延安市医疗保险意外伤害调查认定表

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。

1. 摔伤时间。

这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。

当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。

2. 摔伤地点。

就在咱家门口那个小坡坡那儿。

您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。

我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。

3. 事情经过。

我像平常一样，拎着垃圾就出门了。

刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。

我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。

那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。

两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。

然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。

那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。

4. 受伤部位及程度。

这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。

还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。

脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。

三、就医情况。

1. 首次就医时间。

摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。

所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。

到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。

2. 就医医院名称。

就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。

3. 诊断结果。

医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。

最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。

延安市医疗保险意外伤害调查认定表一、被调查人基本信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：二、事故基本信息时间：地点：事故类型：事故经过：伤害程度：是否需要住院治疗：三、伤害认定根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，经过调查认定如下：1. 事故原因：2. 事故责任：根据调查结果，确定事故责任方为：3. 伤害程度：根据医疗记录和诊断结果，被调查人的伤害程度为：四、保险责任认定根据延安市医疗保险条款和规定，对于被调查人的意外伤害，保险公司认定如下：1. 是否属于保险责任范围内：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否属于保险责任范围内：2. 是否符合保险理赔条件：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否符合保险公司的理赔条件：五、理赔相关信息1. 理赔金额：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：2. 理赔方式：根据保险合同约定和保险公司规定，确定理赔方式为：六、其他补充信息1. 医疗费用相关：根据医疗记录和发票，确认被调查人的医疗费用为：2. 相关证明材料：根据被调查人提供的相关证明材料，确认其真实性和有效性。

七、调查结论根据以上调查结果和保险公司的相关规定，对于被调查人的意外伤害，经过认真调查和核实，作出如下结论：1. 事故责任认定：根据调查结果，确定事故责任方为：2. 保险责任认定：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害符合保险责任范围内，并符合保险公司的理赔条件。

3. 理赔金额和方式：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：，理赔方式为：。

八、附注根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，以及调查员的调查结果，此份调查认定表作为延安市医疗保险意外伤害的认定依据。

被调查人和保险公司可根据此表的结果进行理赔和索赔。

九、联系方式如对此调查认定结果有异议，可联系以下部门进行申诉：延安市保险监督管理局：联系电话：地址：以上为延安市医疗保险意外伤害调查认定表，希望能够对相关人员的保险理赔提供准确的指导和依据。

延安市医疗保险意外伤害调查认定表尊敬的延安市医疗保险投保人：您好！为了更好地保障您的权益，我们特制定了延安市医疗保险意外伤害调查认定表，请您认真填写以下信息，以便我们进行事故认定和理赔处理。

请您务必如实填写，以确保理赔的准确性和及时性。

一、基本信息1. 投保人姓名：2. 投保人身份证号码：3. 投保人联系电话：4. 被保险人姓名：5. 被保险人身份证号码：6. 被保险人联系电话：7. 事故发生时间：8. 事故发生地点：9. 事故经过描述：二、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害程度：3. 是否住院治疗：4. 是否手术治疗：5. 是否有残疾：6. 是否导致丧失劳动能力：7. 是否导致死亡：三、事故证明材料1. 医院诊断证明：2. 医疗费用清单：3. 医生出具的伤情鉴定：4. 其他相关证明材料：四、附件清单请在下方列出您提供的附件清单，以便我们核对材料完整性：1. 事故照片：2. 医院诊断证明复印件：3. 医疗费用清单复印件：4. 伤情鉴定书复印件：5. 其他相关证明材料复印件：请您务必将以上材料按照顺序整理好，并于填写完毕后，尽快提交给我们。

为确保您的权益得到及时维护，请保留好原件备查。

我们将尽快进行事故认定，并依法处理理赔事宜。

在此，我们再次强调填写信息的准确性和真实性的重要性，如发现故意提供虚假材料或隐瞒重要事实，将会依法追究相应责任。

感谢您对延安市医疗保险的支持与信任！我们将竭诚为您服务，保障您的合法权益。

祝您身体健康，生活愉快！。

意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。

所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。

受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。

延安工伤认定申请表
延安工伤认定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
家庭住址：
工伤发生单位：
职位：
工龄：
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤经过描述：
申请人陈述：
我是一名在延安某工厂工作的职工，于xxxx年xx月xx日在工作过程中发生了工伤事故。

事故发生后，我立即被送往延安市人民医院进行抢救治疗。

经过医生全力救治，目前我的病情已稳定，但仍需长时间休养康复。

此次工伤是发生在我履行工作职责的过程中，而非个人原因导致的意外。

我是工作岗位上的一名普通员工，平时遵守工作规章制度，认真履行自己的职责，没有故意违反任何安全操作规程。

在工伤发生前，我从未患有类似疾病或受过此类伤。

我确
信工伤是在正常工作过程中发生的，并与我的工作内容直接相关。

我曾及时向上级领导报告此次工伤事故，并按照公司的要求，进行了相关的医疗和休假。

然而，到目前为止，单位仍未对我的工伤事故进行认定。

我对此事非常关注，因为工伤认定对我的个人权益有着重要影响。

工伤认定结果关系到我治疗费用的报销和工伤赔偿金的获得。

我向贵单位提出工伤认定申请，希望能得到公正、合理的处理。

我愿意提供相关的医疗证明、工龄证明以及其他有关材料，以证明此次工伤事故的真实性和与工作职责的直接关系。

同时，我也希望贵单位能尽快对我的申请进行认真审核，并给予及时答复。

申请人声明：
我保证所提供的以上材料和信息是真实、准确、完整的，如有不实之处，我愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：
日期：。

