房文娟 李绍稳基于案例推理技术的研究

护理本科生临床推理能力评估工具的研究现状彭 娟,石国凤,卜梦兰,饶 柳,梁远俊,陈宗梅摘要 对传统临床推理能力评估方式㊁国内外护理本科生临床推理能力评估工具以及评估工具的基本特征比较等方面进行综述,旨在为其选用合适的评估工具,为缺乏临床推理能力的护理本科生制订针对性干预措施提供参考和借鉴㊂关键词 护理本科生;临床推理;评估工具;护理教育K e y w o r d s n u r s i n g u n d e r g r a d u a t e s ;c l i n i c a l r e a s o n i n g ;e v a l u a t i o n t o o l s ;n u r s i n g e d u c a t i o n d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.07.011 临床推理(c l i n i c a l r e a s o n i n g,C R )是指将已收集的信息与专业人员的知识和既往经验相结合并用于做出高效决策的智力活动,是临床判断㊁适当决策㊁提高护理质量㊁元认知意识和护理专业能力的认知过程[1]㊂临床推理是医疗保健专业人员的基本特征,被认为是专家护士的标志[2]㊂我国新入职的护理人员普遍缺乏临床推理能力,这可能会增加护理不良事件的风险,从而影响护理工作质量和病人安全[3-4]㊂有效的临床推理能力与病人预后呈正相关,新护士缺乏临床推理或识别和管理危重病人情况的能力,可能是阻止他们及时提供评估和做出决策的主要原因[5-7]㊂国外研究者调查了5000余名毕业护理本科生(以下简称护生),发现23%的护生在大多数情况下缺乏识别病人病情变化的能力,尽管54%的护生能够识别此类问题,但也未能完全对病人病情变化做出及时㊁准确的决策[8]㊂护生作为未来临床护士的主力军,在校期间培养并评估其临床推理能力颇为重要,选择合适的工具准确评估其临床推理能力对于管理识别和预防此类问题具有重要意义㊂因此,本文通过对护生临床推理能力评估工具的内容㊁特点㊁有效性及适用性进行综述,以期为护生选用合适的评估工具,尽早制订针对性干预措施提供参考㊂1 传统临床推理能力评估方式传统临床推理能力是在查房㊁实习等过程中以口述的方式进行非正式评估[9]㊂由于这些评估方式在基金项目 贵州省研究生教育教学改革重点课题,编号:黔教合Y J S C X J H 2020 017㊂作者简介 彭娟,硕士研究生在读,单位:550025,贵州中医药大学;石国凤(通讯作者)㊁卜梦兰㊁饶柳㊁梁远俊㊁陈宗梅单位:550025,贵州中医药大学㊂引用信息 彭娟,石国凤,卜梦兰,等.护理本科生临床推理能力评估工具的研究现状[J ].全科护理,2024,22(7):1236-1240.不同程度上存在缺乏结构㊁缺乏标准化㊁主观评分㊁案例选择偏差和评分者之间可靠性低等问题,进一步降低了此类方式作为临床推理衡量标准的可靠性和有效性㊂因此,传统的临床推理评估方式并不适用于当前医疗环境复杂的情况下进行评估㊂2 国内外护理本科生临床推理能力评估工具2.1 批判性思维工具(C r i t i c a lT h i n k i n g I n s t r u m e n t s ,C T I) 目前,国内外应用的批判性思维工具主要包括加利福尼亚批判性思维倾向问卷(C a l i f o r n i a C r i t i c a lT h i n k i n g D i s p o s i t i o n s I n v e n t o r y,C C T D I )㊁加利福尼亚临床思维技能测试问卷(T h e C a l i f o r n i a C r i t i c a l T h i n k i n g Sk i l l T e s t ,C C T S T )以及沃森-格雷瑟批判性思维测试量表(W a t s o n -G l a s e r C r i t i c a l T h i n k i n gA p pr a i s a l ,WG C T A )等,其中C C T D I 在国内应用最为广泛㊂C C T D I 是F a c i o n e 等[10]于1992年基于美国哲学学会提出的批判性思维理论编制而成[11]㊂该量表共75个条目,由7个不同维度组成,即寻找真相㊁开放思想㊁分析能力㊁系统化能力㊁批判思维的自信心㊁求知欲和认知成熟度,采用L i k e r t 6级评分法,非常同意计1分,非常不同意计6分,总分越高表示批判性思维能力越强,其内部一致性系数C r o n b a c h 's α系数为0.90,具有良好的信度与效度[12]㊂C C T D I 由彭美慈等[13]修订汉化,共有70个条目,总分最高为470分,批判性思维能力与最终得分结果成正比㊂由于该量表的条目数过多且结构的复杂不稳定性不利于评估医学生的批判思维能力,因此杨光媚等[14]对该量表进行了简化,包括6个维度(与未简化的量表相比删减了开放思想维度),31个条目,每个条目赋值1~6分,总分31~186分,内部一致性系数C r o n b a c h 's α系数为0.865,重测信度为0.813,具有良好的信度与效度㊂胡婧[15]研究表明,批判性思维量表与临床诊断思维问卷各因子的相关系㊃6321㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G A pr i l 2024V o l .22N o .7数较高,是临床推理的重要组成部分[16]㊂因此,批判性思维量表也可作为临床推理的评估工具之一, C C T D I的优点在于量表的内容趋于中性且不受学科㊁专业和文化背景的限制[10]㊂2.2脚本一致性测试(T h eS c r i p tC o n c o r d a n c eT e s t, S C T)S C T是C h a r l i n等[17]于1998年基于脚本理论发展而来的一种测评工具,旨在不确定的情况下评估临床技能不同方面的临床推理[18]㊂S C T最初是以笔试的方式进行评估,测试的标准内容通常包括20个案例以及根据案例所编制的60个项目,在评分前需要各专家在未接受临床推理能力训练的情况下进行预测验,并根据学生与专家所选择的答案是否一致来进行评分[19-20]㊂S C T的基本步骤包括:1)测试的内容需要为考生提供几种典型的临床案例,其中每个案例都需要3个或4个项目进行评估,且给出临床情景的信息是模糊㊁复杂或不完整的㊂2)评分需要建立一个参考小组,在选择参考评分小组时需要10~20名相关领域富有经验的研究专家[21]㊂3)测试项目的得分由选择该题的专家数决定,选择的专家越多则得分越高,据文献报道[22],测试所得的分数与临床经验成正比㊂S C T在评估护生临床推理能力方面具有良好的信度与效度,其C r o n b a c h'sα系数为0.855[19]㊂R o s s等[23]研究表明,S C T是一种可靠有效的评估临床推理能力的测评工具,可用于评估护生和临床经验丰富的护理人员㊂S C T的优点在于:1)提供了一种更可靠㊁更客观的评估临床推理的方法;2)更易于管理和评分;3)与其他评估工具相比更节约成本㊂尽管S C T在国外已经广泛应用于医学领域,如临床医学㊁护理教育㊁口腔医学㊁药学等都已得到有效验证[21-25],但S C T在护理教育领域还尚未引入国内㊂2.3临床推理与反思自评量表(S e l f-A s s e s s m e n to fC l i n i c