用人单位职业健康管理档案 使用指南
前言 《职业病防治法》贯彻实施以来，各地虽然做了大量的宣传培训工作，然而能真正按《职业病防治法》的要求去预防和控制职业危害的公司甚少，许多公司未能认识到防治职业病的关键在公司，未能建立和完善职业健康管理制度，以致职业危害得不到有效的控制，职业病事故时有发生。 贯彻实施《职业病防治法》，责任在公司。用人单位是职业病防治的责任主体，其自身管理是控制生产过程中职业危害的关键，当前迫切需要解决的问题是如何将《职业病防治法》等法律的规定与我国公司的实际情况相结合，形成一套可操作、易实施的公司职业健康自身管理体系。为更好地指导用人单位运用标准化管理体系中文件化的管理方法与原理，提出职业危害控制的管理措施与方法，组织制定了《用人单位职业健康管理档案使用指南》，用尽可能采用简单易行的方法将《职业病防治法》等法律、法规规定的各项要求，有机地融入到职业健康管理台帐之中，指导并帮助公司逐步建立起科学的职业健康管理机制，通过自律行为，以达到预防和控制职业病的目的。
目录 一、职业健康管理档案 1、建设项目职业健康档案 (1) 03、职业卫生三同时与申报管理档案 (4) 01、职业健康管理制度档案 (8) 05、职业危害防治工作实施管理档案 (12) 04、职业健康宣传教育培训管理档案 (20) 02、职业健康监测档案管理台帐 (23) 06、从业人员基本信息管理档案 (26) 二、职业健康管理规章制度样例（供参考） 1、职业健康管理机构及职责 (33) 2、职业病防治责任制 (35) 3、职业健康管理制度 (38) 4、职业病防治计划与实施方案 (39) 5、职业健康教育培训制度 (40) 6、职业危害因素监测评价制度 (41)
(体检厂方到疾控中心领取职业健康检查表后可按本说明进行填写，领表时间由疾控中心另行电话通知) 职业健康检查表填写说明 本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。 职业健康检查表填写说明 本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。 职业健康检查表填写说明 本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。
姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别： 身份证号码：婚姻状况： 总工龄：年个月接害工龄：年个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史 起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施 二、既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名：诊断日期：诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年龄）—————— 周期 六、生育史：现有子女人，流产次，早产 次，死产次，异常胎次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；八、其它
九、症状 项目项目 1.头痛23.咳嗽 2.头（晕）昏24.咳痰 3.失眠25.咯血 4.嗜睡26.哮喘 5.多梦27.心悸 6.记忆力减退28.食欲减退 7.易激动29.消瘦 8.疲乏无力30.恶心 9.低热31.呕吐 10.盗汗32.腹胀 11. 全身酸痛33.腹痛 12.视物模糊34.肝区痛 13.视力下降35.腹泻 14.流鼻血36.便秘 15.耳鸣37.尿血 16.耳聋38.皮下出血 17.流涎39.皮肤瘙痒 18.刷牙出血40.皮疹 19.口腔溃疡41.浮肿 20.气短42.关节痛 21.胸闷43.四肢麻木 22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征 项目检查结果检查医师（盖章）备注 一般情况一般状况 脉率次/分血压mmHg 五官视力 裸视力L R 矫正L R 晶体 眼底 外耳 听力 左 右 鼻 口腔 咽喉 内科心脏肺肝脾
用人单位如何建立职工职业健康档案前言导读：建立职业健康档案是用人单位落实《职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》，履行职业危害防治的具体体现。 建立职业健康档案是用人单位落实《职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》，履行职业危害防治的具体体现。用人单位通过职业健康档案能够及时、准确地了解本单位职业危害现状以及职业危害防治落实的情况，从而为本单位科学的防治职业危害提供可靠依据。职业健康档案包括的内容很多，主要有：一、作业场所职业危害申报档案;二、职业健康管理制度档案;三、职业健康管理实施档案;四、职业健康教育档案;五、职业健康监测档案;六、职工健康监护档案。 三、职业健康管理实施档案，主要包括： 1、用人单位职业健康防治经费，应附有相应的发票如工伤社会保险凭证、职业危害防护设施维修费用、培训经费等; 2、用人单位职业危害防护设施维护和检修记录，应有相应的维修人员和负责人员签字; 3、用人单位个人防护用品的发放使用记录; 4、用人单位内部职业健康检查和处理记录; 5、安监及有关部门的检查文书及落实情况资料。 四、职业健康教育档案，主要包括： 1、用人单位年度职业危害防治知识培训记录;