延安市医疗保险意外伤害调查认定表摘要：一、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述二、意外伤害调查认定表的申请流程1.申请条件2.申请材料3.申请流程三、意外伤害调查认定表的审核与认定1.审核标准2.认定流程3.认定结果四、意外伤害调查认定表的作用与意义五、结论正文：延安市医疗保险意外伤害调查认定表是用于对参加延安市医疗保险的参保人员发生的意外伤害进行调查、认定及赔付的重要文件。

本篇文章将对意外伤害调查认定表的概述、申请流程、审核与认定以及作用与意义进行详细解读。

一、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述延安市医疗保险意外伤害调查认定表是医疗保险参保人员发生意外伤害后，向医疗保险基金管理部门申请赔付的重要依据。

该表详细记录了参保人员的基本信息、意外伤害事故发生的时间、地点、经过以及伤害程度等情况，以便医疗保险基金管理部门进行调查、认定和赔付。

二、意外伤害调查认定表的申请流程1.申请条件：参加延安市医疗保险的参保人员，在保险期间内发生意外伤害，且符合医疗保险基金管理部门规定的赔付范围。

2.申请材料：参保人员需提供身份证、医保卡、意外伤害事故证明等相关材料。

具体材料要求可能因地区和保险公司的不同而有所差异，参保人员需向当地医疗保险基金管理部门咨询了解。

3.申请流程：参保人员应在事故发生后及时向当地医疗保险基金管理部门提出申请，填写意外伤害调查认定表，并提交相关材料。

管理部门在收到申请后，将对事故进行调查和认定。

三、意外伤害调查认定表的审核与认定1.审核标准：医疗保险基金管理部门将依据国家有关政策和规定，对参保人员提交的意外伤害调查认定表及相关材料进行审核。

审核内容包括事故真实性、伤害程度、赔付范围等。

2.认定流程：审核通过后，医疗保险基金管理部门将对意外伤害进行认定，并根据认定结果进行赔付。

认定结果将通知参保人员。

3.认定结果：若意外伤害符合赔付条件，医疗保险基金管理部门将按照规定进行赔付；若不符合赔付条件，将向参保人员说明原因。

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。

2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。

3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。

承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。

如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。

承诺人（签名）：
年月日。

青龙满族自治县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度）
患者姓名性别出生年月户主姓名
详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话
就治医院住院号
疾病诊断住院时间年月日时
合作医疗证
号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因及经过、部位）时间：
地点：
原因及经过：
部位：
申请人签字: 年月日
所住医院审核意见符合意外伤害补偿理由：
主管医师签字：主管领导签字：
医院盖章：年月日
村委会鉴定意见情况是否属实：
签字：
村委会盖章：年月日
县新农合管
理中心审核
意见新农合管理中心盖章：年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，需在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。

符合报销条件的方可办理报销。

2、申请理由应由患者或家属填写，应注明外伤发生的时间，地点、原因及过程。

3、鉴定人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。

不符合报销的应通知患者及家属。

若发现核实有误，县新农合管理中心将按规定追究有关责任人责任。

符合规定条件的意外伤害患者必须在中心卫生院（龙王庙、木头凳、双山子、土门子、隔河头、肖营子、八道河、凉水河）、县医院、中医院及市级以上定点医院住院，方可报销，其它定点医疗机构不予报销。

4、本表和补偿资料一同存档。

医保意外伤害调查经办流程
医保意外伤害调查经办流程如下：
1. 当发生意外伤害后，被保险人或其家属应及时向医保部门报案。

2. 医保部门会对报案进行调查核实，了解事故发生的经过、原因、损失情况等。

3. 就诊医疗机构经治医生在患者入院问诊时，应详细询问外伤发生的时间、地点、原因等，并在入院24小时内将询问内容如实填在《外伤调查表》内并签字盖医疗机构的公章。

4. 出院后，通知患者或家属将《外伤调查表》连同出院小结、住院病历复印件、费用清单送回其所在单位或户籍地村委员会核查签字盖章，再送到乡镇医保所核查签字盖章。

5. 乡镇核查确定其符合政策的外伤后，经乡镇签字盖章，医疗费用在5000元以下的直接送到定点医疗机构核报。

医疗费用在5000元以上的患者先送到医保局外伤核查股，由外伤核查股工作人员认定。

对于75岁以上的老年人和18岁以下的青少年儿童，若是单一肢体或椎体骨折的，在核对患者本人与伤口一致
后认定无异议的可以在医保局直接签字盖章，然后拿回定点医药医疗机构直报。

6. 医保部门会根据调查结果进行审核，判断是否符合医保意外伤害的赔偿范围。

7. 审核通过后，医保部门会按照规定进行赔付。

以上流程仅供参考，具体流程可能因地区和医保政策的不同而有所差异。

在实际操作中，建议咨询当地医保部门或相关机构以获取准确的信息和指导。