a lR e f l e c t i o na n dR e a s o n i n g,S A C R R)S A C R R最初是由R o y e e n等[26]于2001年基于R o t h[27]提出的推理理论编制而成,后由S e i f等[28]进一步修订编制㊂该量表共有26个条目,采用L i k e r t5级评分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,总分为180分,得分越高表示临床推理能力越强,内部一致性C r o n b a c h'sα系数为0.92,具有良好的信度与效度㊂S A C R R是通过一个在线调查工具软件来进行管理,主要评估学生的临床推理能力㊂中文版S A C R R 由俞杰等[29]修订汉化,汉化后与前者的区别在于将该量表的26个条目划分成4个维度,分别是信息系统化㊁分析问题㊁寻找真相和反思能力,其4个维度P e a r s o n相关系数分别为0.711,0.653,0.546,0.923,内部一致性C r o n b a c h'sα系数为0.754,重测信度为0.785,具有良好的信度与效度[29]㊂相比于现有的测评方法,中文版S A C R R具有以下优点:1)避免了在改善教学方法过程中评价者间一致性的影响;2)省时省力㊁简单易行便于使用㊂适用范围:1)评估护生临床推理能力;2)在情景模拟教学中,作为护生的自评工具;3)对教学方法的自我评价与反思㊂2.4 L a s a t e r临床判断量表(T h e L a s a t e r C l i n i c a l J u d g m e n tR u b r i c,L C J R)L C J R是L a s a t e r[30]于2007年基于T a n n e r[31]提出的临床判断模型与B e n n e r[32]提出的新手到专家模式编制而成,旨在评估护生在模拟病人护理情景中的临床判断㊂L C J R共11个条目,由4个维度组成,即观察㊁解释㊁反应和反思,采用L i k e r t4级评分法,1分表示非常不熟练,4分表示非常熟练,总分11~44分,得分越高表示临床判断能力越强,其内部一致性C r o n b a c h'sα系数为0.974,重测信度为0.908,具有良好的信度与效度[33]㊂L C J R由王敏等[34]修订汉化,各维度C r o n b a c h'sα系数为0.615~0.722,总量表的C r o n b a c h'sα系数为0.896,重测信度为0.901,具有良好的信度与效度㊂研究发现,L C J R不仅适用于模拟情景中对护生临床判断行为的评价,也适用于临床综合实践能力的评价[34],其优点是基于临床判断理论融合质性与量性的研究方法[35],在评估护生临床判断方面更具有可靠性与有效性㊂2.5护士临床推理量表(N u r s eC l i n i c a lR e a s o n i n g S c a l e,N C R S)N C R S是由L i o u等[36]于2016年编制而成,以临床推理模型为导向,能准确㊁简便地评估护理人员及护生的临床推理能力㊂该量表最初产生了24个条目,后经专家的评审减少到15个条目,通过让学生进行自我报道,如 我知道如何快速收集入院病人的健康信息 和 我可以应用适当的评估技能来收集病人当前的健康信息 等项目来调查护生的临床推理能力[37]㊂采用L i k e r t5级评分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,得分为15~75分,得分越高则表示临床推理能力越强,其C r o n b a c h'sα系数为0.9,具有良好的信度与效度㊂N C R S由王玉静[38]修订汉化,各项条目效度均在0.8~1.0,C r o n b a c h'sα系数为0.867,量表总效度为0.987,具有良好的信度与效度㊂修订后的条目更加符合中国大陆的语言形式,更有利于大陆医学生使用㊂N C R S的局限在于研究群体均是来自同一所大学护理本科预毕业生和同一所医院非随机抽取的临床㊃7321㊃全科护理2024年4月第22卷第7期护理人员,其临床推理能力结果可能会受到一定的影响[39]㊂因此,考虑到样本的局限性,还需进一步扩大研究群体和地域,以证实N C R S的有效性和可靠性㊂2.6临床推理评估模拟工具(T h eC l i n i c a lR e a s o n i n gE v a l u a t i o nS i m u l a t i o nT o o l,C R E S T)C R E S T是L i a w等[40]于2018年基于L e v e t t-J o n e s等[41]提出的临床推理模型编制而成,旨在评估护生在模拟环境中识别和应对病人病情恶化的临床推理技能㊂临床推理模型分为8个过程,即收集线索㊁处理信息㊁确定问题㊁计划㊁行动㊁评估结果与反思和学习,这些过程被用作C R E S T的分量表㊂C R E S T共11个条目,采用L i k e r t5级评分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意㊂研究者在证明C R E S T的信度与效度时,选取了30名护生在关于低血容量性休克病情恶化的模拟情景中进行验证,其分量表组内相关系数(I C C)在0.63~0.88之间,内部一致性C r o n b a c h'sα系数为0.92,具有良好的信度与效度[40]㊂C R E S T的局限性在于进行信效度检验时,只选取了一个模拟情景对其进行验证,研究的样本量也仅选取了30名护生,需进一步扩大研究样本量,以证实C R E S T的有效性和可靠性㊂目前,C R E S T尚未汉化㊂2.7临床推理量表(T h eC l i n i c a lR e a s o n i n g S c a l e,C R S)C R S是H u a n g等[42]于2023年基于护理专业学生临床推理能力[43]的框架编制而成,其概念框架由临床推理的4个领域组成,每个领域包括2~4个指标,总共构成了13个相互关联㊁相互交织的临床实践能力指标㊂第1个领域: 临床线索的认知 包括4个指标,即 拥有敏锐的观察力㊁应用过去的生活经验㊁掌握专业的知识与技能以及为病人提供便利的意愿 ;第2个领域: 临床问题的确认 包括4个指标,即 寻找临床线索㊁解释临床线索的含义㊁将理论与实践相结合和识别重要的临床信息 ;第3个领域: 行动的确定与实施 包括3个指标,即 确定优先问题㊁验证假设答案和解决病人问题 ;第4个领域: 评价与反思 包括2个指标,即 解决问题有效性的评价和自我评价与改进 ㊂C R S共16个条目,采用L i k e r t5级评分法,1分表示非常不同意,5分表示非常同意,总分16~80分,分数越高表示临床推理能力越强,4个领域C r o n b a c h'sα系数分别为0.801,0.789,0.830和0.839,总量表的C r o n b a c h'sα系数为0.894,具有良好的信度与效度[42]㊂C R S的优点在于评价的领域广泛,能够较全面评估护生的临床推理能力,也可应用于教育者对教学方法的改进以满足护生的学习需求㊂此外,C R S的研究对象包含1504名护生,表明C R S在护生中具有较高的适用性,但此量表尚未汉化㊂3评估工具的基本特征比较本文纳入的评估工具以不同的理论为基础,其中N C R S与C R E S T来自相同的理论模型㊂C R E