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甲状腺癌手术喉返神经损伤原因及预防【摘要】目的：探索甲状腺癌手术喉返神经损伤的预防及处理的有效方法。
方法：回顾性分析2005年7月至2010年7月瓦房店第三医院普外科手术治疗76例甲状腺肿瘤患者的临床资料，总结喉返神经损伤的主要原因、损伤的预防及处理方法。
结果：76例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.2%（4/76），其中永久性损伤1例（1.3%），为喉返神经离断伤；暂时性损伤3例（3.9%）。
损伤原因依次为：肿瘤与周围组织粘连致解剖层次不清2例（2.6%），解剖路径不熟、解剖变异1例（1.3%），止血不彻底致使视野不清、止血慌乱误伤1例（1.3%）；不同术式的损伤发生率也有所不同。
结论：喉返神经损伤仍是甲状腺癌手术中的常见并发症；精细的解剖喉返神经并加以保护、正确选择术式、熟练而规范的操作仍是预防的关键。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；损伤；预防【中图分类号】r736.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0462-02甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤1%，近几年有增多趋势，甲状腺因特殊解剖生理位置，周边丰富复杂的血管神经，气管、食管，淋巴等组织器官致甲状腺癌手术难度大，喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerveinjury，rln）一般为0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症，一侧损伤后出现声音嘶哑，双侧损伤会造成不可逆呼吸功能障碍，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤显得尤为重要。
，笔者收集我院2005年7月至2010年7月手术治疗甲状腺癌76例患者取得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料2005年7月至2010年7月我院共收治76例甲状腺癌病人，其中男13例，女63例，男女比例1：2.06；年龄26-72岁，平均45岁，其中乳头状癌74例，滤泡状癌2例。
1.2 治疗结果全组76例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。
甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤原因预防措施喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。
术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。
探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。
现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。
1 临床资料我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。
甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。
结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。
甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。
甲状腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。
胸骨后甲状腺肿 3 例，全部行甲状腺次全切除术。
巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。
2 治疗与结果在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。
第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。
在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%,显露喉返神经61 例,喉返神经损伤2 例,发生率3.28%,留有声音嘶哑0 例,发生率0% 。
甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉返神经损伤预防和处理的方法。
方法甲状腺手术者446例,其中未显露喉返神经343例，暴露喉返神经103例，观察喉返神经损伤的发生率。
结果 446例甲状腺手术中除3例为了证实是喉返神经,经钳夹引起声嘶,术后经营养神经药物治疗,术后两周后痊愈;余未见喉返神经损伤。
结论术中解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤。
【关键词】甲状腺手术;喉返神经;损伤甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉,且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域,常会引起副损伤。
喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑,甚至窒息,给患者造成巨大的痛苦。
目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。
本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。
文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。
本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。
甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。
暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。
