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医院高危药品（高警示药品)临床应用管理制度1.为加强我院用药安全管理，保证正常医疗工作需要，根据相关法律法规和具体工作要求，制定本办法。
2.高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。
包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒药品等。
3.我院高危药品由医务科、药学科、护理部共同参与管理。
高危药品目录另行发布。
4.高危药品使用全流程根据部门工作特点要有专库、专柜或专区存放，存放位置配置全院统的高危药品专用标识，我院高危药品存放专用标识由药学科负责制定。
5.我院高危药品目录中属于特殊管理药品的，其采购、储存、调配、使用等环节的管理还要满足我院制定的特殊管理药品的管理要求。
6.药学科负责全院高危药品使用与管理知识的培训和考核，定期组织人员对全院高危药品使用与管理的各个环节进行检查和督导，确保高危药品用药安全。
7.药师在调配高危药品时双人审核发药，确保发放准确无误，并及时提醒病区领药人注意高危药品领用安全。
8.医生在使用高危药品治疗疾病时要严格遵照药品说明书，不允许超说明书用药。
9.病区在执行高危药品医嘱时要双人核对，确认无误方可操作。
10.日常工作中，高危药品中的细胞毒药品如发生破损，应立即做好个人防护，及时对现场进行无害化处理，防止药物造成人员伤害和环境污染，并做好细胞毒高危药品破损记录。
11.药学科组织药师加强全院高危药品临床使用和管理的监督和评价，定期向全院通报高危药品使用和管理情况。
12.药学科加强药师调配、审核发放高危药品的管理，严防发生错发高危药品到临床的现象。
13.护理部加强病区护理人员调配高危药品、执行高危药品医嘱工作的管理，严防发生错误给药行为，一旦发现高危药品医嘱执行错误，当事人应立即报告主管医生和护士长及时对症处理，保障患者用药安全，处理好善后事宜。
事后要及时做好总结，吸取经验教训，改进相应工作制度和流程，促进工作更好地开展。
14.本办法自公布之日起施行。
高危药品（高浓度电解质、细胞毒药物）管理及使用制度定义：临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体、过量或使用错误易危及患者生命的药品，包括高浓度电解质、肌松弛药及细胞毒药品等。
一、高危药品病区管理制度：1、高危药品专人管理，定期清点。
2、高危药品专柜定量放置，标识醒目。
3、严格按照药品使用说明书贮存。
4、加强高危药品的有效期管理，从左到右，有序放置，先期先用。
5、定期对高危药品管理情况进行督查，对检查中发现的问题及时分析、整改、反馈。
二、高危药品使用制度1、高危药物的应用需具有执业资质的护士。
2、严格执行查对制度，双人复核，确保配制与使用准确无误。
3、严格按操作规程给药，密切观察疗效及各种不良反应。
4、实施高危药物治疗的护士应掌握药物作用、副作用、输注要求及过敏反应、输液反应、毒副作用的应对措施，并做好相关记录。
5、高浓度电解质使用规范：⑴ 治疗前评估患者电解质情况，重视患者的主诉。
⑵ 特殊状况下泵入高浓度电解质必须使用中心静脉，严密观察心电监护结果（心电图波形变化、心率）、尿量等病情变化，随时关注电解质检验结果。
6、细胞毒药物使用规范：⑴治疗前评估患者一般情况、实验室检查结果及药物过敏史。
⑵ 细胞毒药物配置应在生物安全柜内进行，建议集中配置。
⑶ 注意配伍禁忌，使用专用溶媒。
⑷根据药物性质、要求选择合适的输液器具（精密输液器、避光输液器、非PVC输液器）静脉用药瓶口粘贴紫红色胶带。
⑸ 严格执行细胞毒药物治疗前用药，按药物特性严格控制给药速度。
（6）操作过程中注意个人防护；使用后的注射器、输液器、输液瓶均为医疗垃圾, 放入黄色垃圾袋内密闭处理。
⑺ 建议使用中心静脉输注，发疱类细胞毒药物禁止使用外周静脉输注，护士掌握各种药物外渗的处理方法。
7、定期对高危药品使用情况进行督查，对检查中发现的问题及时分析、整改、反馈。
高危药品管理制度
高危药品（high-risk drug）是指药理作用显著、迅速，易危害人体的药品。
为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，特制定本制度。
1.病房应根据科室使用情况设置本病区高危药品基数，并对高危药品进行编号。
全体护理人员应熟知本病房高危药品编号及名称。
2.病房高危药品应由专人管理，定期检查，保障质量。
3.高危药品应存放于专用药品架内，不得与其他药品混合存放，集中放置区域应附上高危药品目录。
4.根据高危药品数量、种类的多少选择合适的框/盒分开、分别放置，框/盒上标识清楚、齐全、固定，位置醒目。
胰岛素、垂体后叶素等需低温保存的药物置于医用冰箱冷藏室内保存。
5.包装相似的2种高危药品应分开、分别远距离放置，并用红色标记笔在药盒上做醒目标记。
6.高危药品发放时须双人复核，确保发放准确无误，用专用包装袋打包并粘贴高危药品标识