S T㊁L C J R与S A C R R均可在模拟情景中对护生临床推理能力进行评估[44]㊂在这些评估工具中,每个量表各有其优点及适用性,相比于其他评估工具,L C J R㊁C R E S T条目数更少,但L C J R应用更为广泛,目前已被翻译为西班牙[44]㊁荷兰[45]等多个版本㊂C C T D I㊁S C T及N C R S适用人群分别为医学生㊁护生及临床护士,其余量表研究对象均为护生,国内学者在引用国外评估工具时应综合考虑其文化的差异性及适用性,尽可能选择本土化的评估工具㊂此外,C R E S T与C R S 尚未汉化㊂见表1㊂表1护理本科生临床推理能力评估工具的基本特征评估工具作者编制时间理论基础/模型条目数(个)是否汉化适用人群C C TD I F a c i o n e等[10]1992年批判性思维理论[11]31是医学生S C T C h a r l i n等[17]1998年脚本理论[17]//护生/临床护士S A C R R R o y e e n等[26]2001年推理理论[27]26是护生L C J R L a s a t e r等[30]2007年临床判断模型[31]11是护生N C R S L i o u等[36]2016年临床推理模型[41]15是护生/临床护士C R E S T L i a w等[40]2018年临床推理模型[41]11否护生C R S H u a n g等[42]2023年临床推理框架[43]16否护生4评估工具存在的问题及启示本文纳入的评估工具尚存在以下不足:1)尽管批判性思维工具可作为临床推理能力的评估工具之一,但目前少有相关文献对其针对护生临床推理能力的评估是否具备有效性与适用性,国内研究者可从这一角度进行验证㊂2)国内少有针对模拟情景中评估护生临床推理能力的特异性评估工具,后续研究中可针对特殊情景开发本土化的评估工具㊂3)C R E S T㊁C R S尚未㊃8321㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G A p r i l2024V o l.22N o.7检索到中文版本,其信效度在国外均已得到有效验证,国内学者可进一步汉化并验证其有效性与适用性㊂4)国内缺失原创的高质量护生临床推理能力评估工具,国内学者应重点关注并积极开发适合我国国情和本土化的评估工具㊂5)本文纳入的一部分评估工具在验证其信效度时对研究对象与地域具有选择性,其信效度还需进一步验证㊂5小结护生临床推理能力的培养与评估日益成为护理教育的重点和核心,如何准确㊁有效的评估其发展水平仍是持续存在的挑战[19]㊂本文介绍了国内外护生临床推理评估工具的应用情况,着重探讨㊁分析了不同工具的优点㊁适用性及评价内容与评价方法上的差异㊂在众多护生临床推理评估工具中,少有报道关于其金标准的评估工具㊂后续研究中,国内学者可将未汉化的量表积极引入㊁汉化,编制适合我国国情和本土文化的评估工具,以准确识别㊁评估护生的临床推理能力,及早制定针对性干预措施,降低护生在未来工作中带来的负面影响,提高护理工作质量㊂参考文献:[1] M O H A M M A D I-S H A H B O U L A G H I F,K H A N K E H H,H O S S E I N Z A D E H T.C l i n i c a l r e a s o n i n g i n n u r s i n g s t u d e n t s:ac o n c e p ta n a l y s i s[C].N u r s i n g F o r u m,2021,56(4):1008-1014.[2] T Y O M B,M C C U R R Y M K.A ni n t e g r a t i v er e v i e w o fc l i n i c a lr e a s o n i n g t e a c h i n g s t r a t e g i e sa n do u t c o m ee v a l u a t i o ni nn u r s i n ge d u c a t i o n[J].N u r s i n g e d u c a t i o n p e r s p e c t i v e s,2019,40(1):11-17.[3] F L A N D E R SSA,G U N N S,WH E E L E R M,e ta l.A c c e l e r a t i n gt h e d e v e l o p m e n to fh i g h e r-l e v e l c l i n i c a l t h i n k i n g i nn o v i c en u r s e s[J].J o u r n a l f o rN u r s e s i nP r o f e s s i o n a lD e v e l o p m e n t,2017,33(5): 240-246.[4]刘玮,戴晓冬.我国综合医院新护士规范化培训的现状与展望[J].当代护士:(中旬刊),2017(2):6-7.[5] B A N N I N G M.C l i n i c a lr e a s o n i n g a n di t sa p p l i c a t i o nt on u r s i n g:c o n c e p t s a n dr e s e a r c hs t ud ie s[J].N u r s ee d u c a t i o ni n p r a c t i c e,2008,8(3):177-183.[6] B E R K OW S,V I R K S T I S K,S T E WA R T J,e ta l.A s s e s s i n g n e wg r a d u a t e n u r s e p e r f o r m a n c e[J].T h e J o u r n a l o f N u r s i n gA d m i n i s t r a t i o n,2008,38(11):468-474.[7] B U R N SP,P O S T E R E C.C o m p e t e n c y d e v e l o p m e n t i n n e wr e g i s t e r e dn u r s e g r a d u a t e s:c l o s i n g t h e g a p b e t w e e ne d u c a t i o na n dp r a c t i c e[J].T h eJ o u r n a lo f C o n t i n u i n g E d u c a t i o ni n N u r s i n g, 2008,39(2):67-73.[8] K A V A N A G HJM,S Z W E D A C.A c r i s i s i n c o m p e t e n c y:t h es t r a t e g i c a n d e t h i c a l i m p e r a t i v e t o a s s e s s i n g n e w g r a d u a t en u r s e s'c l i n i c a l r e a s o n i n g[J].N u r s i n g Ed u c a t i o n Pe r s p e c t i v e s,2017,38(2):57-62.