急性胰腺炎病程记录

急性胰腺炎病史1．病史摘要：马××，男，63岁。

主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。

既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B 超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2．病史分析：该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。

既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。

根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。

体格检查1．结果：T 38.0。

C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy 征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。

该患者重点考虑急性胰腺炎。

辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。

[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。

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一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。

三、现病史。

大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。

那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。

吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。

谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。

慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。

这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。

我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。

我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。

五、个人史。

我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。

工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。

平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。

六、家族史。

家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。

不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。

脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。

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一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。

三、主诉。

肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。

四、现病史。

患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。

前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。

当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。

结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。

还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。

这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。

从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。

五、既往史。

1. 以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。

他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。

呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。

血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。

2. 一般情况。

患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。

皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。

3. 腹部检查。

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一、入院记录。

日期：[具体日期1]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

患者因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐[X]小时”入院。

患者于今日中午参加朋友聚餐，那可是大快朵颐啊，吃了不少油腻的食物，还喝了些酒。

餐后不久，突然就觉得上腹部像被人狠狠打了一拳似的，剧痛难忍，紧接着就开始恶心、呕吐，吐出来的都是些刚吃进去的东西，把好好的一场聚餐搞得一团糟。

家人一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院来了。

既往没有类似发作史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，平时身体还算硬朗，就是偶尔应酬的时候会多吃多喝些。

查体：患者表情痛苦，呈急性病容。

体温[X]℃，血压[X] / [X] mmHg，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分。

上腹部压痛明显，尤其是正中偏左的地方，就像那里藏了个小刺球一样，一按就疼得患者直叫，伴有轻度的肌紧张，但是还没有反跳痛呢。

肠鸣音有点减弱，大概每分钟[X]次，就像小虫子都被这突如其来的疼痛吓住了，不敢大声“说话”了。

初步诊断：急性胰腺炎。

这病啊，就像是胰腺突然发了一场小脾气，多半是和患者今天暴饮暴食又喝酒有关。

为了进一步明确诊断，赶紧开了一堆检查。

二、检查回报及病情分析。

日期：[具体日期2]今天检查结果陆陆续续都回来了。

血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，就像身体里的白细胞士兵们都接到了警报，纷纷赶来胰腺这个“战场”了，说明体内有炎症反应呢。

血淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），尿淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），这俩淀粉酶就像胰腺发出的求救信号一样，一下子升高了好多，这可是急性胰腺炎的重要标志啊。