7.医生应严格掌握高危药品使用指征、剂量、时间及给药途径，有确切适应证才能使用，病情改善后应及时停药。
8.护士使用高危药品前应双人核对并严格执行"三查八对"，同时鼓励患者及其家属参与药物的查对，以保证用药安全。
9.特殊药物，如硝普钠、胰岛素等须静脉推注时，应尽量选择微量泵泵入，以保证药物能缓慢、匀速、剂量准确地进入患者体内，确保患者安全。
10.根据药品有效期，严格按照"左进右出"的原则取用。
11.各科室应加强高危药品的不良反应监测，做好记录并定期分析总结，及时反馈。
高危药品临床使用管理办法一、高危药品定义美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。
临床上一般指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。
二、高危药品的贮存与保管（一）药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。
（二）高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。
（三）高危药品实行专人管理。
调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。
护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。
（四）各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。
三、高危药品的调剂与使用（一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。
（二）高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。
（三）护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。
（四）护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。
四、高危药品的监管（一）护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格管理。
（二）调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。
（三）临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。
高危药品临床使用管理制度高危急药品是指药理作用显著且快速、易危害人体的药品。
特点是消灭的差错可能不常见，而一旦发生则后果格外严峻，使用不当会对患者造成严峻损害或死亡。
为促进该药品的合理使用，削减不良反应，制订如下管理制度。
1.参考ISMP的分类，结合我院实际用药状况，由药学部制定。
2.高危急药品使用前要进行充分的安全性论证，有精确适应症时才能使用。
3.各调剂部门对高危药品应设置特地的存放药架，不得与其他药品混合存放。
高危药品存放架应标识醒目，设置黑色警示牌提示药学人员留意。
各病区应依据实际，建立高危药品清单，单独存放。
4.护理工作站原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，限量存放。
5.加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
调配和发放要实行双人复核，确保发放精确无误。
6.定期对高危药品名目进行更新，新引进高危急药品要经过充分论证，引进后要准时将药品信息告知临床。
7.药师定期和临床医护人员沟通，加强高危急药品的不良反应监测，并定期总结汇总，准时反馈给临床医护人员。
附件一医院高危药品名目序药品号类别药品名称规格剂型★胰岛素一制剂★高浓度二电解质★肾上腺三素受体激动剂四肌松剂抗肿瘤五药物动物源胰岛素10ml：400U 注射剂精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R）3ml：300iU 笔芯精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵50R）3ml：300iU 笔芯生物合成人胰岛素（诺和灵R）3ml：300iU 笔芯精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N）3ml：100iU 笔芯重组人胰岛素（甘舒霖R）3ml：300iU 笔芯低精蛋白重组人胰岛素（甘舒霖N）3ml：300iU 笔芯30/70混合重组人胰岛素（甘舒霖30R）3ml：300iU 笔芯门冬胰岛素（诺和锐）3ml：100U 笔芯门冬胰岛素30（诺和锐30）3ml：100U 笔芯门冬胰岛素30特充3ml：300U 笔+笔芯门冬胰岛素特充3ml：300U 笔+笔芯甘精胰岛素3ml：300iU 笔+笔芯地特胰岛素3ml：300U 笔芯地特胰岛素特充3ml：300U 笔+笔芯25%硫酸镁注射液10ml 