[9] G R O V E S M,S C O T T I,A L E X A N D E R H.A s s e s s i n g c l i n i c a lr e a s o n i n g:a m e t h o d t o m o n i t o r i t s d e v e l o p m e n t i n a P B Lc u r r i c u l u m[J].M ed i c a lTe a c h e r,2002,24(5):507-515.[10] F A C I O N EPA,F A C I O N E N C.T h eC a l i f o r n i ac r i t i c a l t h i n k i n gs k i l l s t e s t[M].C a l i f o r n i aA c a d e m i cP r e s s,1992:1. [11]崔丽媛,朱亚鑫,曲波.批判性思维量表在医学教育中的应用与展望[J].复旦教育论坛,2021,19(2):106-112.[12]吴小花,宋文娟,周艳华.临床护理思维能力测评工具的研究进展[J].广东职业技术教育与研究,2021(3):83-85.[13]彭美慈,汪国成,陈基乐,等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志,2004(9):7-10.[14]杨光媚,韦慧燕,万乐平,等.简化版批判性思维量表在医学生中的信效度分析[J].郑州大学学报(医学版),2022,57(3):330-335.[15]胡靖.临床诊断思维问卷中文版修订及应用研究[D].长沙:中南大学,2013.[16] T R OMM E L E N RD,K A R P I N S K I A,C HA U V I N S.I m p a c to fc a s e-b a s e dl e a r n i n g a nd ref l e c t i o n o n c l i n i c a l r e a s o n i ng a n dr e f l e c t i o na b i l i t i e si n p h y s i c a l t h e r a p i s ts t u d e n t s[J].J o u r n a lo fP h y s i c a lT h e r a p y E d u c a t i o n,2017,31(1):21-30. [17] C HA R L I NB,B R A I L O V S K YC,L E D U CC,e t a l.T h ed i a g n o s i ss c r i p t q u e s t i o n n a i r e:an e wt o o l t oa s s e s s a s p e c i f i cd i m e n s i o no fc l i n i c a l c o m p e t e n c e[J].Ad v a n ce s i n H e a l t hS c i e n c e sE d u c a t i o n,1998,3:51-58.[18] D E L A V A R I S,AM I N IM,S O H R A B IZ,e ta l.D e v e l o p m e n t a n dp s y c h o m e t r i c s o f s c r i p t c o n c o r d a n c e t e s t(S C T)i n m i d w i f e r y[J].M e d i c a l J o u r n a l o f t h e I s l a m i cR e p u b l i c o f I r a n,2018,32:75.[19]冯梦轩,乔远静,李丹丹,等.脚本一致性测试的应用现状及对国内护理教育的启示[J].护理研究,2023,37(13):2370-2374. [20] D E S C HÊN E S M F,C H A R L I N B,G A G N O N R,e ta l.U s eo fas c r i p t c o n c o r d a n c e t e s t t o a s s e s s d e v e l o p m e n t o f c l i n i c a l r e a s o n i n g i nn u r s i n g s t u d e n t s[J].J o u r n a l o fN u r s i n g E d u c a t i o n, 2011,50(7):381-387.[21]梁文娜,乔远静,李丹丹,等.脚本一致性测试联合有声思维在护理专业教学中的介绍及启示[J].中华护理教育,2023,20(8): 1019-1024.[22] R E D MO N DC,J A Y A N T H A,B E R E S F O R D S,e t a l.D e v e l o p m e n t a n dv a l i d a t i o no f a s c r i p t c o n c o r d a n c e t e s t t o a s s e s sb i o sc i e n c e s c l i n i c a l r e a s o n i n g s k i l l s:a c r o s s-s e c t i o n a l s t ud y o f1s ty e a r u n d e r g r a d u a t e n u r s i n g s t u d e n t s[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y, 2022,119:105615.[23] R O S SL,S E MA A N E,G O S L I N G C M,e ta l.C l i n i c a l r e a s o n i n gi nu n d e r g r a d u a t e p a r a m e d i c i n e:u t i l i s a t i o no f a s c r i p t c o n c o r d a n c et e s t[J].B M C M e d i c a l E d u c a t i o n,2023,23(1):1-7. [24] P OW E R A,L E MA Y JF,C O O K E S.J u s t i f yy o u ra n s w e r:t h er o l eo f w r i t t e nt h i n k a l o u di n s c r i p tc o n c o r d a n c et e s t i n g[J].T e a c h i n g a n dL e a r n i n g i n M e d i c i n e,2017,29(1):59-67. [25] V I T A LS,WU L F MA N C,G I R A R D F,e ta l.S c r i p t c o n c o r d a n c et e s t s:a c a l l f o r a c t i o n i nd e n t a l e d u c a t i o n[J].E u r o p e a n J o u r n a l o fD e n t a lE d u c a t i o n,2021,25(4):705-710.