考呼吸内科会诊的意见进行治疗。

⑵活动性肺结核者，择期手术者应在有效的抗结核治疗后手术，限期手术者应根据肺功能状况可在有效的抗结核治疗的同时实施手术。

⑶急性呼吸系统感染者择期手术应推迟1－2周；急症手术加用抗生素，并避免吸入麻醉，术后注意雾化吸入并促进排痰，应用敏感抗生素控制感染⑷吸烟者应立即戒烟，并注意肺功能状况。

3.糖尿病⑴凡血糖增高的病人，均应注意糖尿病并发症的检查（如动脉硬化、肾功能的改变等）；⑵病人血糖处于轻度增高（≤8mmol/L）时，可不给予降糖治疗，但术后应给予胰岛素静脉泵入严格控制血糖在正常范围之内；⑶血糖明显增高者，应于术前给予胰岛素静脉泵入控制血糖在正常范围之内，同时在兼顾原发疾病的治疗时注意糖尿病饮食。

目录第一章肝脏疾病..............................................错误!未定义书签。

第一节原发性肝癌.......................................错误!未定义书签。

第二节继发性肝癌.......................................错误!未定义书签。

第三节肝海绵状血管瘤...................................错误!未定义书签。

第四节细菌性肝脓肿.....................................错误!未定义书签。

第五节肝包虫病.........................................错误!未定义书签。

第六节先天性肝囊肿.....................................错误!未定义书签。

第七节肝外伤...........................................错误!未定义书签。

第二章胆道疾病..............................................错误!未定义书签。

第一节先天性胆道疾病...................................错误!未定义书签。

第二节胆石病...........................................错误!未定义书签。

第三节胆道感染.........................................错误!未定义书签。

第四节胆道肿瘤.........................................错误!未定义书签。

第五节其他胆道疾病.....................................错误!未定义书签。

第三章胰腺疾病..............................................错误!未定义书签。

胆道外科诊疗常规一、阻塞性黄疸入院处理常规1、入院初步处理：低脂软饭VitC 0.2 口服tid复合VitB 2片口服tidVitK3 8mg 肌注qd2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）血、尿、粪常规+OB血型凝血项血生化全套血蛋白电泳血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA 血HCV抗体血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5免疫五项自身抗体全套全胸片心电图，心脏超声（年龄＞60岁）肺功能（年龄＞60岁）上消化道钡餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者）腹部B超（肝、胆、胰、脾）腹部MRI+MRCP3、入院后进一步处理：1）各种保肝支持治疗同肝脏外科常规2）TB＞300μmol/l，B超发现肝内胆管扩张，行PTCD 引流2周后，复查肝功能正常，考虑手术。

二、阻塞性黄疸围手术期处理常规1、术前准备1）完善术前各项检查（整理好各项检查结果）2）术前讨论记录3）术前小结4）用血申请单（到血库办理）5）病理申请单6）术中快速病理申请单（可能或肯定胆管癌时）7）术中B超申请单（可能或肯定切肝时）8）术前医嘱：××日×时在全麻下行胆总管探查术备皮备血：800ml，血浆，400ml；可能切肝时按肝脏术前要求备血。

备胆道镜备60%泛影普安20ml，术中造影用青霉素皮试奴夫卡因皮试碘过敏实验术前晚肥皂水灌肠1次术晨禁食、水术晨置胃管吗啡10mg、阿托品0.5mg 肌注术前30分钟罗氏芬2g 静脉推注术中用（麻醉诱导前）洛塞克40mg 静脉推注术中用10）手术通知单：准备框架拉钩胆道器械肝血流阻断带氩气电刀（长柄），电凝剪术中B超探头（必要时）11）手术前谈话：（内容）术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死术后胆道狭窄，结石（或肿瘤）复发术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）术后肾脏、心、肺功能衰竭术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）拔除胆道引流管后胆漏，胆汁性腹膜炎2、术后处理1）年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU2）生命体征监测：手术当日P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时）术后1~2日P、Bp、SaO2 q4~6h术后平稳，4日后停测（高血压患者，改为2次/日）3）记24小时尿量手术当日~术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。

肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。

1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。

引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。

⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。

⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。

⑸医源性感染。

⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。

⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。

细菌性肝脓肿多数是混合性感染。

胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。

门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。

近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。

肝脓肿可以单发，也可多发。

感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。

【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。

二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。

三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。

部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。

四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。

形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。

肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。

2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。

【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。

2．肝肿大和肝区叩痛。

3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。

4．巩膜或皮肤黄染。

【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。

2．血红蛋白降低。

3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。

4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。

5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。

6．必要时可进行CT检查。

【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。

【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。

2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。

X线检查右膈下常有液气平面出现。

3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。

肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。

【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。

（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。

根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。

2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。

（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。

【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。

2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。

3．未愈：症状加重，脓腔扩大。

【出院标准】治愈或好转者可出院。

肝胆外科第一节胆道扩张【诊疗依据】1、有三个临床特征：既腹痛、黄疸和腹部肿块，具体病例可仅有其中的一项或两项。

2、影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损伤、胆囊型增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况。

CT或MRI亦可用于检查，提示肝内外胆管扩张。

3、实验室检查：血白细胞升高提示合并感染；血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴胰腺炎；碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功不良；胆红素检查呈梗阻性黄疸等。

【治疗方案】1、术前准备：必需的检查项目：(1)实验室检查：血常规；血型；C反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶；肝肾功；艾滋、梅毒、结核抗体检查全套；凝血功能；血淀粉酶；血电解质；血气分析(2)胸片(正位)、心电图、超声心动图(心电图异常者)(3)B超检查(4)根据患者情况可选择：CT、MRCP或ERCP检查2、预防性抗菌药物选择与使用结合患儿病情决定选择3、手术治疗：(1)手术方式：结合病人情况采用开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roxy-y吻合或单纯胆总管囊中吻合术。

(2)麻醉方式：气管插管全麻醉。

(3)预防性抗菌药物的给药方法：二代头孢或三代头孢抗菌素静脉输入，切开皮肤前30分钟开始给药，手术延长到3h以上或大量失血时，补充一定剂量。

(4)输血：视术中或术后情况而定。

第二节肝脏损伤【诊断依据】1、有明确的腹部外伤史，包括高处坠落、车撞击、腹部撵压伤、击打伤史。

2、影像学检查：超声能快速显示肝、脾损伤的部位及严重程度，以及腹腔内有无大量粘液的情况。

有条件CT、MRI亦可用于检查，更准确了解损害程度。

3、实验室检查：动态观察血色素变化。

【诊疗方案】1、评估：了解有无休克表现，有休克表现立即行抢救治疗。

同时了解有无多系统伤，协请相关科室协助诊治。

(1)代偿性休克：①心动过速②面色苍白、肢端发凉③CRT延长④末梢的脉搏弱于中心的脉搏⑤血压正常(2)失偿性休克：上述表现以外出现：①、意识改变、精神萎靡②、尿量减少，少于1-2ml/kg.h③、代谢性酸中毒④、呼吸急促⑤、中央动脉搏动减弱⑥、血压降低：新生儿<60mmHg婴儿<70mmHg1-10岁<70mmHg+2×年龄10岁以上<90mmHg2、抢救：立即抢救：NS 20ml/kg，配血完成后立即予以输血，同时准备手术探查。