下载文档原格式
甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略【摘要】目的：研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
方法：对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例参加研究，对所有患者进行甲状腺癌切除术和淋巴结清扫，术中评估喉返神经受侵犯程度，对于受侵犯的神经，采取粘连松解。
结果：所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。
结论：治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；入喉处侵犯甲状腺癌是目前常见的恶性肿瘤之一，临床上一般采取手术治疗。
但由于喉返神经自迷走神经分出后，位于气管食管沟内，只要稍加牵拉或者直接接触即可出现麻痹，导致喉返神经损伤[1]。
因此甲状腺癌手术中不仅需要完整切除病变组织，还需要保护喉返神经。
另外，随着病情进一步恶化，大部分患者的喉返神经可被肿瘤侵犯，增加手术难度，如何正确处理受侵犯喉返神经已经成为甲状腺癌的治疗重点[2]。
通常在手术过程中发现喉返神经被侵犯，可将受侵犯神经组织切除，再实施神经吻合术，若甲状腺癌侵犯部位为喉返神经入喉处，由于不能明确神经远端，所以难以实施神经吻合术。
对此，本文研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
1对象和方法1.1.对象对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例进行研究，其中男性3例，女性17例，年龄32-65岁，平均（41.08±2.74）岁，所有患者的基本信息没有明显差异性（P＞0.05）。
纳入标准：①确诊为甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯。
排除标准：①对手术不耐受者；③患有严重心脏病。
1.1.方法术前；通过CT、B超等影像学检查评估病情，了解患者肿瘤情况，并用MRI及喉镜了解声带状况间接判断喉返神经功能。
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一。
甲状腺癌根治术中可能会出现喉返神经损伤，这给患者带来了不良影响。
了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施是非常重要的。
本文将就此问题进行探讨，希望能够为临床医生提供一定的参考。
一、喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素喉返神经是颈部重要的神经之一，它负责喉部肌肉的运动和声带的张合。
在甲状腺手术中，由于甲状腺癌往往需要进行广泛的切除，手术过程中可能会对喉返神经造成直接损伤，尤其是在恶性肿瘤侵犯周围组织时。
2. 术者经验手术医生的经验和技术水平直接影响着手术的成功率和并发症的发生率。
缺乏经验的医生在进行甲状腺手术时，容易导致手术操作不规范，增加了喉返神经受损的风险。
3. 术前准备不足对于患者术前的评估和准备工作不充分，可能会导致手术时对患者的解剖结构不清晰，增加了手术的难度，从而增加了喉返神经损伤的可能性。
4. 术中出血和炎症术中出血和炎症会使手术视野变差，增加了对周围组织和神经的损伤风险。
5. 其他因素如局部肿物过大、术中无法明确解剖结构、手术时间过长等因素也可能增加喉返神经受损的风险。
1. 术前准备工作在手术前应对患者进行全面的评估，包括颈部超声检查、CT或MRI检查，以明确甲状腺的解剖结构和周围神经的位置。
术前准备还包括手术医生对患者病史的仔细了解和分析，以及手术团队的充分准备。
2. 术者技术水平手术医生应具有丰富的手术经验和良好的技术水平。
对于恶性肿瘤手术，建议选择具有一定临床经验的专科医生进行操作，以减少手术并发症的发生率。
3. 完善的手术计划手术前应制定详细的手术计划，包括切除范围、手术方式、注意事项等。
充分预防并发症的发生，尤其是对喉返神经的保护应有明确的方案。
4. 术中精细操作手术医生应对喉返神经进行精细的解剖和保护，尽量避免过度牵拉或损伤。
