急性主动脉综合征性胸痛诊治体会

【 摘要】 目的： 总结以胸痛为主要症状的主动脉综合征的诊治体会。方法： 回顾性分析 ５例主动脉综合征患者的临床表现， 辅助检查， 诊治经过及预后。结果： ５例患者均以胸 痛起病， ５例均有高血压病史， ３入院时血压升高， １例低血压休克， １例表现窦性心动过缓， ２例心电图 Ｓ Ｔ段压低， ５例心肌酶学均于正常范围。４例转往上级医院， １例病情危重死 １例因经济原因未行进一步治疗死亡， １例行介入治疗， ２例保守治疗。结论： 主动脉综合征患者起病急病死率高， 患者症状多样， 心电图可出现心肌缺血改变， 就诊时易误诊和 亡， 漏诊， 及早明确诊断极为重要。 【 关键词】 主动脉综合征 主动脉夹层 主动脉溃疡 主动脉壁间血肿 急性冠脉综合症 胸痛 急性主动脉综合征（ ａ ｃ ｕ ｔ ｅａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ｓ ， Ａ Ａ Ｓ ） 是危及生命的一组有相似临床症 状的主动脉疾病， 包括典型主动脉夹层（ ａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ａ Ｄ ） 、 主动脉壁间血肿（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｕ ｒ ａ ｌ ａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃｈ ｅ ｍ ａ ｔ ｏ ｍ ａ ， Ｉ Ｍ Ｈ ） 、 主动脉穿透性动脉硬化性溃疡 （ ｐ ｅ ｎ ｅ ｔ ｒ ａ －ｔ ｉ ｎ ｇａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃｕ ｌ ｃ ｅ ｒ ， Ｐ Ａ Ｕ ） ， 主要表现为典型的“ 主动脉性疼痛” ， 即急性的撕裂样的胸背痛。具有发病急， 病 情发展迅速， 病死率高等特点， 为探讨急性主动脉综合征的临床特征， 对我科自 ２ ０ １ ３年 至２ ０ １ ５年确诊的 ５例急性主动脉综合征患者的临床资料总结如下。 病例 １ ． 男， ４ １岁， “ 以突发胸痛 ２小时” 于２ ０ １ ４年 １ ０月 ４日 ２ ０时入院。患者于入 院前 ２小时， 无明显诱因突发胸痛， 以胸骨后为重， 性质呈撕裂样， 向腰背部及右下肢放 射， 右下肢麻木， 伴呼吸困难， 气短， 平卧时加重， 辗转不安， 含服硝酸甘油片， 胸痛无明 显缓解来诊。既往高血压病史 ６年， 最高血压 ２ ０ ０ ／ １ ２ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 长期口服硝苯地平缓释 片， 小量烟酒嗜好。查体： Ｂ Ｐ ： 左１ ５ ０ ／ ９ ５ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 右１ ３ ５ ／ ９ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 表情痛苦， 辗转不安， 心 ６次 ／ 分， 各瓣膜区未闻及杂音。心电图， 窦性心律， ７ ６次 ／ 分， ｖ ４－ｖ ６Ｔ波倒置。血 率７ ＷＢ Ｃ ： １ ３ ． ７× １ ０ ／ Ｌ ， 肌钙蛋白， 心肌酶谱， 血清离子， 均于正常范围。心脏彩超： 室 常规： 间隔增厚， 心功能正常。入院初步诊断“ 急性冠脉综合征” 予以单硝酸静点， 改善冠脉供 血， 等对症治疗， 患者腰背部疼痛无缓解， 辗转不安， 复查心电图及心肌酶学无动态演 变， 完善肺 ６ ４排螺旋 Ｃ Ｔ提示： 降主动脉增粗。似乎小片影， 患者不除外主动脉夹层， 转 上级医院。后随访确诊降主动脉夹层行介入治疗后好转。 ， 男５ ５岁， 患者因“ 突发胸痛 １天” 于２ ０ １ ５年 １月 １ ６日来诊， 入院。患者于 病例 ２ 双下肢麻木， 于晚间出现胸背部疼 入院前一日午后 ２点无明显诱因突发腰背部疼痛， 痛， 持续不缓解， 曾与当地医院静点硝酸甘油等药物治疗， 疼痛无缓解来诊。既往高血 约１ ６ ０－ １ ７ ０ ／ ８ ９－ ９ ５ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 间断口服降压药治疗。入院查体： Ｂ Ｐ ： 左１ ２ ０ ／ 压病史 ２年， ， 右１ ５ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 神清， 表情痛苦， 心率 ４ ３次 ／ 分， 未闻及病理性杂音， 心电图： 窦 ８ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ 性心律， 心率 ４ ３次 ／ 分， 肺Ｃ Ｔ ： 双肺散在炎症， 腹主动脉中下段管壁钙化。