注射剂10%氯化钾注射液10ml 注射剂10%氯化钠注射液10ml 注射剂肾上腺素1ml：1mg 注射剂去甲肾上腺素1ml：2mg 注射剂异丙肾上腺素2ml：1mg 注射剂间羟胺1ml：10mg 注射剂多巴胺2ml：20mg 注射剂多巴酚丁胺2ml：20mg 注射剂维库溴胺1ml:4mg 注射剂▲表柔比星10mg 注射剂▲阿霉素10mg 注射剂▲丝裂霉素10mg 注射剂▲环磷酰胺200mg 注射剂▲异环磷酰胺100mg 注射剂▲顺铂10mg 注射剂▲卡铂10ml：100mg 注射剂▲奥沙利铂50mg 注射剂▲吉西他滨200mg 注射剂卡培他滨0.5g 片剂▲氟尿嘧啶250mg 注射剂伊立替康40mg 片剂▲羟喜树碱5mg 注射剂序药品药品名称规格剂型★ 100mL 六以上灭菌注射用水★高渗糖七（20％或以上）灭菌注射用水（除使用原包装）置容器内吸入或冲洗用右旋糖酐-40葡萄糖注射液50%葡萄糖注射液500ml500ml：30g：25g 注射液20ml；250ml 注射液号类别▲长春新碱1mg 注射剂▲长春瑞滨10mg 注射剂▲依托泊苷100mg 注射剂▲紫杉醇30mg：5ml 注射剂▲多西他赛0.5ml：20mg 注射剂戈舍瑞林 3.6mg 片剂▲氟达拉滨50mg 注射剂他莫昔芬10mg 片剂来曲唑 2.5mg 片剂阿那曲唑1mg 片剂▲吡柔比星10mg 注射剂▲卡莫司汀2ml：125mg 注射剂▲奈达铂10mg 注射剂▲尼莫司汀25mg 注射剂替莫唑胺50mg 胶囊剂▲阿糖胞苷100mg 注射剂▲甲氨喋呤1g、100mg 注射剂甲氨喋呤 2.5mg 片剂▲达卡巴嗪100mg 注射剂卡莫氟50mg 片剂替吉奥25mg 胶囊剂▲替加氟10ml：500mg 注射剂▲平阳霉素8mg 注射剂▲伊立替康100mg 注射剂▲长春地辛1mg 注射剂▲斑蝥酸钠维生素B6 10ml：0.1mg 注射剂氟他胺250mg 片剂比卡鲁胺50mg 片剂依西美坦25mg 片剂号类别阿片类八药品★吸入或九静脉麻醉药品▲静脉用十造影剂十▲全静脉一养分液十药物脂质二体制剂十▲ 中效三冷静剂十▲抗凝血四及溶栓药▲芬太尼0.1mg、0.5mg 注射剂▲舒芬太尼50ｕg 注射液▲哌替啶50mg 注射剂▲吗啡10mg 注射剂吗啡缓释片30mg 片剂双氢可待因15mg 片剂▲地佐辛5mg 注射剂异氟烷100ml 液体剂七氟烷120ml 液体剂丙泊酚20ml：0.2g 注射剂氯胺酮2ml：100mg 注射剂依托咪酯20mg 注射液苯巴比妥0.1g 注射液碘化油10ml 注射剂碘海醇50ml：15g 注射剂100ml：30g50ml：17.5g100ml：35g碘普罗胺50ml：18.5g 注射剂100ml：37g碘克沙醇100ml：32g 注射剂复方泛影葡胺20ml：76% 注射剂钆喷酸葡胺15ml 注射剂脂肪乳（C14-24）20%：250ml 注射液中/长链脂肪乳（C8-24，Ve）20%：250ml 注射液紫杉醇脂质体30mg 注射剂咪达唑仑水合氯醛（小儿口服）2mg注射剂液体制剂肝素钠12500U 注射剂低分子肝素钠3200iu、5000iu 注射剂4000iu、5000iu低分子肝素钙3mg、2.5mg 注射剂10iu华法林50mg 片剂尿激酶100u 注射剂阿替普酶50mg 注射剂纤溶酶100u 注射剂号类别十★强心药五十口服降糖六药十七十八★静脉用十抗心律失九常药二十米力农5ml：5mg 注射剂去乙酰毛花苷0.4mg 注射剂格列美脲20mg 片剂格列齐特80mg 片剂瑞格列奈1mg 片剂二甲双胍250mg 片剂二甲双胍肠溶片500mg 片剂二甲双胍缓释片500mg 片剂阿卡波糖15mg 片剂伏格列波糖0.2mg 片剂吡格列酮15mg 片剂★硝普钠（静脉给药）50mg▲缩宫素（静脉给药）10U▲异丙嗪（静脉给药）1ml：25mg腹膜透析液乳酸盐-G1.5%2000ml胺碘酮150mg 注射剂普罗帕酮70mg 注射剂▲凝血酶冻干粉“★”为A 类高危药品，重点管理此类“▲”为B 类高危药品，其它未注明的药品为C 类高危药品附件二高危药品定义、管理目的及防范措施※定义：高危急药品，亦称高警讯药物，是指药理作用显著、快速，假如使用不当可能对病人造成严峻损害或死亡的药品。
高危药品管理办法
第一章总则
第一条为了加强对高危药品的管理，确保医疗安全，保障患者生命安全，制定本办法。
第二条高危药品是指具有较高毒性、副作用明显或使用时需严格控制的药品。
第二章高危药品的分类和管理
第三条高危药品按照毒性和临床用途进行分类管理。
第四条对于高危药品，医疗机构应当建立相应的管理制度，明确责任人和管理流程。
第五条高危药品的购入、入库、配给、使用和报废等环节都需要进行严格管理和记录。
第六条对于高危药品的存放，应当设立专门的储存区域，并进行标识和分类管理。
第七条对于高危药品的使用，应当按照医嘱进行，并由专业人员负责监督和操作。
第八条高危药品的报废必须按照规定的程序进行，并进行专门处理。
第三章相关人员培训和质量管理
第九条对于高危药品的管理人员和使用人员，应当进行相关的
培训和考核。
第十条医疗机构应当建立质量管理体系，确保高危药品的质量