[26] R O Y E E NCB,MU K,B A R R E T T K,e ta l.P i l o t i n v e s t i g a t i o n:E v a l u a t i o no fc l i n i c a lr e f l e c t i o na n dr e a s o n i n g b e f o r ea n da f t e rw o r k s h o p i n t e r v e n t i o n[J].I n n o v a t i o n s i n O c c u p a t i o n a lT h e r a p yE d u c a t i o n,2001:107-114.[27] R O T H R A.P r e p a r i n g t h er e f l e c t i v e p r a c t i t i o n e r:t r a n s f o r m i n gt h ea p p r e n t i c e t h r o u g h t h e d i a l e c t i c[J].J o u r n a l o f T e a c h e rE d u c a t i o n,1989,40(2):31-35.[28]S E I FG A,B R OWN D,A N N A N-C O U L T A S D.F o s t e r i n gc l i n i c a l-r e a s o n i n g s k i l l s i n p h y s i c a l t h e r a p i s t s t ude n t s t h r o u g ha ni n t e r a c t i v el e a r n i n g m o d u l e d e s i g n e d i n t h e m o o d l el e a r n i n gm a n a g e m e n t s y s t e m[J].J o u r n a l o fP h y s i c a lT h e r a p y E d u c a t i o n, 2013,27(3):32-40.[29]俞杰,王佳林,王明钰,等.中文版临床推理与反思自评量表在护理学专业学生中的信效度测试研究[J].中华医学教育杂志,2019(7):539-544.[30] L A S A T E R K.C l i n i c a l j u d g m e n td e v e l o p m e n t:u s i n g s i m u l a t i o nt o c r e a t e a na s s e s s m e n t r u b r i c[J].J o u r n a l o fN u r s i n g E d u c a t i o n, 2007,46(11):496-503.㊃9321㊃全科护理2024年4月第22卷第7期[31] T A N N E RCA.T h i n k i n g l i k e an u r s e:a r e s e a r c h-b a s e dm o d e l o fc l i n i c a l j ud g me n t i nn u r s i n g[J].J o u r n a lo fN u r s i n g E d u c a t i o n,2006,45(6):204-211.[32] B E N N E RP.F r o m n o v i c et o e x p e r t:e x c e l l e n c e a n d p o w e ri nc l i n i c a l n u r s i n gp r a c t i c e[J].T h e A m e r i c a nJ o u r n a lo fN u r s i n g,1984,84(12):1480.[33] A D AM S O N K A,K A R D O N G-E D G R E N S.A m e t h o d a n dr e s o u r c e s f o r a s s e s s i n g r e l i a b i l i t y o f s i m u l a t i o n e v a l u a t i o ni n s t r u m e n t s[J].N u r s i n g E d u c a t i o n P e r s p e c t i v e s,2012,33(5):334-339.[34]王敏,陈洁,陈晨.L a s a t e r临床判断评价量表的修订与评价[J].护理实践与研究,2020,17(6):8-10.[35]王敏,陈晨,陈洁.情景模拟教学评价工具 L a s a t e r临床判断评价量表的应用现状[J].国际护理学杂志,2020,39(18):3. [36] L I O USR,L I U H C,T S A I H M,e ta l.T h ed e v e l o p m e n ta n dp s y c h o m e t r i ct e s t i n g o fat h e o r y-b a s e di n s t r u m e n tt oe v a l u a t e n u r s e s'p e r c e p t i o no f c l i n i c a l r e a s o n i n g c o m p e t e n c e[J].J o u r n a l o fA d v a n c e dN u r s i n g,2016,72(3):707-717.[37] HU F,Y A N G J,Y A N G B X,e ta l.T h ei m p a c to fs i m u l a t i o n-b a s e d t r i a g ee d uc a t i o no nn u r s i n g s t ude n t s's e l f-r e p o r t e dc l i n i c a lr e a s o n i n g a b i l i t y:a q u a s i-e x p e r i m e n t a l s t u d y[J].N u r s eE d u c a t i o ni nP r a c t i c e,2021,50:102949.[38]王玉静.沈阳市三级甲等医院护士临床推理能力现状及与自主学习能力的相关性研究[D].沈阳:中国医科大学,2019.[39] B R E N T N A L LJ,T H A C K R A Y D,J U D D B.E v a l u a t i n g t h ec l i n i c a l r e a s o n i n g o fs t ude n th e a l t h p r of e s s i o n a l si n p l a c e m e n ta n ds i m u l a t i o n s e t t i n g s:as y s t e m a t i cr e v i e w[J].I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a l o fE n v i r o n m e n t a lR e s e a r c ha n dP u b l i c H e a l t h,2022,19(2):936.