疤痕子宫剖宫产手术技巧ppt课件

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瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理精品PPT课件

• 因此，瘢痕子宫的临床意义是妊娠病理因素增多，手术操作困难复杂，麻醉处理难度加大，再次剖宫产明显增加了产妇和胎儿的风险，在临床工作中要分析、评价和决策。
二、麻醉处理
• 麻醉要求既能保证母子安全、满足手术需要，又能减轻手术创伤和并发症。瘢痕子宫剖宫产仍以椎管内麻醉为主，使产妇在清醒状态下经历胎儿娩出的过程，且有一定程度降低与麻醉相关的风险，适用于择期剖宫产和循环功能稳定的产妇。
此瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理困难、复杂和风险很大痕子宫的临床意义
• 反复剖宫产、人工流产子宫穿通伤和妇科子宫手术后形成的瘢痕子宫，可引起子宫肌
• 层损伤和子宫内膜炎症等，影响孕期的病理生理，导致临床导常情况：1、瘢痕子宫妊娠可使受精卵异位，发生胎盘粘连或前置胎盘，引起胎盘早剥或产程出血，Miller发现随着剖宫产次数的增加，胎盘粘连的发生几率增加，两次剖宫产后胎盘粘连为23%，三次可达35%，尤其有前置胎盘史的产妇，胎盘粘连的发生率更高。
• 瘢痕子宫产妇曾行多次硬膜外阻滞，对麻醉效果的影响早有报道，主要问题是阻滞不全（20~22%），可能系硬膜外间隙慢性炎症，组织增生和局部粘连，甚或形成隔膜，使局麻药扩散受阻，少数出现斑状阻滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳定。
• 腰硬联合麻醉是瘢痕子宫剖宫产的又一选择，以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞的不足，该法既有腰麻起效迅速、用药量少和阻滞完善的优点，又可以通过硬膜外导管补充腰麻的不足和进行术中镇痛，现已广泛应用，但也要注视其风险和并发症。
• 瘢痕子宫对手术麻醉的影响也很大，表现： 1、手术入路困难和腹腔粘连，造成手术操作困难和时间延长，并发症增加，如出血、
膀胱损伤等，还有娩头困难率和新生儿窒息率增加之虑；2、反复剖宫产经历多次硬膜外麻醉，影响其运动和感觉阻滞效果；

瘢痕子宫阴道分娩PPT课件

预测子宫破裂的方法？
妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度不能明确预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。
超声可以检测子宫下段厚度，可以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性。
Rozenberg研究子宫下段厚度>3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标。
VBAC的产程处理
常规在选择VBAC前签署知情同意书要与患者充分沟通相关风险临产后禁食补液（125ml/h）持续CTG 严密观察产程进展可使用硬膜外镇痛阴道分娩后不必常规检查子宫下段
VBAC的产程处理
与瘢痕子宫自然临产分娩的孕妇相比，引产的TOLAC孕妇的潜伏期更长，但是两者的活跃期时间相近。
既往分娩史或成功的VBAC史 VBAC中子宫破裂率最低
既往阴道分娩史：有（0.2%）VS 无（1.1%）
VBAC决定性因素
患者信心，选择取决于有效咨询医疗资源
发生子宫破裂，基于本单位水平下的母婴结局社会背景（之前孩子健康情况）
VBAC咨询（36周或分娩前）
相关风险及并发症
30min规则）
首要条件：前次剖宫产指征不复存在此次无新的剖宫产指征
VBAC的禁忌症
先前子宫破裂史高位纵切口的古典式剖宫产史 ≥3次剖宫产史 “T”型或“J”型切口或广泛宫底部手术有其他合并症不适合阴道分娩者子宫下段纵切口不具备即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时
可编辑
Macones, Landon) (2010,ACOG,Obstet Gynecol 116:450-463