2、用人单位劳动者职业健康教育培训登记录。 3、职业危害告知(包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业危害防护措施和待遇、作业场所职业危害因素检测评价结果、职业健康检查结果等的告知) 同时应附有： 1、用人单位负责人及职业健康管理人员参加安监部门组织的培训证明; 2、用人单位组织劳动者进行职业健康培训的培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。 五、职业健康监测档案。主要包括： 1、用人单位各车间职业危害因素检测点分布示意图; 2、用人单位职业危害因素浓度(强度)测定结果。 同时应附有：具有资质的服务机构出具的职业危害检测与评价报告书，以及检测结果的公告记录，并将职业危害检测与评价结果上报安监部门。 六、职工健康监护档案 健康监护档案是健康监护全过程的客观记录资料，是系统地观察劳动者健康状况的变化，评价个体和群体健康损害的依据，能够保持资料的完整性、连续性。主要包括： 1、劳动者职业史、既往史和职业危害接触史; 2、相应工作场所职业危害因素监测结果;
宁海县吉义电子有限公司 员工健康体 姓 名： ___________________________ 身份证号码： ____________________________ 工 种： ___________________________ 受检人签名： 年 月 日 检表 性 另比 ______________________ 婚姻状况： _______________________ 工 龄： __________________________ 用人单位签章： 年 月 日 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： _______________________________________________________________________________________ 经期 五、 月经史：（初期 停经时间） ----- ---- ------- 周期 六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 ___________________________ 包/天、共 ____________________ 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/ 日、共_______________________________ 年； 5. 瞌睡 6. 多梦 7. 记忆力减退 8. 易激动 家族病史 ___________________________________________________________________________________ 七、症状（有以下症状用 + ”表示，无症状用"一”表示） 项 目 1. 头痛 2. 头（晕）昏 3. 目玄 4. 失眠 11. 气短 12. 胸闷 13. 胸痛 14. 咳嗽 年 月曰 15. 咳痰 16. 咯血 17. 哮喘 18.心悸
编号职工个人职业健康监护档案 姓名 性别 出生日期 工作单位 建档日期 身份证号码
建档说明 一、基本内容 1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 2、相应工作场所职业病危害因素监测结果； 3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。 二、档案格式 1、大中型企业相对固定的工人（10年以上）档案格式 一人一档，并采取档案袋形式建立。档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。 2、流动性较大的工人（10年以下）及农民工档案格式 对于流动性较大（10年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
职工个人职业健康监护档案目录 一、职业史、既往史和职业病危害接触史； 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 三、职业健康检查结果及处理情况； 四、职业病诊疗等相关资料
一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史 （二）既往职业病诊断情况： 病名诊断日期 诊断单位是否治愈 （三）职业史和职业病危害因素接触史
二、相应作业场所职业病危害因素监测结果
注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。 三、职业健康检查结果及处理情况
危害因素 或作业铅及其化合物 汞及其化合物 锰及其化合物 镉及其化合物 铍及其化合物 铊及其化合物 职业健康检查项目及周期 上岗前检查项目在岗期间检查项目 体检 周期 常规项目{ 内科常规检查 （是指血压测定，心、 肺、腹部检查，甲状 腺，咽喉检查，下同），内科常规检查，握力，肌张力，腱反射， 握力，肌张力, 腱反三颤，血、尿常规，尿铅和血铅，尿 1 年 射，三颤（指眼睑震- 氨基乙酰丙丙酸或红细胞锌原卟 颤、舌颤、双手震颤）。啉，尿粪卟啉，肝功能 * ，心电图 * ， 血常规尿常规，肝功肝、脾 B 超 * ，神经肌电图 * 。 能，心电图，肝、脾 B 超，胸部 X 射线摄片 } （下同） 内科常规检查，三颤，牙龈检查， 常规项目，口腔粘膜、牙尿汞定量，血、尿常规，肝功能*, 1年 龈检查。