腹部CT呢，也看得很清楚，胰腺有点肿大，周围的脂肪间隙看起来有点模糊，就像原本整齐的队伍被打乱了一样，这就是胰腺在发炎的时候出现的典型表现。

根据这些检查结果，急性胰腺炎这个诊断是没跑了。

目前来看，患者的病情还处于早期，但是可不能掉以轻心啊。

本身/靠得住主诉：上腹部激烈苦楚悲伤伴吐逆两天.现病史：患者于前日下昼1时阁下消失上腹部苦楚悲伤,剑突下为甚.苦楚悲伤激烈难以忍耐,呈中断性,放射至腰背部,伴随吐逆,吐逆物为胃内容物.于长安县妇幼保健院检讨血糖依次为28.4mmol/l.26.9mmol/l.33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.疑惑为急性重症胰腺炎（SAP）,经由对症治疗.患者腹痛缓解,并逐渐消失腹胀.因患者病情较重,于昨日下昼2时就诊于我院急诊科.发病以来精力差,未进饮食,无大小便.既往史：客岁十月因EPH行剖宫产终止怀胎.后发明有HBP,自服降压药（倍他洛克 1pg bid）日常平凡血压掌握在120/80mmHg.多次复查尿通例Pro+++.既往无伤寒.结核.痢疾.疟疾等病史, 否定结核接触史,无药物及食物过敏史.无外伤史.体系回想：头颈五官无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血.牙痛.牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸体系无长期低热.盗汗.瘦削史.无咳嗽咳痰,无呼吸艰苦.轮回体系无心悸.活动后气促.心前区痛.下肢水肿（+/—）.无腹水,头晕.头痛.晕厥.消化体系无嗳气.反酸.吞咽艰苦,无腹痛.腹泻.吐逆.黄疸.呕血和黑便史.泌尿体系无尿频.尿急.尿痛,无腰痛.血尿.尿量平常.排尿艰苦,血压增高.颜面水肿史一年.内排泄与代谢体系无怕热.多汗.乏力.头痛.目力障碍.烦渴多尿.水肿,无明显肥胖或明显瘦削史.无毛发增多或脱落.色素惊慌,无性功效转变.造血体系无皮肤惨白.头晕目眩.耳鸣.记忆力减退.无心悸.舌痛.皮肤粘膜出血.黄疸.淋凑趣.肝脾大,无骨骼痛史.肌肉骨关节体系无苦楚悲伤.关节红肿.关节畸形.肢体活动障碍及肌无力.肌肉萎缩.神经体系无头晕.记忆力减退与说话障碍,掉眠.意识障碍,皮肤感到平常.瘫痪抽搐.精力状况无幻觉.妄图.定向力障碍,情感平常史.小我史：出生并生涯于陕西省.无疫地接触史,无放射物毒物接触史.无不良烟酒癖好,否定性病史与夜游史.婚姻史：已婚,25岁娶亲,配头体健.月经史及生育史：12 ,1-0-0-1.家族史：怙恃有HBP,否定DM. CAD等的遗传相干疾病,否定家族中有HAV.HBV.HCV.TTV等肝病沾染史.体魄检讨体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情形：发育养分优越, 苦楚神色.自立体位.神志清楚,与医师合作.皮肤粘膜：有轻度色素惊慌, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤滑腻有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块.无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕.全身及局部浅表淋凑趣：颏下淋凑趣.耳前淋凑趣.耳后淋凑趣.枕后淋凑趣.颏下淋凑趣.颌下淋凑趣.下颌下淋凑趣.颈前淋凑趣.颈后淋凑趣.锁骨上淋凑趣.腋窝淋凑趣.滑车上淋凑趣.腹股沟淋凑趣.腘窝淋凑趣无肿大.触之无压痛.头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛.头发稠密有光泽散布平均.眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆.对光反射消失.聚集反射消失.耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛.口腔：无臭味,唇惨白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血.颈部：无抵抗,双侧对称.无颈静脉怒张,颈动脉搏动.气管居中,甲状腺不肿大.胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主.呼吸23bpm,节律规整.肺视诊双侧呼吸动度相等.触诊胸廓扩大度对称,双侧语颤无平常,无肋膜摩擦感.皮下捻发感.叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间.腋前哨第8肋间.腋中线第10肋间.肺下界移动度约5.5cm.听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音.无干.湿性罗音,无肋膜摩擦音,语音传导无平常.心视诊心前区隆起视诊不满足.触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间.无震颤.无心包摩擦感.叩诊心界略大,左.右浊音界如下：锁中线与前正中线Array的距离为7cm听诊心律齐.心率128bpm.心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音.无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力,节律整洁,无奇脉或脉搏短绌.缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm.四周血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部（见专科情形）肛门与直肠无肛裂.脱肛.瘘管与痔疮,直肠指检括约肌重要度正常,未发明肿物,无狭小与压痛.外生殖器阴毛散布正常,外阴发育正常.脊柱弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛.四肢无畸形.杵状指.趾,无静脉曲张.肌肉萎缩及骨折,活动正常,无红肿.压痛和畸形.关节活动不受限.神经反射皮肤划痕征阴性.腹壁反射.二头肌.膝腱及跟腱反射正常.Babinski(—),Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig(—),Brudzinski(—).专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹.胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.触诊腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝.脾和肾未触及.叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消失.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.听诊肠鸣消掉,未闻及血管杂音.试验室及特别检讨尿通例：黄,微浊.PH5.0Pro+++酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u腹水通例：腹水混浊酱油色,无凝块.中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,TC15.2×10 /l.WBC14.7×10 /l.单核细胞3%.多核细胞97%. ECG提醒: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫： 1胰腺体积增大,界线不清.斟酌急性胰腺炎.2 结石性胆囊炎3 腹水.血气剖析：提醒掉代偿性代碱归并代酸归并呼吸性碱中毒（PH=7.457）摘要患者,尚东燕,女,27岁,管帐.两天前患者于外出饮食后消失上腹部激烈苦楚悲伤剑突下为甚.苦楚悲伤呈中断性,放射至腰背部,伴随吐逆,吐逆物为胃内容物.于外院测血糖26.9～33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐消失腹胀.来我院就诊,以“1.SAP.2.HBPIII级”收治入院.既往HBP半年,客岁十月因EPH行剖宫产终止怀胎.家族史怙恃有HBP,小我史.婚姻史无特别.体检：体温37.5℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg.神志清楚,神色苦楚,查体合作.皮肤粘膜有轻度色素惊慌,双下肢轻度凹陷性水肿.全身及局部浅表淋凑趣无肿大.触之无压痛.头颅形态对称,口唇惨白.颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm.心律齐,心率128bpm,无杂音.腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹.胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝.脾和肾未触及.移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消失.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.肠鸣消掉,未闻及血管杂音.脊柱.四肢.神经反射正常.试验室及特别检讨：血通例WBC18.7×10 /l;尿通例,Pro+++.WBC+.RBC+++.Glu++++.上皮细胞管型++.血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u.腹水通例腹水混浊酱油色,无凝块;蛋白+,TC15.2×10 /l.WBC14.7×10 /l.单核细胞3%.多核细胞97%.腹水生化Glu21.64 mmol/l.TP 32g/l.CL 95.4mmol/l.AMY8332H/L.CT平扫 1 胰腺体积增大,界线不清.斟酌急性胰腺炎;2 结石性胆囊炎;3 腹水.血气剖析：提醒代偿性代谢性碱中毒.入院诊断:急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级掉代偿性代碱归并代酸归并呼吸性碱中毒医师签名：。

