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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

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农民外伤调查表

农民外伤调查表

新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。

超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。

工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。

4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。

5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。

新农合意外伤害调查申报与审批表

新农合意外伤害调查申报与审批表

汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。

九江开发区新型农村合作医疗外伤(中毒)调查表

九江开发区新型农村合作医疗外伤(中毒)调查表
九江开发区新型农村合作医疗外伤（中毒）调查表
患者姓名
性别
年龄
家庭住址
乡村组
医疗证号
住院日期
诊治医院
疾病诊断
联系电话
受伤情况（时间、地点、原因）
责任划分、（医疗费负担等）
村委会意见
以上调查情况属实，如有不实，本人愿意承担由此产生的经济、法律责任。
调查人：联系电话：
（公章）Biblioteka 年月日村诊所意见以上调查情况属实，如有不实，本人愿意承担由此产生的经济、法律责任。
调查人：联系电话：
（公章）
年月日
属交通事故的外伤由交警部门出具事故责任认定书和事故处理意见书。

外伤核查表

外伤核查表
2、交通事故由事故发生地交警部门出具责任认定书或就肇事车辆逃逸或无责任事故方的进行证明。
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述

医保意外调查表

医保意外调查表
黔东南州新农合意外伤害患者伤情调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
户主姓名
住址
联系电话
就诊医院
患者身份证号
入院时间
年月日
患者本人或近亲属伤情陈述
本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。
患者（近亲属）签名：年月日
医疗机构对病员伤情的概述
1、受伤情况陈述：
2、初步诊断：
医师签名：年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构印章
人保财险公司核实意见
核实人签名：签章：
年月日
县级新农合经办机构意见
签名（签章）：
年月日
注：此Hale Waihona Puke 为现场直补定点医疗机构意外伤害调查表。

瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))

瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))
经治医生（签名）黄智 科室主任（签名）
联系电话：联系电话：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见
调查意见：
经办人（签名）：
联系电话：
以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日
医保局意见
负责人（签名）：
盖医保局监督科公章
年 月 日
交通事故须附交警部门意见书、有部分责任的医疗费用须提供双方协议书。
病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系:
2018年08月27日
住院情况简介
病情简述（附病历首页）：患者自诉在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。伤后无昏迷及近事遗忘、无恶心呕吐、无胸闷气逼、无腹胀腹痛、无大汗淋漓、无四肢抽搐及大小便失禁等伴随症状，伤后随即来我院就诊，门诊清创缝合后拟以“1.左膝关节创伤”收住入院。入院后给予抗炎、止痛、换药等支持对症处理。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(适用统筹Βιβλιοθήκη 区定点医院）姓名柯林针
性别
男
年龄
11岁
电话
家庭住址
赛湖农场
身份证号
就诊医院
入院时间
受伤原因描述（责任划分）
受伤经过：
2018-08-27 09:00时在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，本人愿意退回报销款，并接受相关部门按相关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。

长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表

长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表

年 月 日至
县区医保经办机构意见：
年 月 日对
意外伤害情况进行公示，
经办人员签字： （公章） 年月日
经办人员签字： （公章） 年月日
注：1.主管医师、医院医保科必须核对外伤情况，说明是否与病历入院记录主诉一致； 2.村委会，社区必须安排专人进行公示，公示期10天； 3.各意见栏必须写明有无第三责任方；
长治市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系电话
入住医院
入院时间
入院诊断
外伤情况说明：
参保患
者
于
年月
导致
住入
医院治疗
患者（委托人）签字： 主管பைடு நூலகம்师意见：
委托人与患者关系： 医院医保办意见：
签字：
年月 日 村委会（社区）公示意见：
经办人员签字： （公章） 年月日
我单位于 经公示，

新农合意外伤害调查表

新农合意外伤害调查表

以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。

新型农村合作医疗外伤情况调查表

新型农村合作医疗外伤情况调查表

年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。

说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。

外伤调查表

外伤调查表

颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。

2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。

3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。

4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。

5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。

意外伤害申请调查表 (空表)

意外伤害申请调查表 (空表)

附件1：
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表
参保类别：□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保
南安市医疗保险管理中心印制
附件2：
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
保类
别：
□农
村合
作医
疗
□城
镇职
工医
保
□城
镇居
民医
保
南安市医疗保险管理中心印制
南Array安
市
医
疗
保
险
参
保
参
合
人
员
意
外伤害性疾病公示回执单
备注：此回执单于公示期满后由村委会（居委会或工作单位）签署意见送市医保中心。

