宫颈活组织检查术知情同意书

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。

医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。

包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。

2.术后感染盆腔炎，创面感染。

3.病变面积较大者，有再次手术的可能。

4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。

5.宫颈粘连，狭窄。

6.因特殊子宫扩张失损改为药流。

7.子宫穿孔。

8.吸宫不全。

9.吸漏。

10.继发不孕。

11.腰酸，腹坠痛。

12.人工流产综合症。

14节育器异位。

15.宫内节育器脱落。

16带器妊娠。

17.术中麻醉意外。

18.术后一周来院复查。

对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。

经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。

患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。

农村妇女宫颈癌筛查项目阴道镜下宫颈活组织检查术知情同意书患者姓名年龄联系电话项目编号疾病介绍和治疗建议该妇女参加如皋市“两癌”免费筛查，结合妇科检查、HPV检测和（或）宫颈TCT及阴道镜检查的情况，需要行阴道镜下宫颈多点活检（）、宫颈管内膜刮取术（）、。

该检查是一项有创性的检查，指用在宫颈局部钳（刮）取可疑病变组织，然后将该组织送病理检测，以明确疾病的诊断。

手术潜在风险和对策鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查方法有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以预防和处理的意外。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查有时仍有可能发生如下的医疗风险：1. 术中、术后大出血，需采取相应的处理措施；术后感染，宫颈管粘连等；2. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；3. 阴道镜检查后仍有再次检查及活检的可能；4. 息肉摘除后仍有复发的可能；5. 如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

6. 术后病理检查证实为癌症等需进一步手术治疗。

7. 宫颈活检者，于检查后1周内应避免性交、盆浴及游泳；8. 其他：。

患者知情选择1.医生已经告知我需要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

我同意行阴道镜下宫颈多点活检（）、宫颈管内膜刮取术（）、。

2. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

如果我不遵医嘱，可能导致不良后果。

3. 我同意在检查过程中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

4. 我并未得到检查百分之百成功的承诺。

5. 我授权医师对检查中采集的组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌，我县决定为25-64岁的农村妇女进行免费宫颈癌、生殖道感染的自愿检查。

如果本次检查未发现异常，请继续定期进行检查；如果检查出现异常情况，请您前往医疗机构进行进一步的治疗（费用不在本项目范围之内）。

如果您愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。

本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

请您于年月日携带本人身份证或户口簿前往医院参加免费检查。

本人已完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。

签名：日期：发放机构（盖章）1农村妇女宫颈癌检查项目---个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号2（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症需做阴道检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1.拒绝检查2.失访3.其他原因阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意初步诊断1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理检查组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦浸润癌（鳞癌/腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1.未见异常2.异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）⑴CIN1 ⑵CIN2 ⑶CIN3 ⑷宫颈原位腺癌（AIS）⑸宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑹宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）⑺滴虫性阴道炎⑻外阴阴道假丝酵母菌病⑼细菌性阴道病⑽外生殖器尖锐湿疣⑾子宫肌瘤⑿宫颈炎⒀其他，请注明⒁不详诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日随访治疗情况宫颈病变随访情况：1.已随访 2.失访宫颈病变接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因）其他肿瘤随访情况：1.已随访 2.失访其他肿瘤接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因）45。

成都和平医院
宫颈活检知情同意书
姓名: 年龄：岁住址：
临床诊断
我自愿在你院行宫颈活检术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、类人流综合征：面色苍白、出汗、胸闷、血压下降、心律失常等；
2、术中术后出血较多、严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等甚至子宫切除；
3、感染，瘘管或瘘道形成；
4、术中可能轻微疼痛；
5、宫颈活检者，应于术后一周禁盆浴，禁性生活，禁游泳；
6、LEEP术后活检者，应于术后2月内避免性生活、盆浴、游泳等；
7、如行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外，，宫颈管狭窄，请于6周复查，两个月内禁性生活；
8、如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍存漏诊可能；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医生完成宫颈活检术。

医生签名
患者（家属）签名：
与患者关系：
时间：年月日。