个案护理查房

护理教学查房记录ﻫ地点:护士办公室、重症室ﻫ病区:207主查人:A护士(N3 总专业护士)ﻫ指导者:B护士(N４总专业护士)ﻫ参加人员:C 护士(Ｎ３护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N１)、Ｈ护士(N１)、Ｉ护士(N1)、J护士(N1)记录人:D护士查房目得:１。

提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力ﻫ２。

掌握抑郁症得护理查房内容(内容及情况纪要):ﻫA护士:最近我病区一周收治得病人中抑郁症得比较多,共５例,自杀企图明显,有喝农药得,有服大量安眠药得、有上吊未遂得,如果不能及时发现患者得病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症得护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效得护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好得收集资料,为治疗与护理提供依据,使患者早日康复、今天查房病人就是XＸ床某某某住院号:ｘxxxｘx。

下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。

I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。

因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年Ｘ月X日由家属陪伴步入病房。

患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死得念头,在当地医院服药治疗。

近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,X月X日晚顿服70余片“安定”,被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救,5日后出院。

家人为进一步治疗送入我院。

入院时接触被动、不语,哭泣,自杀行为风险评分为１0分。

ﻫ入院时体检:T:36、3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120／80mｍHｇ,体重６5kg ;意识清楚; 瞳孔左右等大,对光反射存在;五官功能无异常;口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常;心、肺、腹部无异常;四肢活动无异常;皮肤无异常;神经系统无异常。

身体无导管。

ﻫ既往史、过敏史、家族史:无异常精神检查:心境低落:情绪低落, 兴趣丧失,乐趣丧失、无用感思维迟缓:主动言语少ﻫ认知功能障碍:注意力障碍ﻫ意志活动减退:被动、消极意念躯体症状:睡眠障碍、食欲减退实验室检查:无特殊。

主要治疗:精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察与治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰１0㎎QＤ１、思梦还7。

５mg ＱN。

行MECＴ治疗,已做2次。

目前病情:患者住院第8天,表现独处、少语,接触困难,愁眉苦脸,时有哭泣,总就是一个人躺在床上或坐在角落里发呆,不与人说话,也不参加病房得工娱活动,饮食在督促下勉强每餐约一两,近3天每晚睡眠在3-4小时、自杀行为风险评分仍为10分。

A护士:该患者入院以来一直表现情绪低、少语,沟通困难,心理护理无法进行,现在我们去床边,由责任护士I护士先与患者进行沟通、ﻫ场景:重症室患者床边ﻫI护士:某某某,您好,您睡眠好不好?患者:摇头。

ﻫI护士:情绪好点了不?患者:摇头。

Ｉ护士:您还有什么问题不？ﻫ患者:有些事记不得了。

I护士:就是做电休克得原因,会好得。

患者:病好不了。

I护士:病会好得、ﻫ患者:摇头、I护士:您有什么想法啊？患者:摇头。

ﻫA护士:(护士上前靠近患者,握住患者得手)某某某您好,我就是宗护士,我们都就是这个病房得护士,现在来就是对您进行查房,目得想帮助您解决困扰您得问题,好不？如果您不想说话,我与您交谈时,您可以用点头或摇头表示,行不？ﻫ患者:点头。

ﻫA护士:昨晚睡得怎样？患者:(患者沉默)Ａ护士:(等待……,递杯水给患者,以眼神鼓励患者)患者:(声音低沉)就昨晚睡得好一点,前面一直睡不好、ﻫA护士:那证明治疗还就是有效果得。

ﻫ患者:做电休克治疗后不舒服,人很难受。

A护士:很难受不,哪里不舒服？ﻫ患者:说不出来,反正不舒服,有得事也不记得了,不想再做电休克了,明天不想做了。

A护士:有得事不记得就是做电休克后暂时得,一般一个月左右会恢复记忆得,如果继续做会睡得更好、不舒服可能就是您以前重来没有做过电休克治疗,比较害怕,就是一种主观感觉得不舒服,您有具体得不舒服症状不?ﻫ没有,经过您这么一说,好像就是好点了、ﻫＡ护士:那在没治疗前,您得主要症状就是什么?ﻫ患者:睡不好,老就是觉得自己没用,想些不好得事。

