新版职业健康检查表

职业健康安全检查表
职业健康安全是现代工业生产和劳动实践的基本要求。

保障职
工的健康和安全不仅是企业的法定责任和道德责任，更是企业发展
的重要保障。

为此，对企业的职业健康安全进行定期检查是非常必
要的。

下面就是一份职业健康安全检查表，供参考。

职业健康安全检查表
一、企业基本情况
企业名称：
负责人：
所在地：
联系电话：
二、职业病防护情况
1. 工业毒物使用情况：
（1）用工业毒物的种类、数量是否在安全控制范围内？
（2）是否采取合理的防护措施，并经常进行检查和维护？
（3）工业毒物的储存、运输和处理是否符合相关规定？
2. 噪声环境：
（1）是否设有相关测量设备并定期测试，噪声是否超标？
（2）是否采取有效的措施降低噪声影响，如隔离、吸音、防护？
1。

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

编号：姓名：Array身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：（√）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：、说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。

2、持续时间用年或月表述。

九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。

第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

第六十条劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。

编号
姓名
单位
单位电话
工号
X 光号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：性别：
身份证号：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：（初潮停经年龄）
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，
异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。

七、其他：
八、症状
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征
十、化验及其他检查
十一、体检结果。

体检编号：姓名单位单位电话工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）职业健康检查表广东省卫生厅制职业卫生技术服务机构名称：地址：资格证书编号：联系电话：姓名：性别：出生：年月总工龄：接害工龄：婚姻状况：身份证号码：毒害种类和名称：一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工 作 单 位车 间 工 种有害因素防 护 措 施二、既往病史：病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：三、月经史： （停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年；六、其它七、症状项目年月日年月日年月日年月日1．头痛2．头(晕)昏3．眩晕4．失眠5．嗜睡6．多梦7．记忆力减退8．易激动9．疲乏无力10．低热11．盗汗12．多汗13．全身酸痛14．性欲减退15．视物模糊16．视力下降17．眼痛18．羞明19．流泪20．嗅觉减退21．鼻干燥22．鼻塞23．流鼻血24．流涕25．耳鸣26．耳聋27．口渴28．流涎29．牙痛30．牙齿松动31．刷牙出血32．口腔异味项目年月日年月日年月日年月日33．口腔溃疡34．咽痛35．气短36．胸闷37．胸痛38．咳嗽39．咳痰40．咯血41．哮喘42．心悸43．心前区不适44．食欲减退45．消瘦46．恶心47．呕吐48．腹胀49．腹痛50．腹泻51．肝区痛52．便秘53．尿频54．尿急55．尿血56．皮下出血57．皮肤搔痒58．皮疹59．浮肿60．脱发61．关节痛62．肌肉酸痛63．肌肉抽搐64．四肢麻木65．动作不灵活66．月经异常67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示八、体征（一） 项 目 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一般状况 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 一般情况血 压/ mmHg/ mmHg / mmHg / mmHg 裸视力 L R L R L R L R 视力矫 正 L R L R L R L R 辨色力外眼晶 体 眼 眼 底耳左 听力右 鼻口 腔 咽 喉 五 官鼻咽部检查医师（签章）心 脏 肺腹部 肝 胆 内 科脾检查医师（签章）体征（二） 项 目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日甲 状 腺浅表淋巴结 外科皮肤检查医师（签章）皮肤划痕症 膝 反 射 跟腱反射 肌 力 肌 张 力 共济运动 感觉异常 三 颤 神 经系统病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）九、实验室检查：（一）血 液尿 常 规DC日 期Hbg/LRBC×1012/LWBC×109/LN L E B PLT×109/L蛋白 RBC WBC 管型 尿 糖实验室检查：（二）乙 肝 两 对 半日期肝功能ALT lU/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 血糖mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三脂 mmol/L高密度 脂蛋白 mmol/L实验室检查：（三） 日期尿铅 μmol/L 尿汞 nmol/L 尿砷 μmol/L 尿锰μmol/L血铅 μmol/L血锰 nmol/LCHEK ｕ/LAFPEB Vc -IgA其它：（四）日期检查项目结果十、超声波、心电图检查：日期 B 超心电图十一、X线检查：日期X 线透视X 线摄片十二、肺功能、纯音听力测试：日期肺功能纯音听力测试十三、特殊检查：日期检查项目结果十四、体检结果与处理意见：（一）医师年月日（二）医师年月日（三）医师年月日（四）医师年月日十五、医学观察记录：诊断日期诊断结果复查日期复查结果及处理意见复查单位《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生日期总工龄（年）接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）七、其它：八、症状项目有持续时间项目有无持续时间无1头痛2头（晕）昏3眩晕4失眠5嗜睡6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血-7记忆力减退-41哮喘-8易激动-42心悸-9疲乏无力-43心前区不适-10低热-44食欲减退-11盗汗-45消瘦-12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛-16视力下降-50肝区痛-17眼痛-51腹泻-18羞眠-52便秘-19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-视力裸视听力左24 流涕- 58 皮疹-25 耳鸣26 耳聋27 口渴28 流涎29 牙痛30 牙齿松动31 刷牙出血32 口腔异味33 口腔溃疡34 咽痛- 59 浮肿 -- 60 脱发 -- 61 关节痛 -- 62 四肢麻木 -- 63 动作不灵活 -- 64 月经异常 -- 65- 66- 67- 68医生签名： 陈运荣年 月 日说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。

2、持续时间用年或月表述。

健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】职业健康检查表【健康安全环境】根据需要删除封面页职业健康检查表项目名称：施工面积：施工阶段：项目经理：检查人员：序号评定项目评分标准应得分扣减分实得分备注（检查记录）1 职业卫生健康组织管理体系未指定职业卫生健康管理决策机构，扣5分未健全职业卫生健康责任制，扣5分未设置或指定职业卫生健康监管部门，扣5分未配备专职或兼职职业职业卫生健康管理员，扣5分152 职业病防治方案编审及交底安全策划未增加职业卫生健康相关内容，扣5分未编制《项目职业卫生健康实施计划》，扣5分未编制专项防止措施或方案或未进行职业病危害因素交底，扣5分未辨识职业病危害因素及策划管控措施，扣5分未编制专项应急预案及相关演练，扣5分253 职业卫工人进场未对工人进行职业病危害告知，扣520生健康教育与培训开展情况分未对新进场工人进行职业卫生健康方面的培训，扣5分未在日常安全培训中增加职业卫生健康方面的培训，扣5分未进行职业卫生健康宣传，扣5分未对职业卫生健康培训资料存档，扣5分4 施工过程中职业卫生健康管控措施的落实情况未按规定发放给工人检验合格的劳动防护用品，扣5分未对职业病危害因素进行监测，扣5分未制定职业病危害因素年度监测计划和经费预算，扣5分155 职业健康监护管理未建立职业健康监护档案，扣5分安排有职业禁忌证的劳动者从事所禁忌的作业，扣5分未组织至少每周一次定期职业卫生检查，扣3分对离场人员未签订退场承诺书，扣3分156 环境与卫生管理未明确办公区、生活区环境卫生责任人，扣3分临时设施不符合规范要求，扣3分食堂未取得相关部门颁发的许可证，扣3分办公区和生活区未设置封闭式垃圾容器，未及时清运，扣3分10。