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意外伤害情况调查表
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表备注：调查内容较多，可另加附页。
患者姓名
性别年龄医疗证号
家庭住址
身份证号码
联系电话就诊医院住院时间医疗机构调查情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
经治医生：年月日证明人
本人证明，当事人于年月日时，因
而致伤。
本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。
证明人签字（手印）：年月日村卫生室核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日（村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。
）乡（镇）合管办核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办
核实情况核实人：年月日
(只核实县外医疗机构住院病人)。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表一、被调查人基本信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：二、事故基本信息时间：地点：事故类型：事故经过：伤害程度：是否需要住院治疗：三、伤害认定根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，经过调查认定如下：1. 事故原因：2. 事故责任：根据调查结果，确定事故责任方为：3. 伤害程度：根据医疗记录和诊断结果，被调查人的伤害程度为：四、保险责任认定根据延安市医疗保险条款和规定，对于被调查人的意外伤害，保险公司认定如下：1. 是否属于保险责任范围内：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否属于保险责任范围内：2. 是否符合保险理赔条件：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否符合保险公司的理赔条件：五、理赔相关信息1. 理赔金额：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：2. 理赔方式：根据保险合同约定和保险公司规定，确定理赔方式为：六、其他补充信息1. 医疗费用相关：根据医疗记录和发票，确认被调查人的医疗费用为：2. 相关证明材料：根据被调查人提供的相关证明材料，确认其真实性和有效性。
七、调查结论根据以上调查结果和保险公司的相关规定，对于被调查人的意外伤害，经过认真调查和核实，作出如下结论：1. 事故责任认定：根据调查结果，确定事故责任方为：2. 保险责任认定：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害符合保险责任范围内，并符合保险公司的理赔条件。
3. 理赔金额和方式：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：，理赔方式为：。
八、附注根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，以及调查员的调查结果，此份调查认定表作为延安市医疗保险意外伤害的认定依据。
被调查人和保险公司可根据此表的结果进行理赔和索赔。
九、联系方式如对此调查认定结果有异议，可联系以下部门进行申诉：延安市保险监督管理局：联系电话：地址：以上为延安市医疗保险意外伤害调查认定表，希望能够对相关人员的保险理赔提供准确的指导和依据。
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。
所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。
受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表尊敬的延安市医疗保险投保人：您好！为了更好地保障您的权益，我们特制定了延安市医疗保险意外伤害调查认定表，请您认真填写以下信息，以便我们进行事故认定和理赔处理。
请您务必如实填写，以确保理赔的准确性和及时性。
一、基本信息1. 投保人姓名：2. 投保人身份证号码：3. 投保人联系电话：4. 被保险人姓名：5. 被保险人身份证号码：6. 被保险人联系电话：7. 事故发生时间：8. 事故发生地点：9. 事故经过描述：二、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害程度：3. 是否住院治疗：4. 是否手术治疗：5. 是否有残疾：6. 是否导致丧失劳动能力：7. 是否导致死亡：三、事故证明材料1. 医院诊断证明：2. 医疗费用清单：3. 医生出具的伤情鉴定：4. 其他相关证明材料：四、附件清单请在下方列出您提供的附件清单，以便我们核对材料完整性：1. 事故照片：2. 医院诊断证明复印件：3. 医疗费用清单复印件：4. 伤情鉴定书复印件：5. 其他相关证明材料复印件：请您务必将以上材料按照顺序整理好，并于填写完毕后，尽快提交给我们。
为确保您的权益得到及时维护，请保留好原件备查。
我们将尽快进行事故认定，并依法处理理赔事宜。
在此，我们再次强调填写信息的准确性和真实性的重要性，如发现故意提供虚假材料或隐瞒重要事实，将会依法追究相应责任。
感谢您对延安市医疗保险的支持与信任！我们将竭诚为您服务，保障您的合法权益。
祝您身体健康，生活愉快！。
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日高中语文必修五理解性默写题精选
《归去来兮辞》
1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！
6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，
_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。
11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。
《陈情表》
1.《陈情表》中总写自己命运坎坷的句子是: _____________，____________。
2.《陈情表》中表现作者内外无亲的句子：____________________，
_____________________。
3.《陈情表》中李密用“____________，____________”两句要求晋武帝的怜悯他的现状并准许他的要求。
4.《陈情表》中抒写祖孙二人相依为命、情深意重、感人至深的句子是：____________，______________；___________，______________。
5.《陈情表》中通过对比说明尽孝时短，尽忠时长的句子是：____________________，_____________________。
6.《陈情表》中以乌鸦反哺为喻，来揭示全文主旨的句子是：________，________。
7.《陈情表》中李密向晋武帝表达他将不惜为国出力和报答皇帝恩德的句子是：
__________________，___________________。