[40] L I A W SY,R A S H A S E G A R A N A,W O N G L F,e ta l.D e v e l o p m e n ta n d p s y c h o m e t r i ct e s t i n g o f a C l i n i c a l R e a s o n i n g E v a l u a t i o nS i m u l a t i o nT o o l(C R E S T)f o r a s s e s s i n g n u r s i n g s t u d e n t s'a b i l i t i e s t or e c o g n i z e a n d r e s p o n d t o c l i n i c a l d e t e r i o r a t i o n[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2018,62:74-79.[41] L E V E T T-J O N E ST,H O F F MA N K,D E M P S E Y J,e ta l.T h ef i v e r igh t s'o f c li n i c a lr e a s o n i n g:A n e d u c a t i o n a l m o d e lt oe n h a n c e n u r s i n g s t u d e n t s'a b i l i t y t o i d e n t if y a n dm a n ag e c l i n i c a l l y a tr i s k'p a t i e n t s[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2010,30(6):515-520.[42] HU A N G H M,HU A N G C Y,K U A N-C H I A L I N,e t a l.D e v e l o p m e n t a n d p s y c h o m e t r i ct e s t i n g o f t h ec l i n i c a l r e a s o n i n gs c a l e a m o n g n u r s i n g s t u d e n t s e n r o l l e d i n t h r e e t y p e s o f p r o g r a m si nT a i w a n[J].J o u r n a l o fN u r s i n g R e s e a r c h,2023,31(2):e263.[43] HU A N G H M,HU A N GCY,L E E-H S I E HJ,e t a l.E s t a b l i s h i n gt h ec o m p e t e n c e so fc l i n i c a lr e a s o n i n g f o rn u r s i n g s t u d e n t si nT a i w a n:f r o m t h e n u r s e e d u c a t o r s'p e r s p e c t i v e s[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2018,66:110-116.[44] R OMÁN-C E R E T O M,G A R CÍA-MA Y O R S,K A K N A N I-U T T UM C HA N D A N I S,e t a l.C u l t u r a l a d a p t a t i o na n dv a l i d a t i o no f t h el a s a t e rc l i n i c a l j u d g m e n tr u b r i ci n n u r s i n g s t u d e n t si nS p a i n[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2018,64:71-78.[45] V R E U G D E N H I LJ,S P E K B.D e v e l o p m e n t a n d v a l i d a t i o n o fD u t c hv e r s i o n o f L a s a t e rc l i n i c a l j u d g m e n tr u b r i ci n h o s p i t a lp r a c t i c e:a n i n s t r u m e n t d e s i g n s t u d y[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y, 2018,62:43-51.(收稿日期:2023-11-29;修回日期:2024-03-29)(本文编辑郭海瑞)成人回肠造口病人营养管理的研究进展董玲,欧玉兰,颜媛媛摘要查阅国内外相关文献,对回肠造口术后病人营养状况以及回肠造口病人营养管理的现状进行综述,以期为今后对回肠造口病人进行营养管理提供临床指导㊂关键词回肠造口;高输出;营养管理;综述K e y w o r d s i l e o s t o m y;h i g ho u t p u t;n u t r i t i o nm a n a g e m e n t;r e v i e wd o i:10.12104/j.i s s n.1674-4748.2024.07.012结直肠癌是女性中第二大最常见的成人癌症,男性中第三大最常见的癌症,也是癌症死亡的第四大原因,占全球死亡人数的9.2%[1]㊂目前,手术治疗及术后行肠造口术仍然是治疗结直肠癌最常用的手段[2]㊂家族性腺瘤性息肉病㊁严重炎症性肠病(如克罗恩病㊁溃疡性结肠炎)以及结肠癌症是回肠造口术的常见适作者简介董玲,护师,研究生在读,单位:421001,南华大学护理学院;欧玉兰(通讯作者)㊁颜媛媛单位:421001,南华大学附属第一医院㊂引用信息董玲,欧玉兰,颜媛媛.成人回肠造口病人营养管理的研究进展[J].全科护理,2024,22(7):1240-1244.应证[3]㊂造口的存在既会对病人的消化吸收功能产生影响,又会影响病人的社会心理适应水平,导致病人负性情绪增加,这些因素都会导致病人营养状况变差[4]㊂而营养不良可能会进一步导致病人造口还纳时间延长,严重者甚至会由暂时性造口变为永久性造口,严重影响病人的生活质量[5]㊂国内多项研究表明,对造口术后病人给予一定的营养及饮食管理干预措施,病人体质指数(B M I)㊁血红蛋白㊁白蛋白㊁前白蛋白㊁转铁蛋白等营养相关指标都有显著改变,同时病人营养状况有明显改善[4-9]㊂国外研究发现,回肠造口病人的饮食习惯对于病人的营养状况以及造口排泄情况均有不同㊃0421㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G A p r i l2024V o l.22N o.7。

