腰椎神经阻滞操作方法详解

梨状肌注射
【适应证】
(1)梨状肌综合征。

(2)梨状肌痉挛。

(3)梨状肌坐骨神经样痛。

(4)合并骶髂关节炎。

(5)腰椎间盘突出症、髋关节疾患。

【禁忌证】
(1)全身急性感染，局部皮肤破损未愈或感染。

(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。

【操作方法】
(1)俯卧位。

(2)尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖端的垂直线，即大致代表梨状肌下缘的表面投影。

这一标志线的内、中1／3处为梨状肌的注射点。

(3)定位标记后，常规消毒铺巾，戴无菌手套。

用7号长针刺入皮肤，缓慢进针深入肌层。

边进针边回吸，到位后回抽无血，即可注入药液。

（4）注射液配方：骨注三号。

【注意事项】
(1)了解梨状肌病变及其病因，是否有其他合并病灶。

(2)应根据解剖标志和疾病性质来决定穿刺部位。

(4)臀部血管神经较多，应谨防误伤或误注。

(5)严禁使用腐蚀及刺激性药物，以免损伤坐骨神经或形成瘢痕。

操作演示|超声引导下腰骶丛和腰神经根阻滞1.椎体定位方法传统的定位方法，摸到髂棘所对的间隙为L3-L4，而有很多文献已经证实这个方法并不准确。

有两种方法定位：1）探头置于髂骨上方，可以看见髂骨，骶骨头端所见第一个横突即为L5横突，依次向头端计数。

2）探头置于胸段中线旁见横突，继续向体侧移动，仍可见声影，表示为肋骨，所以仍处于胸段脊椎水平；探头向下移动至体侧没有接续的声影（肋骨），可判断为L1节段。

2.长轴三叉戟腰丛阻滞探v头平行于下肢长轴置于横突界面，可见横突间隙由浅到深依次为：横突间肌及横突间韧带、后方腰大肌、腰丛神经、腰大肌界线。

将局麻药注入腰大肌间隙中。

3.短轴切面腰丛阻滞探头横向置于L3横突，可见棘间韧带、横突及关节突，此时腰大肌间隙被横突阻挡，探头向远端移动，原横突的位置可见横突间肌及横突间韧带，此部位与腰大肌后缘间的位置即为腰丛神经。

4.关节突切面探头从横突切面向中线移动，可见椎体见间隙变窄，出现关节突切面。

在关节突之间的位置即为腰神经根从椎间孔发出的位置。

5.三叶草腰丛阻滞探头横向置于髂棘近端，腋中线，可见L3横突，靠近前面的位置可见椎体，椎体前缘为腰大肌，浅面可见腰方肌，靠近后方的位置为竖脊肌，腰丛即位于横突前方、腰大肌后缘的位置。

6.旁正中横突间隙腰丛阻滞探头由刚才三叶草的位置略向后方倾斜，同样先找到横突位置，仍可见椎体旁的腰大肌、浅面的腰方肌以及后方的竖脊肌，探头移动至横突间位置，原横突的位置前方，也就是腰大肌后缘与腰方肌之间，即为腰丛神经。

7.骶骨上入路骶骨上入路定位在L5横突与骶骨翼间，探头置于此处，可见一侧的髂骨影及L5横突，探头向中线移动，可见骶骨翼、L5横突以及两者间较窄的间隙，深面出现的高亮回声为腰骶韧带，深面为腰大肌界线，将局麻药注射于两者之间，可阻滞到腰大肌后间隙和腰大肌旁间隙。

8.长轴入路骶丛阻滞探头置于髂后上棘与股骨大转子的连线，可见外侧的髂骨，浅面的臀大肌，深面的臀中肌，可见臀上动脉走行其中，臀上神经与之伴行，可在此行臀上神经阻滞。

疼痛的神经阻滞及注射疗法第一部分概述一、门诊治疗的种类：疼痛和非疼痛二、以神经阻滞和关节腔注射为基础三、治疗风险评估：高龄病人多，合并症多四、影像学支持五、门诊治疗的无菌原则六、生命体征监测和急救药品和设备的配备第二部分门诊局部疼痛注射治疗一、局部疼痛的概念和常见部位1.痛点是组织损伤的部位，伴有局部组织撕裂、出血和无菌性炎症。

