职业健康体检表--实用.docx
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职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别:上岗前()
在岗期间()
离岗时()
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名:性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:年个月接害工龄:年个月
接触职业病危害种类和名称:
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
五、月经史:(初潮—————停经年龄)——————
周期
六、生育史:现有子女人,流产次,早产
次,死产次,异常胎次
七、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包 / 天、共年;
不饮酒,偶饮酒,经常饮ml/ 日、共年;八、其它
九、症状
项目项目
1.头痛23.咳嗽
2.头(晕)昏24.咳痰
3.失眠25.咯血
4.嗜睡26.哮喘
5.多梦27.心悸
6.记忆力减退28.食欲减退
7.易激动29.消瘦
8.疲乏无力30.恶心
9.低热31.呕吐
10.盗汗32.腹胀
11.全身酸痛33.腹痛
12.视物模糊34.肝区痛
13.视力下降35.腹泻
14.流鼻血36.便秘
15.耳鸣37.尿血
16.耳聋38.皮下出血
17.流涎39.皮肤瘙痒
18.刷牙出血40.皮疹
19.口腔溃疡41.浮肿
20.气短42.关节痛
21.胸闷43.四肢麻木
22.胸痛
注:有上述症状用“ + ”表示,无症状用“ - ”表示医师签名:
十、体征
项目检查结果检查医师(盖章)备注一一般状况
般
脉率次/ 分
情
血压mmHg
况
裸视力L R
视力
五
矫正L R 晶体
眼底
外耳
左
官
听力
右
鼻
口腔
咽喉
内心脏
肺
肝
科脾
项目检查结果检查医师(盖章)备注外甲状腺
浅表淋巴结
科皮肤黏膜
皮肤划纹症
膝反射
神
跟腱反射
经肌力
肌张力
系共济运动
感觉异常
统
三颤
病理反射
其
他
十一、化验及其它检查
项目检查结果检查医师(盖章)备注白细胞×10 9
中性 %
淋巴 %
血单核%
红细胞×10 12 /L
血红蛋白 g/L
血小板×10 9/L
尿蛋白
尿糖
尿红细胞
白细胞
管型
肝ALT
功HBsAg
能乙肝两对半
胸部 X 线检查
心电图
B超(肝、胆、脾、肾)
脑电图
听、嗅觉诱发电位
神经肌电图
尿:铅砷镉氟
血:铅
尿:δ-氨基乙酰丙酸
血:锌原卟啉
尿:β2 -微球蛋白
全血:胆碱酯酶( u )
肺FVC%
功FEV1%
能FEV1/FVC%
项目检查结果医师备注
目标疾
病检出
情况
体检结论
其他疾
病检出
情况
主检医师签名
化验及其它检查报告粘帖处:
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