和安全。
第十一条对于高危药品的质量问题，应当及时进行反馈和处理。
第四章管理措施和惩处
第十二条对于违反高危药品管理办法的行为，将给予相应的惩处，并追究相关责任人的责任。
第十三条对于严重违反高危药品管理办法的行为，将依法追究
刑事责任。
第五章附则
第十四条本办法所称高危药品，包括但不限于麻醉药品、剧毒
药品和抗癌药品等。
第十五条本办法自发布之日起施行。
高危药品使用管理制度1、高危险药品包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。
2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切习惯症时才能使用。
5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
7、定期与临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
8、新引进的高危药品要通过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药与确保用药安全。
a级高危药品：a级高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，务必重点管理与监护。
措施：1.应有专用药柜或者者专区贮存，药品储存处有明显专用标识。
2.病区药房发放a级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。
3.护理人员执行a级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
4.a级高危药品应严格按照法定给药途径与标准给药。
超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
5.医生、护士与药师工作站在处置a级高危药品时应有明显的警示信息。
b级高危药品：是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较a级低。
措施：1.药库、药房与病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
2.护理人员执行b级高危药品医嘱时应注意高危，双人核对后给药。
3.b级高危药品应严格按照法定给药途径与标准给药。
超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
4.医生、护士与药师工作站在处置b级高危药品时应有明显的警示信息。
c级高危药品：是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较b级低。
高危药品临床使用管理办法一、高危药品是药理作用显著且迅速，若使用不当会对病人造成严重伤害或死亡的药品。
为促进该类药品的合理使用，减少不良反应及药害事件的发生，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法规制订本办法。
二、高危药品包括细胞毒化疗药品、高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂等。
高危药品实行A、B、C三级管理，具体目录见附件。
三、A级高危药品是高危药品管理的最高级别，使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高，必须重点管理和监护。
A级高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。
四、B级高危药品是高危药品管理的第二层，使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。
药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
五、C级高危药品是高危药品管理的第三层，使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。
六、调配高危险药品要实行双人复核，确保发放准确无误。
门诊药师和治疗班护士应做好用药交代。
七、高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。
超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
医生、护士工作站在处置高危药品时应有明显的警示信息。
八、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，确保安全有效。
九、药剂科定期对高危药品目录进行更新，引进高危药品应经药事管理和药物治疗委员会论证通过，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室。