基于案例的推理法在大学生心理健康方面探索一、引言基于案例的推理CBR(Case-based Reasoning)是一种相似或类比的推理方法，它是通过访问知识库中过去同类问题的求解从而获得当前问题解决方案的一种推理模式，即利用旧的事例或经验来解决新问题，评价新问题，解释异常情况或理解新情况。

在CBR中，一个问题的状态描述及其求解策略用一个案例(Case)表示，案例库模拟人脑的记忆，存储了一些过去的相关经历（案例），案例本身则可以用语义网节点、规则、框架或对象实现，这些案例按一定的模式在知识库中组织，以便在需要的时候能及时取出。

CBR技术直接利用以往解决问题的实例，能有效地解决知识表达困难或无法表达的领域问题，其所具有的自学习功能保证了其推理能力的不断增强，是企业高效处理相近或类似竞争情报的重要手段。

同时，基于案例推理技术也可以应用在大学生学习、生活中的很多方面。

下面我就课堂上所学习的基于案例的推理技术以及大学生心理健康问题做浅显的讨论。

二、当今大学生心理现状现如今，大学生的心理压力越来越大了，就业、感情、社会等多方压力致使现如今校园自杀现象频繁：2009年6月28日北大新闻学院研究生贾昊跳楼自杀；2010年3月23日上午北邮一名男博士跳楼医治无效身亡；2010年12月24日上午8时20分许，一男子从北京大学理科1号楼8楼坠落，不治身亡。

看着一幕幕触目惊心的大学生自杀案例，不禁让我感到寒心。

研究表明，当今大学生心理健康不容乐观，而心理危机对大学生心理健康所产生的消极影响是不容忽视的，频繁发生的大学生杀人、自杀、校园暴力等现象都是大学生心理危机的外在表现。

对大学生的心理危机进行有效的干预，让大学生认识危机、管理危机进而更好地对危机进行干预，成为高校工作的一项紧迫任务。

三、CBR在大学生心理健康方面的应用近年来，CBR在学校的应用研究也开始引起广泛关注，其研究领域涉及到学校的教学、管理等各个领域。

可以说，CBR在学校的应用能够为学校核心竞争力的提高起一臂之力。

基于可信度的不确定性推理的研究与应用杨阿琴武汉理工大学计算机科学与技术学院，武汉（430063）E-mail：yangaqin82@摘要：本文将基于可信度的不确定性推理其运用到民航机务维修差错预警专家系统中进行研究中，并在Jess推理引擎的基础上，研究了具体的知识表示与不确定性推理，从而使系统达到有效预测和控制可能发生的维修差错，提高飞行安全。

关键词：专家系统；Jess；不确定性推理1．引言随着基于规则推理技术的发展，专家系统中运用于推理的知识不再只是确定的，而大多数具有不完善性，不确定性及模糊性等，因此，在研究基于规则推理的过程中，引入不确定性研究是必然的。

不确定性的研究是建立在非经典逻辑基础上，但目前不确定性研究尚未建立一套完整的理论体系。

目前研究不确定推理的理论很多，其中包括经典概率、贝叶斯概率(Bayesian probability)、确定性理论(Theory of Comfirmation)、证据理论等概率理论和模糊理论等。