34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。
1.2 手术方法分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。
显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理【中图分类号】r653 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0438-011 喉返神经解剖1.1 喉返神经的行程喉返神经起源于迷走神经。
右侧迷走神经从颈部下行进入胸腔后，在锁骨下动脉平面下方分出右侧喉返神经，喉返神经在前方绕过右锁骨下动脉后常斜行向上升至气管旁，沿气管食管沟上行，至甲状软骨下角前下方，环甲关节侧面后方，下咽缩肌处入喉；其在颈部的位置越低，越远离气管。
左侧迷走神经在主动脉弓区分出喉返神经，喉返神经在动脉韧带深面绕过主动脉后，常紧贴气管侧面垂直向上行走，故多位于气管食管沟内。
由于颈段食管轻度左移，形成一个曲度，故左侧喉返神经可能位于食管前方表浅的部位；反之，右侧神经可能在气管更后方，另外，右侧喉返神经的位置较左侧多变。
1.2 喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺软骨下角的关系喉返神经与甲状腺下动脉的关系常有变异。
根据作者的解剖研究，右侧喉返神经在动脉分支间穿过者占26.0%，跨过动脉前方者占9.6%，在动脉后方交叉上行者占91.3%，与动脉无关者占3.1%；左侧喉返神经在动脉分支间穿过者占11.8%，跨过动脉前方者占5.9%，在动脉后方交叉上行者占70.6%，与动脉平行者占8.8%，与动脉无关者占2.9%。
但甲状腺软骨下角与喉返神经的关系固定。
作者的解剖观察发现，喉返神经入喉点至甲状软骨下角前下方的距离（测量68侧），在活体（25侧）中右侧为（11.5+2.94）mm (6～15mm),左侧为（10.71+2.97）mm(4～15mm)；在尸体（43侧），右侧为（8.38+2.69）mm（4～15mm）,左侧为（9.56+3.57）mm(6～21.3mm),左、右两侧距离差异无显著意义（p>0.05）。
1.3 非返性喉下神经（non-recurrent laryngealnerve,nrln）非返性喉下神经的发生率约为0.2%～0.8%。
甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。
方法收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。
寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。
结果显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。
结论熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查（如b超，ct等），术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。
在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。
由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。
我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。
1 资料与方法1.1 临床资料收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。
1.2 治疗方法显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。
沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。
首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。
甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原
因与预防措施
【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤原因预防措施
喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。
术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。
探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。
现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。
1 临床资料
我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。
甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。
结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。
甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。
甲状
腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。
胸骨后甲状腺肿3 例，全部行甲状腺次全切除术。
巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。
2 治疗与结果
在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全
恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。
第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率
1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。
在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率
3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%，显露喉返神经61 例，喉返神经损伤2 例，发生率3.28%，留有声音嘶哑0 例，发生率0% 。