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一、病例特点。

1. 基本信息。

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，就像平常人一样过着自己的日子，可突然这身体就出状况了。

2. 现病史。

患者在[发病时间]前，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼得呀，就像有人在肚子里拿拳头猛击一样。

疼痛是持续性的，还一阵儿比一阵儿厉害，根本就没个缓和的时候。

这疼痛还向着腰背部放散，就像有一条疼痛的线从肚子一直拉到后背。

患者当时就被这疼痛给整懵了，直冒冷汗，感觉整个人都要虚脱了。

还伴有恶心、呕吐，吐得那叫一个难受，胃里就像翻江倒海一样，吃进去的东西一股脑儿全吐出来了，而且呕吐之后，腹痛并没有减轻。

这时候患者和家属才意识到问题严重了，赶紧来咱们医院。

3. 既往史。

患者以前身体还算可以，但是呢，平时就喜欢喝点小酒，隔三岔五就得喝上几杯。

这喝酒可能就是个潜在的危险因素啊。

没有什么特殊的疾病史，像高血压、糖尿病之类的也没有。

4. 体格检查。

患者一进来，就能看出来状态很不好。

脸色煞白煞白的，就像一张白纸似的。

表情特别痛苦，眉头皱得紧紧的。

体温[具体体温]，有点低热，可能身体内部正在进行一场“炎症大战”呢。

血压[具体血压]，还算基本正常，没有出现休克的那些低血压表现，这也算是不幸中的万幸了。

腹部查体的时候，上腹部压痛特别明显，一按患者就“哎呀”叫，就像碰到了痛点开关一样。

而且有轻度的肌紧张，感觉肚子那块的肌肉都紧张起来，像在自我保护似的。

肠鸣音也有点减弱，就像肠道也被这突如其来的病痛给吓着了，不太敢“吭声”了。

5. 辅助检查。

血常规：白细胞计数[具体数值]，明显升高了，这就说明身体里有炎症反应，白细胞大军正在紧急集合，准备对抗病魔呢。

中性粒细胞比例也升高，这炎症还挺厉害的。

血淀粉酶：[具体数值]，比正常高了好多倍。

这血淀粉酶升高就像一个信号弹，提示我们胰腺可能出大问题了，大概率就是急性胰腺炎了。

腹部超声：胰腺有点肿大，周围还有一些渗出的表现，就像胰腺周围有点“发大水”了，这也是急性胰腺炎的典型超声表现。