十、加强高危险药品的不良反应监测，定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
十一、医务部并药剂科定期对高危药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。
生物制品临床使用管理办法一、为加强生物制品的管理，规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《生物制品管理规定》、《中华人民共和国药典<临床用药须知>2010版》等相关规定，结合我院实际，制定本办法。
二、生物制品是指应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵等生物技术获得的微生物、细胞及生物组织等生物材料制备，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。
主要包括疫苗、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白、抗原、变态反应原、细胞因子、单克隆抗体、DNA重组产品、体外免疫试剂等。
三、生物制品的采购应严格执行相关规定，所购进的生物制品运输设备和记录必须符合生物制品储存运输的相关规定。
四、验收生物制品时，应查看相应批次的《生物制品批签发》的复印件及检验报告，并做好验收记录。
进口生物制品还应索取进口药品注册证及检验报告。
五、生物制品必须严格按照说明书中规定的条件进行储存，在调剂过程中，调剂人员应向患者详细交代其储存条件，以保证药品质量。
六、临床应严格按照说明书中规定的适应症、用法用量使用生物制品，不得与其他药物混合、配伍使用。
七、临床使用生物制品时，应严格观察患者的使用情况，发生不良反应后应立即停止使用，给予相应的急救措施并按照相关要求进行上报。
八、药剂科定期组织相关人员对临床生物制品的使用情况进行监测和评价分析，对不合理使用生物制品的现象提出改进意见。
血液制剂临床使用管理办法一、为规范血液制剂的临床应用，合理利用有限资源，保障医疗质量和医疗安全，根据《药品管理法》、《血液制剂临床应用指导原则》等相关规定，结合我院实际，制定本办法。
二、血液制剂是指从人类血液中提取的治疗物质，主要包括人血白蛋白注射液、静注人免疫球蛋白、凝血酶原复合物等。
三、血液制剂的采购应严格执行相关规定，必须使用经国家审批的血液制剂，相关人员在采购前应详细验证其检验报告书，进口制剂还需检验进口药品注册证及审批签发的报告。
四、入库血液制剂应严格按照说明书中的要求贮存。
五、血液制剂仅限于有生命危险或需要改善生活质量而其他治疗方法不可替代的患者，临床使用应按照相应说明书中的规定严格掌握适应症和使用指征。
六、严格按照说明书中规定的用法用量进行使用，人血白蛋白注射液不宜过量使用，以免引起循环血量过大和组织脱水。
七、血液制剂应单独使用，不得与其他药物混合输注。
八、临床输注血液制剂时，应严格观察患者的输注情况，避免可能发生的不良反应，并做好不良反应处理应急预案。
九、药剂科定期组织相关人员对临床血液制剂的使用情况进行监测和评价分析，对不合理使用血液制剂的情况提出改进意见。
抗肿瘤药物临床使用管理办法一、为规范抗肿瘤药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010版）等有关规定，结合我院实际情况，制定本办法。
二、药事管理与药物治疗委员会负责全院抗肿瘤药物的临床应用管理，药剂科负责日常工作，加强对抗肿瘤药物的采购、处方、调剂、临床应用和评价的管理。
三、抗肿瘤药物由药剂科统一采购供应，任何其他科室或部门不得从事抗肿瘤药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗肿瘤药物。
四、优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗肿瘤药物品种。
确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗肿瘤药物，可以启动临时采购程序。
临时采购须严格执行医院相关规定。
五、临床应严格按照药品说明书使用抗肿瘤药物。
对超说明书使用的药品，主管医师应有用药评估，并在病程记录中明确说明。
六、调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。
七、护理人员给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况,确认无误后方可给药。
静脉用抗肿瘤药物应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。
配制抗肿瘤药物时应做好防护措施。
八、严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存抗肿瘤药物，按照高危药品管理的抗肿瘤药物应有专门位置存放并有警示标志。
九、加强抗肿瘤药物不良反应监测，预防抗肿瘤药物不良事件的发生。
医护人员应掌握抗肿瘤药物的不良反应信息及相应的处置办法，保障患者用药安全。
