医院病历质量控制制度
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医院病历质量控制制度
1.质量控制部定期进行在院病历查房,随机抽查病历或图片及报告单,重点检查病历书写质量,病历首页填写质量,病历完成及时性,医技检查报告质量,诊断符合率,治疗治愈符合率,用药、检查和治疗的合理性等。
2.质量控制部设专人(主任或副主任医师),每日负责病历的终末质量检查,重点在病历书写的内涵质量,将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控员由主治医师以上的人员担任,定期接受培训,熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准,对本科室病历进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历,负责病历完整性的检查工作,有缺陷的病历要登记在案,并通知责任人及时予以修正。
5.明确各级医师病案质量负责制,对自己负责的病历进行自查,加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度,发现问题及时解决、纠正。
6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题,及时登记、反馈给有关科室和责任人,重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者,责成接受专家当面指导,并做为重点监控对象,实行追踪监查。
8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人,下达《质量控制整改督办单》,限时纠正,同时与科室质控员共同检查落实情况。
9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上,对有可能进行补充或修改的问题,限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10,质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通,反馈病历质量问题、重大问题,由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。
11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析,汇总后上报医院质量控制委员会,通报医务部、护理部。
12.医院定期组织医疗质量检查,对各科室病历进行抽查和评比,纳人医院对科室的绩效考评中。