在手术过程中要维持清洁的手术场，减少术中出血和炎症的发生，以保证良好的手术视野。
甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉返神经损伤预防和处理的方法。
方法甲状腺手术者446例,其中未显露喉返神经343例，暴露喉返神经103例，观察喉返神经损伤的发生率。
结果 446例甲状腺手术中除3例为了证实是喉返神经,经钳夹引起声嘶,术后经营养神经药物治疗,术后两周后痊愈;余未见喉返神经损伤。
结论术中解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤。
【关键词】甲状腺手术;喉返神经;损伤甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉,且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域,常会引起副损伤。
喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑,甚至窒息,给患者造成巨大的痛苦。
目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。
本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。
文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。
本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。
甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。
暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。
34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。
1.2 手术方法分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。
显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
甲状腺切除术中喉返神经的处理
喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。
手术中一旦发生喉返神经损伤,常难以补救,给患者造成终身痛苦。
本院2004-2008年行甲状腺手术412例,术中未显露喉返神经204例，显露喉返神经208例，术后发现，显露组仅1例发生喉返神经损伤。
未显露喉返神经组有4例发生喉返神经损伤。
因此，笔者认为显露喉返神经在甲状腺手术中能显著降低喉返神经损伤率，值得推广。
1 临床资料
本院2004-2008年行甲状腺手术412例,显露组甲状腺手术患者108例,男102例,女310例,平均31.8岁，未解剖显露喉返神经204例。
男53例,女151例。
平均32.3岁。
甲状腺腺瘤134例,结节性甲状腺肿243例,原发性甲状腺功能亢进17例,甲状腺癌16例,乔本氏病2例。
2 结果
显露组喉返神经损伤1例,不显露组损伤5例。
两组比较差别有高度显著性意义,说明甲状腺手术中显露喉返神经能显著降低喉返神经损伤率。
3 讨论
甲状腺切除术是普外科的较常见手术之一。
由于甲状腺解剖结构复杂,手术有一定难度,但只要熟悉其解剖结构特点,掌握手术技巧要领,做好关键部位操作,有些并发症是可以进一步减少甚至完全避免的。
其中喉返神经损伤又是并发症中较严重的一种，现讨论如下：从解剖学关系上看，由于左侧喉返神经自迷走神经发出的位置较低,绕过主动脉沟后紧靠气管旁沟垂直上升,位置较深,多位于甲状腺下动脉的后方,变异较少,故不易损伤;而右侧喉返神经自迷走神经发出的位置较高,绕过锁骨上动脉斜向上行至气管旁,位置浅在,多位于甲状腺下动脉的前方,变异多,故右侧损伤多于左侧。
本组有5例发生于右侧,1例发生于左侧正是由于其解剖结构特点决定的。