A护士:那么我们现在具体谈谈您得睡眠情况,如果我们把睡眠分成０到1０0分,入院时您得睡眠很差,为0分,那么现在,您自己想一想您得睡眠可以打多少分?ﻫ患者:30分。

ﻫA护士:您期望到达多少分?ﻫ患者:90分吧、ﻫA护士:就是什么让您改变得？患者:就是电休克不？ﻫA护士:就是得、那昨晚您得睡眠已经好些了,还会想那些不好得事情不?患者:好像记不清了。

Ａ护士:那么就是不就是比之前老想着那些事,感觉要好些呢？ﻫ患者:好像就是得、患者:那么这又就是什么让您改变得呢?ﻫ患者:应该就是电休克吧。

Ａ护士:(微笑点头)就是得,就是电休克改善了您得睡眠与情绪,那么您愿意继续做电休克治疗不?ﻫ患者:愿意、ﻫA护士:您有２个儿子,一个娶了媳妇,媳妇现在怀孕了。

ﻫ患者:(微笑一下)就是得。

Ａ护士:听您家人说,您没生病前十分能干,很能吃苦。

患者:就是得,我能吃苦,我农活做得很好,我不怕苦。

ﻫ患者:(再次情绪低落)但我现在做什么都不如别人,也不想做,不想吃饭,觉也睡不好,病也好不了,不如死了算了、A护士:记得您入院时一句话也不说,通过几天得服药与今天才第二次电休克得治疗,您今天都说了不少话了,脸上有时也有笑容了,您已经有了很大得进步了。

患者再次微笑ﻫA护士:您得媳妇就快生孩子了,您就要当奶奶了,孩子还需要您带呢。

患者:嗯。

我行不？我病能好不？Ａ护士:行,肯定行,出院后回家与过去一样能做农活,只要您坚持治疗,一定能好,还能带孙子、ﻫ患者:(面带微笑)我试试吧。

A护士:那您对过去得自杀行为怎么瞧？ﻫ患者:我好像就是做错了,不应该这么做,我还想瞧瞧孙子、A护士:对啊,您有这样得想法非常好,通过药物与电休克治疗,目前您得睡眠与情绪都有了改善,而且您现在也已经认识到自杀行为就是不正确得,一定要有战胜疾病得信心,孙子还等着您带,今后得好日子还长呢,一定要好好配合治疗,可以不？ﻫ患者:好得。

ﻫA护士:今天我们就到这里,您还有什么问题需要我们帮助不？ﻫ患者:没有了。

ﻫA护士:如果您有什么要求或想法随时都可以找我们,我们很乐意帮助您解决问题。

患者:好得,谢谢您。

ﻫ场景:护士办公室ﻫＩ护士:患者目前主要护理问题有:ﻫ１。

有自杀得自伤、自伤得危险-—与严重抑郁悲观情绪;有消极观念与自杀企图与行为;无价值感受有关ﻫ2。

睡眠型态紊乱--与悲观情绪有关3、营养失调:低于机体需要量——食欲下降有关ﻫ4。

潜在并发症——MECＴ得不良反应、药物不良反应ﻫ护理措施:ﻫ1、密切观察病情,置工作人员视线范围内,加强安全检查。

ﻫ2。

为患者提供良好得睡眠环境,做好睡前护理,观察患者睡眠情况,如有异常及时汇报医生,遵医嘱处理、３。

为患者提供色香味俱全,营养丰富得饮食,观察患者进食情况,给予劝慰,督促,必要时遵医嘱处理。

ﻫ4。

做好MECＴ疗前中后得护理,观察患者呼吸情况,有无头痛呕吐等副反应,防跌倒,专人瞧护,意识完全清楚后进食、ﻫＡ护士:ﻫ沟通就是为了设定得目标把信息、思想、情感在个人或群体间传递,并达成共同协议得过程。