心电图 *, 尿β2 - 微球蛋白 *, 尿蛋 白定量 * 内科常规检查，三颤，握力，肌张 常规项目 力，腱反射，指鼻试验 , 尿锰或发锰 1年 定量，血常规、尿常规，心电图* ， 神经肌电图 * 。 内科常规检查，血镉或尿镉，尿β 2 - 微球蛋白，血、尿常规，肝功能* ， 常规项目，肾功能。心电图 * ，肝脾 B 超，胸部 X 射线片 1 年 *，骨密度测定 * ，尿蛋白定量及电 泳 * 。 内科常规检查，皮肤检查，血、尿 常规项目，肺功能，皮肤常规，胸部 X 射线摄片，肝功能* ， 1年 检查。免疫指标测定 * ，心电图 * ，肝脾B 超 * ，肺功能测定 * 。 内科常规检查，握力，肌张力，腱 反射，毛发检查，视力、眼底检查、 常规项目、毛发检查。神经传导速度 * ，神经肌电图检查*， 1年 血常规 * 、尿常规 * ，肝功能 * ，肝脾 B超*，心电图 * ，尿铊 *。 职业禁忌证 1．各种精神疾病及明显的神 经症 2．神经系统器质性疾病 3．严重的肝、肾及内分泌疾病 1．神经精神疾病 2．肝、肾疾病 1．神经系统器质性疾病 2．明显的神经官能症 3．各种精神病 4．明显的内分泌疾病 1．各种肾脏疾病 2．慢性肺部疾病 3．明显的肝脏疾病 4．明显贫血 5．Ⅱ、Ⅲ 期高血压病 6．骨质软化症 1．哮喘、枯草热、药物或化学 物质过敏等过敏性疾病 2．严重的心脏、肺部疾病 3．肝脏、肾脏疾病 4．严重的皮肤病 1．神经系统器质性疾病 2．精神病及明显神经症 3．明显的肝、肾疾病 内科常规检查，皮肤检查、胸部X 钒及其化 常规项目，咽喉检查。射线摄片，血常规 * 、尿常规 * ，肝 1年 合物功能 * ，心电图 * ，肝脾 B 超*，肺功 能 * 。 磷及其无 内科常规检查，牙周、牙体检查，血、 机化合物 常规项目尿常规，肝功能，肾功能，肝脾 B 超， 1 年（不含磷 下颌骨 X射线左右侧位片，心电图 * 。 化氢）1．严重的慢性呼吸系统疾病2．严重影响肺功能的胸廓、胸膜疾病 3．严重慢性皮肤病 4．明显的心血管疾病 1．牙周、牙体颌骨的明显病变2．慢性肝、肾疾病
职业健康检查汇总表 20___年 一、用人单位信息 1.单位名称： 2.组织机构代码（统一社会信用代码）： 3.通讯地址： 4.邮编： 5.联系人： 6.手机号码： 7.经济类型：（请参看附表1：企业规模、经济类型、行业分类标准） 8.行业：（请参看附表1：企业规模、经济类型、行业分类标准） 9.企业规模： 1大型 2中型 3小型 4微型 5不详 10.职工总人数________ 其中，女工数 生产工人数________ 其中，女生产工人数 接触有毒有害作业人数其中，接触有毒有害作业女工人数 二、职业健康检查情况 职业性有害因素 体检 类型* 接触 人(次)数 应检 人(次)数 实检 人(次)数 疑似职业病 人数 禁忌证 人数 调离 人数 体检 日期 三、职业性有害因素检测情况 填表单位（签章）：单位负责人：填表人： 填表人联系电话：填表日期：年月日 填报说明： 1.本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位。 2.每一种职业性有害因素单独统计，当1人同时接触2种以上职业性有害因素时应按照职业 性有害因素分别统计接触人次数。 3.*体检类型包括上岗前、在岗期间、离岗。 4.接触人（次）数是指职业性有害因素的接触人数，包括各种用工形式的编制人员和非正式 编制人员。 5.应检人（次）数指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》规定，在接触人数中需要进行职业健康检查的职工人数。 6.实检人（次）数、疑似职业病人数、禁忌证人数、调离人数、体检日期由体检机构填写。 7.“ 二、职业健康检查情况”和“三、职业性有害因素检测情况”所填职业性有害因素应对应。 职业性有害因素工作场所岗位/工种浓度类型浓度（强度）范围检测时间
职业健康体检表
姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别： 身份证号码：婚姻状况： 总工龄：年个月接害工龄：年个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史 起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施 二、既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名：诊断日期：诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年龄）—————— 周期 六、生育史：现有子女人，流产次，早产 次，死产次，异常胎次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包 / 天、共年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/ 日、共年；八、其它
九、症状 项目项目 1.头痛23.咳嗽 2.头（晕）昏24.咳痰 3.失眠25.咯血 4.嗜睡26.哮喘 5.多梦27.心悸 6.记忆力减退28.食欲减退 7.易激动29.消瘦 8.疲乏无力30.恶心 9.低热31.呕吐 10.盗汗32.腹胀 11.全身酸痛33.腹痛 12.视物模糊34.肝区痛 13.视力下降35.腹泻 14.流鼻血36.便秘 15.耳鸣37.尿血 16.耳聋38.皮下出血 17.流涎39.皮肤瘙痒 18.刷牙出血40.皮疹 19.口腔溃疡41.浮肿 20.气短42.关节痛 21.胸闷43.四肢麻木 22.胸痛
