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参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，这名字可有不少故事呢。
就像我这人一样，虽然平凡，但也有自己独特的经历，这不，还遇上这外伤的事儿了。
2. 性别：[男/女]咱就说，性别这事儿吧，从出生就定了。
男的有男的刚强，女的有女的坚韧，我这个性里也带着性别赋予的小特点，不过这外伤可不管你是男是女，说来就来。
3. 身份证号：[18位号码]这一串数字就像我的专属密码一样，可重要了。
每一个数字都代表着我的身份信息，独一无二的我，就靠着这个身份证号在这个社会里有各种身份标识，包括现在要登记外伤备案。
4. 联系电话：[手机号码]这电话可是我的“生命线”，家人朋友联系我靠它，现在办理这个外伤备案也得靠它随时接收消息。
要是没这个电话，感觉就像跟外界断了联系一样。
5. 参保地：[具体参保地区]我参保就在咱这[具体参保地区]，感觉就像有了一个后盾。
平时可能没太在意，真遇上事儿了，才知道参保地的重要性，就像在外有个家在背后支持着。
二、外伤发生情况。
1. 外伤发生时间：[年/月/日/时精确到小时就好]那可真是个倒霉的时候，[具体时间]，我正[简单描述当时在做什么事，比如“哼着小曲儿走在路上”或者“在厨房忙着做饭”]呢，突然就发生了这个意外。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑，之前一点征兆都没有。
2. 外伤发生地点：[详细地址]在[详细地址]这个地方，我对这儿可熟了。
平时都觉得是个很安全的地儿，谁知道意外就在这儿发生了。
那地方有[简单描述一下地点特征，像“有几棵大树，旁边还有个小亭子”或者“是个很热闹的商业街，人来人往的”]，本来是很平常的环境，结果就成了我受伤的地方。
3. 外伤原因描述（尽量详细、生动）您可不知道，当时的情况特别戏剧性。
我本来[描述事件开端]，然后突然[描述导致受伤的突发状况，比如“从旁边窜出来一只调皮的小狗，我为了躲它，不小心撞到了路边的电线杆上”或者“我想把高处的东西拿下来，结果脚下一滑，整个人就摔了下去，那感觉就像坐过山车突然失控一样”]。
尊敬的受访者：您好！为了解刀伤医保报销的相关情况，提高医保政策的透明度和实用性，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对完善医保政策、保障患者权益具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）公务员（）事业单位员工（）企业员工（）个体经营者（）自由职业者（）学生（）其他4. 您所在的医保类型：（）城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（）其他二、刀伤情况5. 您是否曾经遭受过刀伤？（）是（）否6. 刀伤发生的时间：（）最近一年内（）一年前至三年前（）三年前至五年前（）五年前7. 刀伤发生的原因：（）意外伤害（）犯罪（）医疗事故（）其他8. 刀伤部位：（）头部（）颈部（）胸部（）腹部（）背部（）四肢（）其他9. 刀伤程度：（）轻微（）中度（）重度三、医保报销情况10. 您是否申请过刀伤医保报销？（）是（）否11. 您申请刀伤医保报销的途径是：（）医院直接报销（）社保局报销（）其他途径12. 您申请刀伤医保报销时，所需提供的材料包括：（）身份证（）医保卡（）诊断证明（）医疗费用清单（）其他13. 您申请刀伤医保报销的时间：（）当天（）1-3个工作日（）3-7个工作日（）7个工作日以上14. 您申请刀伤医保报销的金额：（）1000元以下（）1000-5000元（）5000-10000元（）10000元以上15. 您对刀伤医保报销的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、其他意见和建议16. 您认为目前刀伤医保报销政策有哪些优点？（）报销比例高（）报销流程简便（）报销速度快（）其他17. 您认为目前刀伤医保报销政策有哪些不足之处？（）报销比例低（）报销流程复杂（）报销速度慢（）其他18. 您对刀伤医保报销政策有哪些意见和建议？（）请在此处填写感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
尊敬的参保人员：您好！为了更好地了解医保外伤报销的相关情况，提高医保基金的使用效率和参保人员的满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化医保外伤报销流程，确保医保基金的安全和合理使用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的参保地区：_______________________________4. 您的参保类型：（）职工医保（）居民医保二、外伤情况5. 您是因为以下哪种原因导致的外伤？（可多选）（）交通事故（）意外伤害（）工伤（）疾病导致（）其他（请注明）：_______________________________ 6. 外伤发生的时间：_______________________________7. 您在外伤发生后是否及时就医？（）是（）否8. 您就医的医疗机构类型：（）公立医院（）私立医院（）社区卫生服务中心（）其他（请注明）：_______________________________ 9. 您在外伤治疗过程中是否遇到以下问题？（可多选）（）医保报销流程不明确（）报销手续繁琐（）报销金额与实际费用不符（）报销速度慢（）其他（请注明）：_______________________________三、医保外伤报销情况10. 您是否已经申请了医保外伤报销？（）是（）否11. 您的医保外伤报销金额为：_______________________________12. 您的医保外伤报销金额与实际医疗费用是否相符？（）相符（）不相符13. 您在申请医保外伤报销过程中是否遇到以下问题？（可多选）（）报销材料不齐全（）报销时限过长（）报销审批不通过（）其他（请注明）：_______________________________四、意见和建议14. 您对医保外伤报销政策有哪些意见和建议？_______________________________15. 您认为以下哪些措施可以提升医保外伤报销的效率？（可多选）（）简化报销流程（）提高报销审批速度（）加强医保政策宣传（）加强医疗机构监管（）其他（请注明）：_______________________________16. 您对本次调查问卷的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们改进医保外伤报销工作具有重要意义。
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表
1、除小外伤且外伤发生原因明确并确定无第三方责任的门诊人员、参加城乡居民医疗保险已刷卡结算的人员不填写此表外，其余因外伤引起所发生门诊和住院医疗费用涉及社保部门报销的须填写本表。
2、填表时请仔细阅读《中华人民共和国社会保险法》相关条款提示，隐瞒外伤发生时的事实真相，出具虚假证明，将承担法律责任。
3、证明人栏、单位（社区）核实情况栏，根据外伤发生时的情况，能提供证明的必须提供，不能证明的可以不填写。
有证明人的请提供证明人身份证复印件。
4、本表填写后和医疗费票据等相关材料一同报所辖社保经办机构核实备案。
对金额较大、涉及有第三方责任的、有疑问需进一步调查核实的一般在一个月内审结。
附表14
莆田市医疗保险外伤病人情况调查表
姓名性别联系电话
身份证号家庭住址
诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号
外伤诊断
受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：
□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤
□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：
参保人或代理人签名：年月日
以下由经治医生判断：
是否
病人自诉与受伤原因是否吻合□□
病人症状体征与受伤原因是否吻合□□
主管医生：（签名）年月日
定点医院医保科审核意见：
调查人：科室负责人：年月日（盖章）
填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:
一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：
1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；
2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；
3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；
4、工伤等造成的伤害；
5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：
参保单位或所在社区证明:
参保单位或所在社区：签章
年月日
四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：
第三章工伤认定
第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
款第(三)项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
莆田市医疗保险管理中心制。
