宫腔镜手术知情同意书

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。

但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。

医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。

最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。

希望患者及家属能够理解及接受。

患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：。

宫腔镜取胚术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受宫腔镜取胚术之前，我们需要您详细了解该手术的相关信息，并在此基础上签署本知情同意书，以确保您对手术的风险和可能的后果有充分的了解和认知。

一、手术目的和适应症宫腔镜取胚术是一种常见的辅助生殖技术，旨在帮助那些因不孕不育问题无法自然怀孕的夫妇实现生育愿望。

该手术适用于以下情况：1. 输卵管堵塞或功能异常：如输卵管积水、输卵管炎症等导致卵子无法顺利通过输卵管进入子宫。

2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫外生长，可导致疼痛、月经不调和不孕。

3. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，它可能干扰受精卵的着床，导致不孕。

4. 其他原因：如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。

二、手术过程宫腔镜取胚术是一种微创手术，通过腹腔镜和宫腔镜的联合使用，医生可以观察子宫腔内的情况，并进行取胚操作。

手术一般分为以下几个步骤：1. 麻醉：手术通常采用全身麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。

2. 穿刺：医生将在腹部进行一个小切口，然后将宫腔镜插入子宫腔内，以便观察子宫内膜的情况。

3. 取胚：一旦医生确定卵子的位置，他们将使用特殊的工具将卵子取出，并将其保存在实验室中进行后续的辅助生殖处理。

4. 结束手术：手术结束后，医生会将宫腔镜从子宫内取出，并缝合腹部切口。

三、手术风险和并发症宫腔镜取胚术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现轻度出血，但通常可以通过止血措施控制。

2. 感染：手术可能会导致子宫内膜感染或其他细菌感染，但我们会采取预防措施，如使用抗生素来降低感染的风险。

3. 损伤：手术过程中可能会导致子宫、卵巢、输卵管等器官的损伤，但这种情况相对较少见，且通常可以通过手术修复。

4. 异位妊娠：手术后，可能会发生胚胎植入子宫外的情况，即异位妊娠。

这种情况需要及时诊断和处理。

5. 其他并发症：手术还可能导致腹部肿胀、恶心、呕吐等一些常见的不适症状。

名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同客户的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险；2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.此手术可能发生的风险：1）出血；2）脏器损伤；3）感染；4）宫颈、宫腔粘连、腹腔粘连；5）栓塞；6）手术失败；7）其它不可预料的情况；4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据客户的病情，客户可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

医生陈述：1、我充分知晓该治疗方案的风险，已做好预防防范风险的准备及风险发生后的各种应急处理措施准备。

2、我已经告知客户将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了客户关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日时分客户知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

1.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。

3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

宫腔镜手术前知情同意书患者姓名性别年龄床位住院号术前诊断手术方式手术指征同所有常规手术一样，宫腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：1.手术可能引起宫颈裂伤需行修补。

2.手术可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

3.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。

4.术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

5.用葡萄糖等液体做膨宫介质可引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡。

6.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液可能发生输卵管破裂。

7.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。

子宫内膜息肉切除后有可能复发。

8.由于子宫肌瘤过大，所承受的时间不足以一次将肌瘤完全切除，日后需配合药物治疗或再次手术。

9.粘膜下肌瘤肉眼不能发现者无法做肌瘤切除，仅能切除部分内膜，以求能减少月经。

10.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。

11.术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据具体情况决定再次手术及手术范围。

12.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。

13.宫内节育器已穿出宫腔进入基层或盆腔内其他脏器，则需行开腹或腹腔镜手术。

14.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能无阳性发现，仅作探查术。

15.术后可能发生子宫或感染而出现发热、腹痛、阴道流血。

16.术中可能会有难以预料的情况可能要扩大手术范围，或要做以上没有提及的手术。

17.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名医师签名。

宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫\腹腔镜联合手术知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科别：住院号：
手术前诊断：
拟行手术名称：
宫\腹腔镜联合手术是综合运用宫腔镜及腹腔镜系统进行的微创手术，是一种比较安全的手术方式，但在极少数情况下可能出现：
1、麻醉意外
2、术中、术后大出血，休克，DIC，心脑血管意外。

3、术中副损伤：膀胱、肠管、输尿管、神经、血管等。

4、腹腔镜并发症：水中毒或子宫穿孔、烧灼伤、穿刺孔疝等，可能需要住院观
察治疗，如穿孔开腹修补。

5、术后感染：伤口延期愈合，肠粘连，肠梗阻、子宫或盆腔感染，出现发热、
腹痛、阴道流血等。

6、术后栓塞：肺、脑、下肢静脉栓等，术后可能复发需要进一步治疗。

7、视术中情况，有改变术式可能。

8、因医疗需要中转开腹手术。

9、以病理诊断为准，必要时行相关疾病等二次扩大范围手术、放、化疗等。

10、如因不孕而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功。

11、术后应适当休息。

遵医嘱进行继续治疗，禁性生活、盆浴4周。

出血超过2周或大于经量的及时来诊。

如因病情需要放环的，一般在3个月经周后取出。

12、对某些诊断不明的疾患，宫腔镜下也可能出现仍无阳性发现，仅作探查术。

13、由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的难以预料的医疗并发症和意外。

14、上述并发症严重者可危及生命。

15、其他：
如您对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：家属（签字）：
谈话医生：
时间：。

腹腔镜子宫切除手术同意书(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--安康市汉滨区第一医院妇科腹腔镜（次）全子宫切除术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号住址尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）；2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；5)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。

如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。

7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。

8)泌尿道损伤：a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。

b)输尿管梗阻或损伤：可能会造成后续肾脏受损，须安放双J管及剖腹探查。

宫腔镜手术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术、麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：
1）出血；
2）脏器损伤；
3）感染；
4）宫颈、宫腔粘连；
5）栓塞；
6）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日
1。

宫腔镜手术知情同意书患者：性别：女年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟手术方式：宫腔镜探查术+刮宫术医方告知：根据《医疗机构管理条例》，现就上述手术相关事宜告知如下：一、宫腹腔镜手术虽然属微创手术，但鉴于患者个体差异等因素，手术仍可能发生如下风险：1.麻醉意外及相应并发症、后遗症等（详见麻醉同意书）。

2.术中可能发生空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡等。

3.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常、损伤子宫内膜血管等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有可能损伤、切除邻近脏器或组织。

4.术后可能发生感染、形成瘘或窦道、组织和器官粘连等，也可能因术后出血需要再次手术。

5.术后有可能发生心、肝、肺、肾、脑等器官的并发症，或其它严重不良后果。

6.术中、术后有可能因出血需要输血，从而导致血源性疾病（详见输血同意书）。

7.宫腔镜手术中可能发生子宫穿孔，水中毒导致出现低钠血症，也可能出现月经紊乱，宫腔粘连及其它严重不良后果。

8.术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。

9.如果病检回报为恶性病变，则需进一步治疗，如再次手术、扩大手术范围或放疗、化疗等10.其它不可预知或无法预料并发症发生。

二、上述手术风险发生的可能性虽然很小，但我院仍将采取充分的预防措施，万一发生意外风险，将启动预先制定的救治预案，最多程度的降低风险的后果。

患方承诺：经医生的详细讲解，我们已充分理解上述告知的内容，在对利弊全面权衡之后，一致决定同意院方拟定的手术方案。

患者对上述承诺确认后签字：患者关系人（与患者属关系）对上述承诺确认后签字：经治医生签字：签署时间：年月日。

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。