沿虚线剪下公示村委会加盖骑缝章
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单
备注：此公示单由村委会（居委会或工作单位）盖章后贴在公开栏上公示。

7。

意外伤害调查表1-12

意外伤害调查表1-12
3、本表随补偿资料一同存档。
淮南市新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
患者姓名
性
别
年
龄Leabharlann 医疗证号家庭住址联系电话
就诊医院
联系电话
入院时间
总院花费
医疗机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
调查人：年月日
乡镇机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
行政村调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
相关机构人员调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
市农合管理中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；

医疗保险意外伤害调查表

医疗保险意外伤害调查表
调查医院医保办初查意见：
承办人签字（章）：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
普通外伤意见：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局监督稽核股意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局分管领导意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局主要领导审批意见：
盖章
年 月 日
承诺人签字（手印）：
与患者的关系：
年 月 日
是否与下列情况有关：①违规、违法；②斗殴；③酗酒；④自杀、自残；⑤吸毒；⑥麻醉品成瘾；⑦交通事故；⑧工伤；⑨医疗事故
A有关上述见（签名）：
就诊医院负责人意见（签名）：
就诊医院盖章
年 月 日
公示情况：
公示机构盖章
年 月 日
医疗保险意外伤害调查表
普通外伤（20 年第 号）/ 疑难外伤（20 年第 号）
患者姓名
性别
年龄
联系电话
家庭住址
工作单位
身份证号
就诊医疗机构
入院诊断
入、出院日期
住院费用
参保类别
城镇职工□ 城乡居民□
受伤时间：
受伤地点：
受伤原因：
本人承诺以上情况属实，如经查证不实，自愿退回报销费用，并承担相关法律责任。

城乡居民外伤情况调查表

城乡居民外伤情况调查表
患者及家属签字：
村委会调
查情况意见
负责人签字： 单位（盖章）：
年 月 日
医保中心及医院核查意见
调查情况：
调查人签字：
年 月 日
中心合管办意见
病人所属情况（是/否）与病例记载一致。
督查意见：
签字： 年 月 日
新农合医疗外伤情况调查表
调查单位：
调查时间：
患者姓 名
性别
年龄
身份证号码
合作
医疗
证号
住
址
疾病
名 称
受伤原因描述
本人于年月日在因
导致（外伤），第三方责任，第三方赔偿。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理。

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表

其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年月日
村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）：
担保人签字： 单位盖章： 年月日
乡（镇）政府（公安部门）意见：
单位签字（盖章）： 年月日来自单位签字（盖章）： 年月日
注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表意外伤害调查表新农合意外伤害调查表意外伤害医疗保险意外伤害医疗意外伤害和意外医疗附加意外伤害医疗保险平安意外伤害医疗保险意外伤害医疗险意外伤害医疗保险金
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名
性别
年龄
家庭住址
医疗证号
联系电话
外伤发生时间
发生地点
受伤部位
救治医院
门诊/住院
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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
调查目的：
本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。

调查对象：
农村合作医疗参保居民
调查流程：
1.个人信息登记
2.意外伤害情况调查
3.数据汇总和分析
一、个人信息登记
调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.家庭住址：
5.职业：
6.合作医疗参保时长：
7.年收入：
二、意外伤害情况调查
1. 您是否曾经发生过意外伤害？
- 是
- 否
若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。

2. 意外伤害类型
1) 交通事故
2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）
3) 工伤（如劳动场所事故）
4) 其他：____________（请填写）
3. 意外伤害导致的就医情况
1) 是否就医？
- 是
- 否
若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。

2) 求医方式
- 门诊治疗
- 住院治疗
3) 医疗机构等级与名称：
4) 就医费用支出
4. 就医费用支付来源
1) 农村合作医疗
2) 个人储蓄
3) 医疗保险
4) 亲友资助
5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况
1) 是否因意外伤害影响收入？
- 是
- 否
2) 影响程度
- 轻微（收入减少不超过10%）
- 适中（收入减少10% - 50%）
- 严重（收入减少超过50%）
三、数据汇总和分析
对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。

报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。

总结：
通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。

同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。