注：有上述症状用“ + ”表示，无症状用“ - ”表示医师签名： 十、体征 项目检查结果检查医师（盖章）备注一一般状况 般 脉率次/ 分 情 血压mmHg 况 裸视力L R 视力 五 矫正L R 晶体 眼底 外耳 左 官 听力 右 鼻 口腔 咽喉 内心脏 肺 肝
姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料： 姓 名： 性 别： 身份证号： 出生年月： 婚姻状况： 总 工 龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]： *油墨* 必检项目提示表： 血常规 √ √ √ X 线片 其它： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日
姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：包/天共年
不饮酒 ml/天共年 姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀-
腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木- 动作不灵活- 月经异常- 其他症状- *症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“-”表示姓名： 4/8 收缩压 舒张压 肝肋下未及 心脏杂音未闻及病理性杂音 肺部双肺呼吸音正常 脾未及 小结： 肺功能未见异常 小结： 未见异常
中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制
单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）
四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：
３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %
编号： 姓名： 身份证号： 联系电话： 单位： 填表日期： 类别：上岗前：（） 在岗期间：（） 离岗时：（）职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表 姓名性别年龄（岁） 出生日期总工龄（年）接害工龄（年） 身份证号码电话号码 籍贯 家庭住址 毒害种类和名称： 受检人签名：用人单位（盖章）： 年月日年月日
起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病名：诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 四、月经史： 初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁 周期：（）天 五、生育史： 现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。 六、烟酒史： 不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年； 不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年； （在适合你的项目□内划“√”） 七、其它： 八、 症状项目有持续时间项目有无持续时间
无 1头痛 2头（晕）昏 3眩晕 4失眠 5嗜睡 6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血- 7记忆力减退-41哮喘 -8易激动-42心悸- 9疲乏无力-43心前区不适 -10低热-44食欲减退- 11盗汗-45消瘦 - 12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛- 16视力下降-50肝区痛 -17眼痛-51腹泻- 18羞眠-52便秘 - 19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-
视力 裸视 听力 左 24 流涕 - 58 皮疹 - 25 耳鸣 26 耳聋 27 口渴 28 流涎 29 牙痛 30 牙齿松动 31 刷牙出血 32 口腔异味 33 口腔溃疡 34 咽痛 - 59 浮肿 - - 60 脱发 - - 61 关节痛 - - 62 四肢麻木 - - 63 动作不灵活 - - 64 月经异常 - - 65 - 66 - 67 - 68 医生签名： 陈运荣 年 月 日 说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。 2、持续时间用年或月表述。 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 一般状况 正常 一般 情况 五官 脉率 次 / 分 血压 /mmHg L R 矫正 L R 晶体 正常 眼底 正常 外耳 正常 5 右 5 鼻 正常 杨守文 严开武