发生药物不良反应时应妥善处理并按医院相关规定及时上报。
十、开展抗抗肿瘤药物临床应用监测工作。
医务部、药剂科定期对抗肿瘤药物的临床使用情况进行监督检查，评估抗肿瘤药物使用适宜性，对抗肿瘤药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
十一、药事管理与药物治疗委员会定期组织开展抗肿瘤药物的临床应用评价，制定抗肿瘤药物的临床应用指南。
药剂科应组织开展抗肿瘤药物处方及医嘱专项点评工作，及时反馈点评结果，促进临床合理使用。
超说明书用药管理制度一、为保证医疗质量及医疗安全，避免不必要的医疗纠纷，根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《侵权责任法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，制订本规定。
二、超药品说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同。
三、超说明书用药必须符合以下条件：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；应以临床治疗需要为唯一目的，而不是试验研究；有合理的医学实践证据如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。
四、使用“超药品说明书用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。
五、需要超说明书用药时，临床科室应向药剂科提出申请，并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会审核同意后方可使用。
六、药师应仔细审核和调配，对于无明确理由超说明书用药的处方，应拒绝调配。
七、处方医师是超说明书用药的最终责任者。
处方医师在超说明书用药前，应熟悉法律法规，保留相关证据，必要时可与其他医师或药师商讨。
八、对未签署知情同意书的超药品说明书用药处方，药师应拒绝调配。
违规调配造成不良后果的，当事药师应承担相应责任。
九、临床药师应对所在病区超药品说明书用药医嘱进行审核并定期进行评价。
对超说明书用药导致的药害事件应及时分析原因，并上报医院药事管理和药物治疗委员会。
易混淆药品管理制度一、为加强药品管理，减少调剂和给药差错，确保用药安全，制定本制度。
二、易混淆药品包括外观相似药品、名称相似药品、多规格药品和多剂型药品等。
三、加强药品采购管理，尽可能避免包装相似药品、名称相似药品的采购，落实“一品双规”的要求。
四、药剂科根据医院药品供应情况制定易混淆药品目录，并定期修订，全院各科相关人员应定期学习。
五、制定全院统一警示标识。
外观相似药品、名称相似药品、多规格药品、多剂型药品分别以“看似”、“听似”、“多规格”、“多剂型”等标识进行警示。
警示标识必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。
六、药库、药房以及护理部等部门应科学规划药品摆放区域。
易混淆药品应分开放置，分类定位存放，不得随意摆放。
七、药师调剂易混淆药品时，应认真核对药品名称、规格、剂型等信息，确认无误后方能发放。
退回药品归位上架时，药师应注意核对药品名称、规格、剂型等，防止归位错误。
八、护士配制易混淆药品时，应认真核对药品名称、规格等，确认无误后方可配制、给药。
九、药剂科定期对全院易混淆药品的使用情况进行检查，做好详细记录并反馈相关领导及职能部门。
患者自备药品使用管理制度一、为规范患者自备药品的使用管理，确保临床用药安全、有效，根据《药品管理法》和有关法律法规，制定本制度。
二、自备药品是指住院患者从本院门诊或院外带入医院，并在住院期间需要使用的药品。
三、患者住院期间所需要的药品原则上均应通过药剂科从正规购销渠道采购供应，禁止任何人以任何理由要求、暗示、诱导病人及家属外购药品。
护士不得执行不符合本规定的自带药品医嘱，护士应对病人自备药品使用情况进行监督。
四、住院患者如果必须使用从门诊或院外带入的药品时，应经过科主任同意，而且仅限于慢性病患者。
医师在对病人进行评估时，应仔细询问病人的用药史，包括病人在本院或其他医院的医嘱用药情况、病人已购药品使用情况等。
五、病人情况如果符合自备药品的使用管理规定且坚持要求服用自备药品的，医师仍需开具用药医嘱，并在备注栏中注明“自备药”，同时向病人及家属说明服用自带药品可能出现的不良后果。
六、患者自备药品如为本院开出的药品且在有效期内的，一般不需要请药师检查。
患者在院外购买带入的药品或者虽是本院药品但医师或护士对药品保存或其他质量问题有疑问时，医师在开具医嘱前应请药师会诊，药师现场确认为合法及（外观形状）合格的药品，并知会病人签署《患者使用自备药品声明书》后，方可开具医嘱和使用自备药品。
七、自备药品由病人自行保存和按医嘱使用，护理人员应定期检查患者自备药品使用情况，防止用药错误；如果药品需要冷藏，护士应做好标记，在冰箱存放，班班交接。