沟通得目得:1收集资料、2建立改善护患关、3治疗与辅助治疗。

ﻫ沟通得方式有非语言沟通与语言沟通两种。

语言沟通得技巧有倾听、共情、重述、澄清、总结等;非语言沟通得技巧有体语、空间效应、类语言、触摸、物理与环ﻫ境因素等、提问得技巧分封闭式与开放式两种。

抑郁症患者得沟通技巧有倾听,适度得共情,陪伴;非语言得方式如眼神、手势、轻轻地抚摸等。

ﻫ讨论:Ａ护士:I护士与我刚刚与患者进行了沟通,现在我们先谈谈Ｉ护士在与患者得沟通中存在哪些问题？ﻫG护士:Ｉ护士在与患者沟通时没有与患者先做自我介绍。

ﻫE护士:提问得方式分封闭式与开放式两种,I护士用得就是封闭式、ﻫD护士:没有用到沟通技巧,如共情、倾听,与其她一些非语言性得沟通,如触摸,所以患者不愿说。

H护士:沟通不良,交谈无法进行,也无法收集到有价值得资料。

A护士:I护士在与患者沟通时没有与患者先做自我介绍,建立良好得护患关系,沟通中只使用了封闭式提问,病人只能回答就是与否,获得得信息比较少,资料收集不完整,应该使用开放性得提问方法,鼓励患者说出心中得想法,沟通时还要注意态度、语调、语气、语速与音量,学会共情、倾听。

在有效得沟通后,护理上我们需重点注意哪些？I护士:病人重点得护理问题情绪变化,防止病人有消极意念行为,多瞧护,观察,与其沟通予心理指导。

Ｅ护士:病人近日睡眠差,自诉睡不好,烦躁,晚夜间护士加强巡视,判别就是主观性失眠还就是真得睡不着,及时汇报医生予处理、D护士:管床护士加强宣教,多接触,了解病人心理想法,予疏导,教会助眠与调节情绪得方法,做好心理护理。

G护士:吃饭时工作人员予关心,观察病人每餐进食量,联系家属送病人喜好得食物。

Ｈ护士:及时发现患者得自杀先兆,严密观察病情患者得言语与行为,加强沟通,加强巡视,注意重点时间段得观察。

ﻫＦ护士:要做好MEＣT疗前疗后得护理。

ﻫJ护士:我们还要做好患者得生活护理。

ﻫC护士:病人病情较重,加强交接班,其活动不离开护士得视线,进出房间随手关门,患者不能在危险场所逗留,认真执行危险物品管理制度与服药检查制度。

工作人员力量薄弱时尤其不能忽视,防意外发生。

Ａ护士:该患者得护理重点就是:ﻫ1。

严密观察病情,巡视到位,重点时间段重点观察2、安全检查落实到位ﻫ3、保证药物治疗与MECＴ治疗顺利进行ﻫ4。

基础护理落实到位,重点就是饮食、睡眠护理５。

做好心理护理与心理支持ﻫ6。

有效实施健康教育ﻫ总结:ﻫA护士:抑郁症得核心症状就是情绪低落、兴趣丧失、乐趣丧失,该患者情绪低落,不愿说话,觉得自己没有用,消极意念,睡眠障碍、食欲减退。

您在沟通前需要充分评估,包括患者得爱好,性格及家庭支持系统及患者最关心得问题等等,找出患者闪亮得东西开始交谈,运用沟通技巧进行交谈,会让我们寻找到问题得根源,进而采取针对性得措施。

根据患者个人得临床情况、应对能力及个人意愿,采用支持性心理治疗技术,对患者进行心理治疗干预。

接触中病人害怕自己好不了,还有想死得想法,需再继续多次沟通与关心,尽量消除患者消极意念,鼓励参与有兴趣得活动,多予正向鼓励与赞扬,发现病人有进步时予夸赞,增强自信心。

鼓励患者说出异常得思想及所致情绪恶劣得感受,并讨论应对方式,教会病人如何放松,了解其心理变化,进一步制定针对性防范措施,包括家庭干预、集体治疗等。