职业健康体检委托书 委托书编号： 甲方(委托单位)： 乙方(受委托单位)：××市第一人民医院 —、委托事项：年作业人员（在岗/岗前/离岗）职业性健康检查(预计检查约人)。 二、委托单位对受委托单位的要求： 1、严格按照国家卫计委（原卫生部）《职业健康检查管理办法》和《职业健康监护技术规范GBZl88-2014》的要求进行职业健康检查和出具职业性健康检查结果与监护意见书； 2、体检时间年月日至年月日； 3、受委托单位给委托方提供职业性健康检查结果与监护意见书的时间：在完成职业性健康检查完成后一个月内。职业健康检查汇总表同时提供。个体体检报告一式两份，职业性健康检查结果（监护意见书）、职业健康检查汇总表各—份。 三、费用支付方式：委托方根据实际检查人数及收费标准计算出体检费用并在体检结束前，将费用拨付或者交付天津河东天铁医院。 四、对受委托单位的违约考核：受委托单位未按上述要求体检与出具报告扣体检费3-10%。 五、费用结算：本次作业人员职业性健康检查实际人数为人，收费按照双方协商计费为元/人。 六、本协议一式两份，、天津河东天铁医院各执一份。
附：其他补充协议： 1.受检职工的职业史、个人信息、岗位情况、接害因素及时间、防护情况、接触量等信息受检职工填写，委托单位（用人单位）审核，并在基本信息表中签字盖章，保证信息真实准确；职工接触危害因素及现场职业危害强度、浓度、是否达标、接害时间等数据由用人单位提供并承担相关责任。 2. 岗位职业健康体检项目（依照GBZ188-2014等）为：必检（血常规、尿常规、血清ALT、心电图、内科常规问诊、听诊、血压、心率及）；选检项目（等）； 3.本次体检结果、紧急异常体检结果及疑似职业病、职业禁忌症等情况由体检单位在规定时间内通知用人单位，并由用人单位及时通知劳动者本人。 4.甲方选择X线胸片保存方式为：打印胶片（）；光盘保存数据（）。 5.体检时通知职工应携带身份证，并空腹。 6.委托单位应提供职工名单、接触职业危害类别及现场检测情况及相关数据，以供出具体检结论时参考。 7.其他需要说明的问题： 。 8.××医院账户：开户名：； 开户行：×××支行； 账号： 委托单位（甲方）：受委托单位（乙方）： （盖章）××医院(盖章) 201 年月日201 年月日 电话：电话：
附件: 编号 职工个人职业健康监护档案 姓名 性别 出生日期 工作单位 建档日期 身份证号码
建档说明 一、基本内容 1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 2、相应工作场所职业病危害因素监测结果； 3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。 二、档案格式 1、大中型企业相对固定的工人（10年以上）档案格式 一人一档，并采取档案袋形式建立。档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。 2、流动性较大的工人（10年以下）及农民工档案格式 对于流动性较大（10年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
.. 职工个人职业健康监护档案目录 一、职业史、既往史和职业病危害接触史； 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 三、职业健康检查结果及处理情况； 四、职业病诊疗等相关资料
一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史 （二）既往职业病诊断情况： 病名诊断日期 诊断单位是否治愈 （三）职业史和职业病危害因素接触史
二、相应作业场所职业病危害因素监测结果 相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。
企业职业健康管理台帐 （样本） （仅供参考，企业根据自身实际情况进行调整，文件需正式发布并告知职工才有效） 2011年6月制
企业职业健康管理台帐 12本 ㈠职业健康管理责任制台帐 主要包括： ⒈职业健康管理机构或组织； ⒉职业健康管理各级责任制； 包括主要负责人责任制、主管职业危害负责人责任制、专/兼职职业危害管理人员职业危害防治责任制、职业危害岗位防治责任制、职业健康管理部门职业危害防治责任制。 ⒊上级管理部门下发以及本单位下发和转发的职业卫生有关监管文件。(登记表见附件1) ㈡职业危害告知台帐 ⒈岗前告知内容 订立或者变更劳动合同时，将工作场所中可能产生的职业病危害因素、后果、防护措施和待遇等如实告知劳动者的材料。(告知书见附件2) ⒉作业场所告知内容 ⑴作业场所设置规范、醒目职业病危害警示标识； ⑵高毒物品告知卡；职业病危害因素信息卡（毒物信息卡MSDS）； ⑶监测、检测结果公示;( 见附件3) ⑷职业健康检查和职业病诊断结果的告知凭证。
㈢职业危害申报台帐 主要包括网上职业危害申报经安监局审查通过打印的职业危害申报表、安监局出具的申报回执单。( 申报见附件4) ㈣职业健康宣传教育培训台帐（要与安全教育分开） ⒈企业主要负责人、职业健康管理人员培训证明材料； ⒉从业人员职业健康宣传培训资料、培训通知、培训内容（政策、法律法规、事故教训、职业危害防护基本技能、防治制度、常识等）及教材、培训记录（时间、地点、对象、主题、讲授人）、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。 3、员工的签字确认单，必要时可进行考核。 ㈤职业危害防护设施维护检修台帐 ⒈设备的操作规程； ⒉安装、调试验收记录； ⒊设备合格证书、运行使用记录； ⒋维修记录，包括维修责任人、维修原因、维修期限、维修结果、维修人等。(登记表见附件5) ㈥从业人员防护用品的发放使用管理台帐 包括个人劳动防护用品配备标准，工种清单，应配备清单，实配备清单，使用情况等。劳保用品供应方的资质、产品合格证（有效的防护范围等），特种劳动防护用品取得安全标志情况。(见附件6、附件7) ㈦职业危害日常监测、检测台帐 主要包括：