LeeP刀手术治疗 知情同意书 新

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

LEEP刀手术知情同意书
您因患：疾病需施行LEEP刀手术治疗。

现将术前、术后情况告知如下：
1．手术前应做宫颈细胞学检查，了解宫颈病变有无恶性细胞的存在，便于术前得到明确诊断。

2．阴道镜检查：在阴道镜下可以观察到宫颈病变的特点（取病变细胞活检）更进一步提高诊断复合率。

3．应用LEEP刀前要确定适宜的时间：一般选在月经干净3－7天进行，治疗前几天应禁性生活。

4．术后应用抗生素预防感染。

5．术后一周复诊，4－6周分别复诊，检查宫颈创面愈合情况，告知患者遵守时间。

6．3个月内禁止性生活。

7．阴道流液情况：术后3天阴道有少量出血，但不需处置，4－6周可自行停止，如出血较多应及时来院诊查。

8．切除的病理组织应做病理检查。

医生签字：患者签字：
时间：。

兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。

我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。

医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。

（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。

我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。

患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。

2、我同意进行上述手术治疗。

3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。

患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。

医生签名：年月日。

利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。

手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。

4、术后糜烂面不愈。

5、盆腔炎等。

术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。

2.术后15天，25天，55天分别复查。

3.禁同房一个月，禁盆浴。

4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。

5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。

6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。

7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。

8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。

本人已知情，同意手术。

患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。

手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。

2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。

病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。

3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。

4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。

本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。

签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。

2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。

3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。

签名：
日期：。

LEEP手术同意书
手术同意书
姓名：___________性别：___年龄：___住址：__________________电话：_________诊断：________________ 1、
术中、术后可能出血过多，如发现出血可能进行手术或其它治
疗 2、 3、 4、
阴道分泌物持续两周左右，少数病人可能持续时间较长局部切口一般2——3周愈合，少数病人持续时间较长术后病检如为宫颈上皮不典型增生时，根据病变程度做进一步
手术治疗 5、
极个别病人因病灶于手术前难以发现，术后病检诊断为癌症
者 6、
其它难以预料或防范的并发症，如宫颈粘连子宫内膜异位以多
或不良后果 7、 8、
如宫颈糜烂重，囊肿面积过大，过深有可能会再次消融术后有关注意事项已交代清楚及书面提示，同意此手术请签
字
病人或病人家属：______________ 主治医生：___________
日期：_____年___月__日日期：_____年__月__日。

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

宫颈L E E P刀手术知情
同意书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。

医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。

由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。

2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。

3)术后感染。

4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。

5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。

6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。

若同意，书面表明并签字。

是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名: 日期：年月日日期：年月
日。

Leep手术知情同意书尊敬的女士：您好，欢迎您行Leep手术，Leep手术是目前治疗宫颈病变的最有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。

您目前的诊断为。

为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：1、术中出血；2、术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物。

若出血多，及时就诊(因治疗后糜烂组织坏死，新生正常组织替代病变组织过程中产生黄色分泌物、血瘤脱落伴有少许出血或洗肉水样分泌物，一般为正常过程)。

一月后大部分患者症状消失；3、术后感染；4、宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全等；5、损伤邻近组织器官(如：阴道、膀胱等)；6、手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗；7、若术后病例报告为恶性病变需再次入院手术；8、其他。

患者术后注意事项：(1)术后一周、4-6周之间复诊。

(2)术后2个月之内禁止性生活及盆浴。

(3)若组织送病检，一周后到就诊妇产科门诊取检查结果。

(4)必要时术后一周开始服用抗生素预防感染。

(5)观察阴道流液情况，术后3天阴道有排液现象属正常，不必处理及担忧。

(6)术后7～14天为脱痂出血期，出血量会多一些，可选择口服云南白药胶囊，如果仅有少量阴道出血则不必处理，4～6天可自行停止，如出血较多时应在医生指导下处理。

对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。

如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗，并将其危害降低到最小。

希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发证和后遗症，提高疗效和您的生活质量。