本文针对基于可信度的不确定性推理在民航机务维修差错预警专家系统中的应用进行研究。

2. 基于Jess的知识表示及扩展通过对搜集的大量民航机务维修差错资料[2]，并进行分析，得出维修差错和诱因之间不存在一一对应的确定关系，一个诱因可能导致多个维修差错，同一个维修差错可能由多个不同的诱因引发的，同时，调研中发现，诱因和维修差错之间也并不是必然的因果关系，存在某种程度的不确定性，也就是维修差错诱因规则存在规则强度。

因此，在民航机务维修差错预警专家系统中采用了基于规则的不确定性推理模型，采用可信度方法进行研究。

采用Jess 作为规则推理引擎，Jess不支持可信度因子在不确定性推理中的传递，因此在民航机务维修差错预警专家系统中扩展了Jess，使其支持不确定性推理的功能。

2.1 规则推理引擎JessJess (Java Expert System Shell)是一个扩展CLIPS的基于Java平台的规则引擎。

本格推理模型本格推理模型是一种基于逻辑推理和证据分析的方法，用于解决问题、推断结论或解释事件。

它被广泛运用于刑事侦查、法律辩护、科学研究等领域。

本文将介绍本格推理模型的基本原理和应用场景，并通过案例分析来说明其有效性。

一、本格推理模型的基本原理本格推理模型基于逻辑思维和证据分析，通过分析问题的要素、收集相关的证据和信息，然后运用逻辑规则和推理方法进行推断和判断，最终得出合理的结论。

本格推理模型的核心是建立逻辑链条和证据体系，通过对证据的逐步分析和推理，从而找到最有可能的答案或解释。

本格推理模型可以应用于各种领域，特别是那些涉及复杂问题、需要准确判断和推断的场景。

以下举几个实际应用的例子来说明：1.刑事侦查在破案过程中，警方需要根据现场留下的线索、目击证人的证言以及其他相关证据，通过本格推理模型进行推理和分析，从而找到嫌疑人和破案的关键线索。

2.法律辩护在法庭上，律师需要通过对案件相关证据的分析和推理，为当事人提供有力的辩护。

本格推理模型可以帮助律师找出证据中的矛盾之处，揭示出事实的真相。

3.科学研究在科学研究中，本格推理模型可以用于分析实验数据、推断因果关系和验证科学假设。

通过建立逻辑链条和证据体系，科学家可以得出准确的结论，并为进一步的研究提供指导。

三、案例分析为了更好地理解本格推理模型的应用，我们以一起刑事案件为例进行分析。

某市发生了一起谋杀案，警方收到了一个匿名电话，称知道凶手的身份。

警方根据得到的线索展开调查，收集了现场的指纹、目击证人的证言以及凶器等相关证据。

通过本格推理模型的分析，警方得出以下结论：1.凶器指纹与嫌疑人指纹一致，证实嫌疑人与凶器有接触；2.目击证人的证言与现场指纹吻合，证实目击证人的可信度；3.嫌疑人的手机定位信息显示其在案发时间段和案发地点附近，证实嫌疑人与案件有关；4.嫌疑人与受害人有经济纠纷，存在动机。

通过以上的分析，警方得出结论：嫌疑人与案件有明显的联系，具备作案的动机和条件，因此嫌疑人是凶手。

基于案例的推理CBR研究综述一、案例推理的起源与发展基于案例推理（Case-Based Reasoning,CBR）的发展史大约可以追溯到20世纪70年代后期，它最初起源于认知科学和人工智能领域。

它的研究发源于美国，最早可以追溯到美国耶鲁大学认知科学和人工智能专家罗杰.沙克，1975年罗杰.沙克在《概念信息加工》一书中提出了“概念依赖（Conceptual Dependency）理论”这一理论的关键是吧自然语言句子的“含义”明确地、唯一地表示出来，他使用11种所谓的“原始动作（primitive acts）”来表示自然语言所表示的所有动作。

用一些规则把概念结合起来构成概念表达式（conceptualization）来表示自然语言句子的“含义”。

[1]正是这一研究引领罗杰.沙克走向了关注人类如何利用日常经验进行问题解决的研究之路，也催生了后来影响深远的CBR理论。

1977年，罗杰和埃布尔森（Abelson）发表了具有里程碑意义的研究成果Scripts, Plans, Goals and Understanding,开创性的提出了脚本（Scripts）的概念。

1983年剑桥大学出版了罗杰的著作《动态记忆：关于计算机与人的回忆与学习的理论》，该著作对CBR进行了全面的阐释，提出了以“记忆组织包（Memory Organization Packets）”为核心的“动态记忆（Dynamic Memory）”理论。

标志着这一重要理论的初步形成。

[2]罗杰.沙克提出的“动态记忆”理论对认知科学产生了较大的影响，因此，学术界把罗杰和布埃尔森1977年的研究成果视为CBR的思想源起，认为CBR是从罗杰.沙克和他的学生在耶鲁大学早起所做的研究以及他们对脚本的研究中衍生而来的。

而把1982年提出的动态记忆理论视为人工智能领域中最早关于CBR的理论描述。

可以说，从概念依赖到脚本，再到动态记忆，最终产生和形成了CBR思想。