(1) 皮肤痛点(2) 肌肉痛点(3) 骨膜和软骨膜痛点(4) 腱鞘炎痛点(5) 肌腱－骨附着点痛点2.扳机点肌肉、筋膜或结缔组织内最为敏感的病灶，可有硬节，往往是无菌性炎症的聚集地。

触诊该点可诱发牵涉痛或疼痛向周围扩散。

扳机点内注射盐水或局麻药有效。

三叉神经痛面部扳机点可诱发其它分支的闪电样疼痛，有半月神经节或中枢内信号的短路有关。

3. 各个部位常见痛点位置部位痛点区域头面部颞部、前额、枕部、顶部颞颌关节三叉神经痛的面部扳机点肩关节周围喙突、冈上和冈下、肩胛内缘、肩峰、肩锁关节上肢肱骨外上髁、肱骨内上髁、肱骨粗隆、尺骨鹰嘴、桡骨茎突指曲肌腱鞘胸背部胸锁关节、胸肋关节、肋横突关节、肋骨、肋软骨、剑突肋间肌脊柱棘上韧带、棘间韧带、关节突关节相关肌肉髋部股骨大转子、髂嵴、梨状肌、腹股沟、骶髂关节下肢膝关节周围痛点腓骨小头、胫骨前肌内踝、外踝、足底、足跟、足跖二、常见局部疼痛注射治疗（一）足跟痛是指跟骨跖侧长期慢性劳损引起的跟部疼痛，多见于40岁以上肥胖者。

相关解剖足底腱膜和足长韧带起自跟骨，许多足肌如踇展肌、小趾展肌、趾短展肌及足底方肌均自跟骨结节起始。

上述诸肌、韧带、腱膜的劳损、挛缩或炎症均可刺激跟骨结节发生骨质增生，形成骨刺。

注射方法最常见原因是足底腱膜和足底长韧带的劳损炎症。

因此其治疗主要在2个组织层次上实施。

（1）体位：患者取俯卧位，踝下垫枕。

（2）穿刺点：跟骨结节前缘中份（足底腱膜的起点偏内侧，而足底长韧带的起点偏外侧）。

（3）经穿刺点用带5号针头的注射器快速经皮直达跟骨结节前缘，稍退针，回抽无血，注入药液3－5ml，再退针至皮下，稍向内侧进针至足底腱膜处，回抽无血，再注入药液3－5ml。

一：头部★1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。

沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。

★2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。

★3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。

★4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5～3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。

★5.面神经阻滞麻醉在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。

★6.舌咽神经阻滞麻醉在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.25～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。

二：颈部(3静脉穿刺5神经阻滞)★静脉穿刺定位：★ (1)颈内静脉1.前路：①穿刺点：颈动脉三角下端处，触及动脉搏动点外侧旁开0.5-1cm，相当于喉结水平进针；②方向：指向锁骨上小窝；③角度：针干与皮肤呈30-40°；④规避：避免气胸，易误伤动脉。

2.中路：（首选）①穿刺点：下段位于锁骨上小窝的中心位置，在其顶端距离锁骨上缘2-3横指处作为进针点；②方向：与中线平行指向下；③角度：针干与皮肤呈30°；试探未成功，针尖向外后偏斜5-10 °指向肌肉锁骨头内侧后缘，常能成功。

3.后路：①穿刺点：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处或锁骨上2-3横指处作为进针点；②体位：肩部垫高，头尽量转向对侧；③方向：肌肉深面指向胸骨上窝；④角度：针干一般保持水平位；⑤规避：不宜过分向内侧深入，易误伤动脉。

廿四、腰椎旁神经阻滞术【适应证】1.坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。

2.腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛等治疗。

【禁忌证】1.注射部位皮肤、软组织有感染疾病者。

2.有严重心肺疾患者。

3.有严重出血倾向者。

【操作方法】1.病人取患侧向上侧卧或俯卧位。

2.体表定位：先确定穿刺部位的腰椎棘突，穿刺点选在患侧距棘突尖旁开1.5～2cm处。

3. 用0.5%碘伏常规皮肤消毒。

在体表定位穿刺点处用2%利多卡因做一皮丘，用带有深度标记的10cm长、7～9号腰麻针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。