剖宫产瘢痕妊娠诊治PPT课件

下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动
脉栓塞和宫腔放疗
• 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合。 • 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP诊断
• 病史 • 临床表现 • 影像学检查
• 阴道彩超 • 三维B 超 • MRI
临床表现：无特异性
• CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 • 早孕：
孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发为不全流产行清宫术时大量出血
临床表现：无特异性
• 中孕：
• 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
• 腹痛、失血性休克。
• 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCG 值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 •
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，
导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切除术。
腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再生育要求的患者。
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
•
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况
经腹手术治疗
• 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。

疤痕子宫妊娠PPT课件

水平的位置不能移动现象。 MRI：可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置。 2、鉴别：CSP的孕囊血供丰富，而流产孕
囊下移，且无血供。
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治疗
决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺陷、临床表现。
1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少，故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风险。
2、药物治疗：早期杀胚治疗
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3
流行病学基础与病因学
1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床时间延长，着床于子宫下段。
3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻璃样变性有关。
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手术治疗：保守和子宫切除术
保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除修补术
1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%，其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗，但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩不佳极易导致大出血。
影象学技术：阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，odin提出诊断标准
1、宫腔内无妊娠依据； 2、子宫颈管无妊娠依据； 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹
陷。
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Jurkovic描述：
1、一种阴性“滑动脏器征”。定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口
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再见！
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个人观点供参考，欢迎讨论！
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4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不足，修复缺损，CSP升高。

剖宫产瘢痕妊娠PPT课件

剖宫产瘢痕妊娠
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型特点：子宫下段见变形妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型特点：子宫下段梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型特点：子宫下段见完整妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫动脉栓塞
2
子宫动脉栓塞联合
MTX
3
子宫动脉栓塞联合清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。

剖宫产子宫瘢痕妊娠ppt课件

（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。
51b超检查是csp的重要诊断标准cdfi有助于明确诊断早期诊断是关键可降低治疗风险治疗应以去除病灶保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种应根据患者病情并与患者讨论后决定并签署知情同意书52盲目吸刮宫有大出血的危险以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗选择适合病例有效方案不统一治疗时间长应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效安全花费高病灶局部切除治疗效果好恢复快但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转瘢痕愈合的缺陷可以长期存在任何生育年龄都有可能发生csp提高子宫切口缝合技术wwwthemegallerycom55thankyousuccess
超声分级
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。
蔡薇,杨太珠,罗红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
手术治疗
CSP最终的治疗方法 a.局部病灶切除加修补术 b.直视下清宫+子宫修补术 c.子宫切除术
局部病灶切除加修补术
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血 HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右

最新剖宫产瘢痕妊娠课件ppt

与间隔时间无关，数月—数年
总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。
子宫瘢痕妊娠结局
1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。
*>90%可看到剖宫产瘢痕； *临床医生提醒B超医生； *有CS史患者人流前必须确认胎囊位置；查血型，按“高危” 处理
CSP的超声分型
胎囊型：可见胎囊或胎心
包块型：回声略强不均值包块
➢停经或停经后少量阴道出血； ➢血HCG较高。
➢停经伴不规则阴道出血； ➢人流后大出血； ➢滋养细胞肿瘤？
CSP诊断的“金标准”
Foley尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转900，暂时阻断子宫
下段血流，争取时间。 ➢双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE, 止
血效果满意。 ➢开腹病灶切除术/全子宫切除术。
药物保守治疗：
➢有效，但时间明显长于手术治疗； ➢患者精神压力大； ➢必须有抢救出血的应急措施； ➢药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性
➢超声显示：
宫腔下段3.2*3.0cm略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚2.2mm，
CDFI内见丰富的动静脉血流，高速低阻 ----CSP?GTD?
误诊分析—CSP与瘢痕部位的病理切片会诊：G蜕T膜D组织中见滋养细胞；
连续检测βHCG（miu/ml），持续增高： 8-17 67595 8-18 63990 8-20 104743 8-23 186282