3 讨论
虽然因手术个例数、手术条件以及手术水平等原因限制，上述统计数值可能与实际准确数值有一定出入，但从中也能得出几条基本结论：第一喉返神经损伤与术式有关：甲状腺全叶切除比甲状腺次全切除喉返神经损伤要高，而甲状腺次全切除比甲状腺局部切除喉返神经损伤要高，这说明甲状腺手术越大越复杂，伤及喉返神经的可能性越大;第二喉返神经损伤与手术方法、喉返神经显露与否有很大关系，显露神经时操作本身就是对喉返神经的一种损伤，但这种损伤是较轻微的和暂
时的。
如果不显露喉返神经而一旦发生神经损伤则将是难以恢复的。
术中是否显露喉返神经也与病情及术式有关：甲状腺全叶切除必须显露喉返神经;而甲状腺局部切除(第一次手术)则可不必去显露喉返神经，只要保留甲状腺被膜后面完整即可;对于甲状腺次全切除术则根据具体情况而定，如有可能损伤喉返神经的(例如再次手术)，以显露喉返神经为好;第三，再次手术病例损伤神经较首次手术多见，两组比较差异显著。
一般认为再次手术病例损伤率高是因为原有解剖层次破坏、组织粘连、瘢痕收缩等因素致使喉返神经变位走行，此时采取保护甲状腺被膜后面完整进行手术当然很不可靠，极易损伤喉返神经。
3.1 喉返神经解剖位置及变异与喉返神经损伤的关系
喉返神经解剖位置关系的复杂性是甲状腺手术喉返神经损伤的基本原因，所以研究喉返神经的解剖位置对甲状腺手术至关重要。
也正是因为这种原因喉返神经解剖关系历来受许多临床工作者及解剖学者的关注。
通过许多医学工作者大量的研究发现：左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者均沿气管食管之间的沟上行，约有50%的左、右喉返神经位于气管食管沟内;其余50%是右喉返神经多位于气管食管沟的前方(气管旁)，而左喉返神经则常常位于沟的后面(食管旁)[1]。
到达甲状腺下极后，喉返神经与甲状腺下动脉的关系更为复杂，左侧喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其交叉;右侧喉返神经在甲状腺下动脉前方与其交叉，或穿行于动脉的两条分支之间。
故在甲状腺次全切除手术时，损伤右侧喉返神经的机会远比左侧多。
有人通过临床手术统计喉返神经神经与甲状腺下动脉夹持或相互交错状态占10.3% ，当喉返神经与甲状腺下动脉处于夹持或相互交错关系时，手术中甲状腺被牵拉向前方，神经跟随向前移位，若在甲状腺假被膜处进行结扎，势必会造成神经损伤，这被认为是术中喉返神经损伤的主要原因[2]。
再有比较罕见的情况是喉返神经(尤其在右侧)穿行于腺体内或属于不返行的喉返神经，这在甲状腺局部切除或不显露喉返神经的甲状腺次全切除术中更容易伤到。
如在显露喉返神经的甲状腺手术中若未能找到而显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行经，特别是右侧不返行的喉返神经，易误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎[1]37-38。
黄冶飞：甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施辽宁医学院学报 2008年8月，29(4)
3.2 喉返神经损伤与手术操作的关系
喉返神经解剖位置不恒定是其损伤的基本原因，而手术操作是喉返神经损伤的直接原因。
在甲状腺手术显露神经过程中的分离、牵拉神经等操作本身就是对神经的一种损伤，甲状腺手术喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中误切误扎神经干引起永久性麻痹决大多数是喉返神经存在有严重解剖移位。
经显露喉返神经的患者术后都或轻或重的喉返神经损伤的表现，但术后恢复时间一般比较短。
再有另一种喉返神经损伤与手术操作有关的情况是在行喉返神经显露过程中，遇到喉返神经与甲状腺下动脉夹持的复杂情况时则极易伤及小血管引起出血，造成神经显露更加困难，还可因试图钳夹止血而招致神经损伤，因此手术需耐心而细致。
第三术者手术熟练程度与手术认真程度对手术
的影响：如果手术不够熟练或解剖关系认识不清或手术过程不够认真仔细，都将增加喉返神经损伤的可能。
3.3 如何预防喉返神经损伤
通过上述喉返神经损伤的机制，知道神经损伤过程，我们也就可以从易损伤环节入手，避免易损因素，降低喉返神经损伤的发生率。
甲状腺术式分为甲状腺全叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺局部或一叶切除术。
甲状腺术式的选择是根据病情需要而定的，而一般不会为避免喉返神经损伤而改变。
所以要防喉返神经损伤就要从其它方面入手，首先要熟练掌握甲状腺的解剖层次及喉返神经的正常走行关系以及喉返神经特殊走行的可能;第二甲状腺下动脉的结扎部位要远离甲状腺下极：鉴于喉返神经与甲状腺下动脉关系的复杂情况，在甲状腺手术中，应在距甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。
第三由于喉返神经与甲状腺下动脉交叉关系比较复杂，所以在甲状腺次全切除手术(尤其二次手术)中，应稳妥显露喉返神经，喉返神经与甲状腺下动脉约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后面彼此交叉，显露喉返神经的一个重要标志是环甲关节(或环甲软骨下角)，神经常在环甲关节的后方上行入喉。
如果该神经不易发现，则应避开它可能隐藏的部位。
手术中如若未能显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行经，特别是右侧不返行的喉返神经，勿误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎。
对于不必显露喉返神经的甲状腺手术，尽可能地保留甲状腺被膜后面的完整。
第四术中仔细操作，显露喉返神经时处理血管与显露神经交替进行，自前向后，由浅入深，遇血管即结扎，遇神经即显露。
当动脉各分支逐一离断结扎后，神经分支往往均可回落至气管食管沟水平;术中不要过度牵拉甲状腺侧叶和已分离出的神经，以防喉返神经牵拉损伤。
参考文献
[1] 王根本，刘裕民. 医用局部解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，1990：
37-38.
[2] 谢凯祥，刘奇华，李建强，等. 甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析[J]. 中国实用外科杂志，1998，18(3)： 185-186.。