一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1～1.5cm处。

退针至皮下且将针稍向外斜，或将针平行向外移动0.5cm，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。

4.注气无阻力，回吸无血或脑脊液即可注药5～8ml。

5.注射药液后侧卧40min，尽量将注射的药液沿脊神经根途径向椎间孔内扩散。

由于腰神经粗大，很容易触及并诱发异感。

该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。

【注意事项】1.该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。

本操作不需要影像显示监视器引导。

2.注射药物前务必反复回吸，确认无血、无脑脊液后方可注药。

3.注药速度不可过快，如果注药过快、压力过大、药量过多，药液可能渗入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。

如果药物误入蛛网膜下隙，会引起广泛阻滞。

4.注药后应密切观察同侧皮肤是否出现感觉减退，检查下肢感觉及运动情况。

5.穿刺中为避免损伤脊神经，操作禁忌粗暴，不要一味地追求异感。

6.施术时应备有抢救复苏设备。

超声引导腰丛神经阻滞“三叶草”法超声引导腰丛神经阻滞1、适应证适用于下肢的手术和镇痛。

常和坐骨神经或骶丛神经联合阻滞。

2、禁忌证注射局部有感染或外伤，局麻药过敏。

3、准备使用低频凸阵探头，超声深度调至7~11cm左右。

患者侧卧，患侧在上。

4、超声引导操作步骤将探头长轴垂直患侧腋中线置于髂嵴头侧并紧贴髂嵴。

超声下可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，然后超声探头向背侧移动，三层肌肉结构渐渐消失并出现腰方肌及腰方肌下方的L4横突与椎体。

此时超声屏幕上显示腰大肌在横突前，竖脊肌在横突后，腰方肌在横突上方的典型的“三叶草”图像(图1、2)。

在椎体上方、横突前方2cm范围内，腰大肌之间可以见高回声椭圆形的腰丛神经。

注:LP，腰丛神经;ESM，竖脊肌;QLM，腰方肌;PM，腰大肌;TB，横突;VB，椎体图1三叶草法横截面解剖图注:LP，腰丛神经;ESM，竖脊肌;QLM，腰方肌;PM，腰大肌;TB，横突;VB，椎体图2三叶草法腰丛阻滞探头位置和超声图像采用平面内技术，建议常规联合神经刺激器进行操作。

取探头长轴延长线与脊柱正中线交点旁开4cm为穿刺点垂直进针。

穿刺针可在超声实时监视下进针，并在神经刺器(0.4~1.0 mA)辅助下确定针尖的合适位置，注入局麻药20~30ml(图3)。

注:LP，腰丛神经;QLM，腰方肌;VB，椎体;Needle，穿刺针图3注药后三叶草法腰丛阻滞超声图像5、并发症和注意事项并发症:包括神经损伤、腹部脏器损伤(肾脏等)、腹膜后血肿及感染，局麻药向椎管内扩散或直接椎管内注射以及血管内注射等。

腰丛位置较深，针尖位置和局麻药扩散有时不清楚，每注射5ml局麻药回抽一次。

参考:1、Lin J A, Lu H T, Chen T L. Ultrasoundstandard for lumbar plexus block[J]. Br J Anaesth, 2014, 113(1): 188-9.2、Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, etal. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated withcross-sectional anatomic and magnetic resonance images[J]. Reg Anesth Pain Med,2013, 38(5): 391-7.版权声明:本文转载于同济麻醉论坛，作者:李继杨曙光，如不愿意分享转载请联系我们立马删除，感谢分享。

椎管内神经阻滞一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术【适应证】(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。

(2)上肢根性神经痛、烧灼痛。

(3)颈部血管性疾病，颈椎关节病，颈肩综合征。

(4)相应区域癌性疼痛。

【禁忌证】(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

(5)颈部外伤如：颈椎骨折。

【操作方法】(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml 玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。

(2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。

(3)穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。

颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。

(4)行大面积皮肤消毒。

(5)穿刺方法：在穿刺间隙中点，用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。

先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。

将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。

此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。

经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。

也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。

(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。

将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。

导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。

置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。

若异感持续存在，应重新置管。

如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。