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收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，这段时间不超过2～3 min ）
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技巧5---防治子宫切口处出血
1.将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳娩出。
2.子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上下将血管缝扎
3.急剧出血者，将子宫搬出腹腔，应迅速寻找出血处的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血
4.缝合切口时，应从切口端外侧0.5cm处开始，注意勿损伤输尿管
5.对合好子宫切缘，全层（2层）连续缝合子宫切口
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技巧6----疤痕子宫前置胎盘的处理
2010年疤痕子宫，前置胎盘的，产前出血300ml，孕34周，从化
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技巧7---术中出血外科干预
技术宫腔填塞术子宫动脉结扎多点缝合 B-Lynch 髂内动脉结扎
• Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。
• Ⅲ级：子宫前壁下段厚度<3 mm ，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。
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不全子宫破裂
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评估2：剖宫产后再次妊娠是否合并前置胎盘和胎盘植入
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• 切口过低:容易造成相当于子宫下段下端水平，
胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差
• 切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织
增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血
• 正确选择：原切口上方1-2cm
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子宫切口的选择
根据适应症选择，首选子宫下段横切口
动脉栓塞子宫切除
注意事项填纱的充实度双侧；简单易行。同时应结扎子宫卵巢血管简单易学。培训后易学，太紧子宫坏死较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作机器和熟练的技术人员次全+宫颈缝扎
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剖宫产术中宫腔内填塞纱条
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盆腔血管结扎：
• 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎，③子宫动脉下行支结扎， ④单侧卵巢血管结扎，⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
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二、二次剖宫产术前评估
一个完美的手术，决策占70%，技巧占30%
决策：评估和设计技巧：手术方式和技能
手术------技术+艺术（仁心+仁术）
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• 评估和设计:母体创伤↓→子宫和胎盘的情况；盆腹腔脏器粘连情况
• 技巧：手术器械的选择，手术切口的选择，缝合技术，止血技术等
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评估1：术前超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况
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• 三、二次剖宫产的手术技巧
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手术器械的选择
电刀
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超声刀
技巧1----腹壁切口的类型选择
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技巧2----打开腹壁及腹膜腔
腹腔粘连的程度分级和处理
• 术中所见参照Phikkips分级，分为五级。 • 0级：无粘连； • I级：腹腔内有1处点状或膜状粘连，面积<20％； • II级：腹腔内有2处I级粘连或面积>20％； • Ill级：腹腔内广泛粘连面积>40％； • IV级：肠管广泛粘连紧密纠集成块，面积>60％
疤痕子宫手术技巧
广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心
李映桃 email：yingtao9777@
广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心李映桃 email：广y医i.三n院gtao9777@
内容
• 一、疤痕子宫再次剖宫产的指征
• 二、疤痕子宫剖宫产是术前评估
• 三、手术技巧
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二、剖宫产术后再次剖宫产的指征
1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。
纵向切口可使胎儿更快地分娩出来，但出血较多, 且不利于母亲的更次怀孕时经阴道生产的尝试。纵向切口会增加第二胎时子宫破裂的风险。
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技巧3----子宫切口类型的选择
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不全子宫破裂
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技巧4---扩开子宫切口：剪开法
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技巧5---胎儿和胎盘的娩出
娩出胎儿（宫底加压、产钳、吸引器）缩宫素的使用时机、剂量（娩出胎儿吸净羊水后）娩出胎盘和清理子宫腔（干预/等待？按压子宫刺激
• 孕36～38周应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。
• 将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好 (I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级及Ⅲ级疤痕)。
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诊断标准：
• I级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。
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术盆腔血管结扎
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4）经导管动脉栓塞术：
• 粘连妨碍手术进行时行粘连分解术。
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• 切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。
• 如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体部剖宫产。
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技巧3----剖宫产子宫切口位置的选择
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Oyelese, Yinka; Smulian, John; MD, MPH
Obstetrics & Gynecology. 107(4):927-941, April 2006.
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DOI: 10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98

疤痕子宫剖宫产手术技巧ppt课件

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