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护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。
：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。
改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。
病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。
检查日期：质控员：住院号床号病人姓名入院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：检查日期：质控员：住院号床号病人姓名出院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
手术病历质控表1. 背景手术病历是医务人员记录手术过程和相关信息的重要文书，对确保手术安全和有效的临床治疗具有重要作用。
为了提高手术病历的质量，需要进行有效的质控措施。
2. 目标本质控表的目标是评估和改进手术病历的质量，确保其准确性、完整性和可读性。
通过及时发现问题并采取相应措施，提高手术病历的质量水平。
3. 质控指标以下是手术病历质控的主要指标：- 准确性：手术病历中的信息应准确无误，包括患者个人信息、手术操作过程、用药、操作时间等。
- 完整性：手术病历应包括主诉、病史、体检结果、手术方案、手术操作过程记录、操作者签名等完整信息。
- 可读性：手术病历应使用清晰的书写和易于理解的专业术语，避免模糊或难以辨认的文字。
- 时效性：手术病历应及时完成和归档，确保手术后的追踪管理和其他临床需求。
4. 质控措施以下是一些常见的手术病历质控措施：- 建立质控小组：由专业人员组成的小组负责制定质控措施、定期审查手术病历，并提出改进意见。
- 定期培训和教育：为医务人员提供关于手术病历记录的培训和指导，提高他们的专业知识和技能。
- 内部审核：定期进行内部审核，检查手术病历的准确性、完整性和可读性，发现问题并及时纠正。
- 多方面评估：邀请外部专家进行手术病历的评估，获得第三方的意见和建议，提升质量水平。
- 文件化反馈：对手术病历记录优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行指导和培训。
5. 结论通过有效的手术病历质控措施，我们可以提高手术病历的质量，为临床治疗提供可靠的依据，确保手术安全和高效。
质控表的实施将帮助我们持续改进手术病历记录的质量，为患者提供更好的医疗服务。
注：本文档内容仅供参考，具体质控措施应结合具体医疗机构的实际情况进行制定和落实。
运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员：
检查日期：质控员：
1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院
的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时
通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码
标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控
情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及
时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运
行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查
漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