因为喉返神经损伤常位于甲状软骨下角和神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是在其行径的上1/3处,即甲状软骨下角咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面附近,甲状腺上极内侧是借韧带固定于气管的前外侧壁上,腺体十分靠近神经,有时神经干会贴附于甲状腺包膜上,术中常常由于止血不当或结扎不妥,导致误伤神经。
避免喉返神经损伤须注意血管的处理、腺体分离与切除、残留腺体缝合等,任何一个环节出问题,均可导致严重的后果。
成功的关键在于正确处理甲状腺周围血管完整解剖切除腺叶。
由于喉返神经向上行进过程中,在甲状腺下动脉分叉处后方或前方横过,喉上神经常与甲状腺上动脉伴行,大束结扎切断甲状腺上动脉主干容易损伤喉上神经外支,故处理血管解剖腺体不当即可引起神经损伤。
在术中应先处理下极血管,其次中静脉、上极血管。
处理血管的方法应沿甲状腺内外层包膜间隙,紧贴固有膜,将腺体表面血管分支逐一分离、切断和结扎。
离断血管
后,用鼠齿钳轻轻钳拉组织由外向内沿腺体纵轴紧贴包膜分离腺体,整个分离过程是在甲状腺内外层膜间进行,采用“超薄分离”原则。
切开前,先用血管钳分离,其厚度应以能见到血管钳为宜,保持包膜完整是预防损伤的关键。
分离腺体上极背侧至甲状软骨下角处时要特别小心,如动作粗糙,伤及腺体出血,钳夹止血很容易伤及神经。
另外分离至腺体中部背侧时要注意,这个部位有多条来自食管、气管的血管分支,内外包膜间隙狭窄,如为结节性甲状腺肿时,结节不规则生长,神经可卷入甲状腺组织内,分离要特别小心谨慎,保证每一步骤肯定切开的是筋膜,分离出每一支血管分支,离断结扎。
整个腺体背侧分离后,仅有侧韧带和气管相连,此处连接致密,用电刀在韧带和气管间准确分离。
为减少甲状腺手术中喉返神经损伤率,应注意以下措施:行单纯甲状腺腺瘤切除时要保留甲状腺后包膜的完整性,不要游离或翻转过多;甲状腺次全切除时,甲状腺腺叶内侧和上极切除平面不要过于靠后,应使内侧和上极的切缘与喉气管交界处和气管前缘有一定距离。
缝合甲状腺残体时,尤其是上级,最好缝合内侧包膜,而不宜将外侧包膜直接缝扎或缝扎过紧而牵拉或压迫喉返神经。
若术中结扎或缝扎后出现声音嘶哑,最好显露喉返神经,再行结扎或缝扎;如行腺叶全切除,在遇到瘤体较大或二次手术及甲状腺癌时,应解剖显露喉返神经,术中注意以甲状腺动脉为标志或以甲状腺软骨下角为标志,并注意喉返神经的变异,但环甲处喉返神经入喉点较固定;在控制出血时,特别是在喉返神经入喉平面和甲腺下动脉周围常伴细小动脉,若此处出血时,先压迫止血,在显露喉返神经后再用蚊式钳小心钳夹出血点并结扎止血;一旦发生喉返神经损伤,就尽量解剖显露喉返神经全程,行喉返神经端端吻合术。
此外，尤其应特殊注意以下两点：一是甲状腺次全切除术的喉返神经保护。
行次全切除术时保护喉返神经可采取保护解剖区域的方法,离断血管时充分游离腺体需保留侧背面。
必须在甲状腺固有膜内进行甲状腺切除,首先在预定切除的部位钳夹甲状腺固有膜,然后在包膜内楔形切除腺体,注意保留被侧面腺体,对腺体断面出血,用左手食指包膜外压迫即可,不必用钳夹,然后直接缝合,在直视下缝针紧贴断面基底缝合,这样既不留死腔,也不会缝合过深。
残留腺体较少,可纵行缝合。
二是对于反复发作多次的甲状腺手术,由于解剖结构变异、组织间隙消失,包膜外甲状腺切除风险更大，此时应全程显露喉返神经。
解剖暴露神经部位有Simon氏三角区和环甲区,术中视粘连情况而定。
如上极粘连较重,从Simon氏三角区开始解剖,先找到甲状腺下动脉,用一丝线绕过动脉牵拉,沿动脉向内侧寻找,用血管钳钝行分离周围脂肪组织和纤维组织。
分离时沿神经纵轴方向,一旦找到后,沿神经干逐步向上全程显露并予以保护;如下极粘连较重,可在环甲区寻找,首先摸到甲状软骨下角,在其正下方0.5 cm处即是喉返神经入喉的部位,在甲状软骨外下角下方1 cm附近,用血管钳钝性分离该处的脂肪组织和韧带纤维,容易找到神经,该处喉返神常常紧贴喉的外侧壁,有时较纤细,应注意识别,暴露神经前必须先将腺体后外侧游离,充分显露气管食管沟。
总之,为减少甲状腺手术中喉返神经损伤率,首先术者应熟练掌握经部相关解剖知识，经验丰富,动作熟练,其次术中宜解剖显露喉返神经。
参考文献
［1］孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的
原因及预防(附2266例分析).中国实用外科杂志，2006，26(3)：209-210.。