主动脉夹层待 除外。入院初步诊断“ 急性冠脉综合征 高血压病 主动脉夹层” 。患者转上级医院， 随 访， 主动脉夹层撕裂。患者因经济原因未行进一步治疗退院后死亡。 病例 ３女 ６ ９岁， 患者因“ 突发头痛， 胸背部， 双腿疼痛后意识不清 ３小时”于 １ ５年 ２月 ２ ７日 １ １时 ５ ０分入院， 患者于入院前 ３小时吃早饭过程中突发头痛随即胸背部疼 ５片后卧床休息， 约１ ０－ ２ ０分钟后家属呼叫患者 痛， 继之感觉双腿疼痛， 自服去痛片 ４－ 发现意识不清， 周身冷汗， 家属按压人中后患者一度清醒诉胸痛， 之后再次意识不清急 来诊。门诊血压测不出， 收入院。病来无发热抽搐。既往高血压 １年， 最高血压 １ ６ ０ ／ １ ０ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 间断口服珍菊降压片治疗。入院时查体： Ｐ １ １ ０次 ／ 分， Ｂ Ｐ７ ４ ／ ４ ６ ｍ ｍ ｈ ｇ （Ｒ ） ， ７ ０ ／ ４ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ （ Ｌ ） ． 嗜睡， 疼痛刺激后双上肢可见活动， 双下肢无反应， 双瞳孔等大正圆， 直径 ４ ． ５ ｍ ｍ 光反射迟钝， 无明显面瘫， 查体不合作， 双肺呼吸音清， 心音低钝， 心率 １ １ ０次 ／ 分， 各瓣 膜区未闻及杂音， 双下肢皮色苍白， 湿冷， 刺激后双上肢肌力 Ⅴ 级， 双下肢 ０级． 入院检 Ｔ未见明显异常． 心电图： 窦性心律 １ １ ０次 ／ 分， 血糖（ 随机） １ ５ ． ９ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 血常 查： 头Ｃ 规： ＷＢ Ｃ ： ２ １ ． ７ ０ ９ ／ Ｌ ， Ｒ Ｂ Ｃ ： ３ ． ８ ５ ０ ／ Ｌ ， Ｈ Ｇ Ｂ ： １ ０ ９ ｇ ／ Ｌ ， Ｐ Ｌ Ｔ ２ ７ ２ ０ ／ Ｌ ， 心肌酶谱， 肌钙 １ １ １ 蛋白， 血清离子于正常范围。入院诊断： 休克原因待查， 主动脉夹层？予以抗休克， 对症 治疗， 完善相关检查。患者积极补液， 升压药治疗， 病情无好转。完善肺 ６ ４排螺旋 Ｃ Ｔ ： 主动脉改变考虑主动脉夹层， 心包积液， 右肺下叶炎性改变。心脏彩超： 升主动脉增宽， 室壁运动减弱并运动欠协调， 心包积液， 左室收缩舒张功能减低。予以积极转诊， 患者 于转诊途中死亡。 病例 ４男 ７ １岁， 因“ 心前区不适 １ ０小时， 加重 ３小时” 于２ ０ １ ５年 ２月 ４日 １ ０ ： ５ ０分 ０小时， 无明显诱因出现心前区不适， ３小时前出现心前区疼痛呈 入院。患者于入院前 １ 无后遗症。高血压病 闷痛， 持续不缓解， 伴大汗， 周身无力来诊， 既往脑梗塞病史 １年， 史 １年， 间断口服降压药治疗。入院 Ｂ Ｐ １ ２ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 神清， 心肺听诊无异常， 心电图： 窦 性心律， 心率 ９ ４次 ／ 分， 胸前导联 ｖ １－ ｖ ３导联 Ｒ波递增不良。肌钙蛋白心肌酶学， 血清 离子， 均于正常范围。入院初步诊断： 急性冠脉综合征， 高血压病。患者入院后持续胸 痛不缓解， 复查心电图无明显动态改变， 完善肺 ６ ４排螺旋 Ｃ Ｔ检查， 提示降主动脉瘤。 患者积极转于上级医院行主动脉照影检查， 诊断主动脉溃疡， 保守治疗后好转。 ６ ５岁， 因“ 突发胸痛 ３ ０分钟” 于２ ０ １ ５年 ２月 １ ５日入院。患者于入院前 病例 ５女， ３ ０分钟午餐中突然出现胸骨后， 心前区及左肩背部疼痛不适， 呈持续性刺痛， 无呼吸困 难， 无咳嗽咳痰， 无恶心呕吐来诊， 既往高血压病史 ３年， 最高血压 １ ７ ０ ／ １ ０ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 间断 Ｐ ７ ５次 ／ 分， Ｂ Ｐ １ ９ ０ ／ 口服吲达帕胺降压治疗， 血压控制可， 否认糖尿病病史。入院查体： １ １ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， （ 左右一致） 神清， 表情痛苦， 心率 ７ ５次 ／ 分， 未闻及病理性杂音， 心电图： 窦性 心律， Ｖ １－ Ｖ ６导联 Ｔ波地平。血清离子， 心肌酶学肌钙蛋白均于正常范围。初步诊断： 急性冠脉综合征， 高血压病。予以单硝酸改善冠脉供血， 抗血小板， 抗凝， 调脂等对症治 疗。患者入院后胸痛略缓解， 复查心电图 Ｖ １－ Ｖ ５导联 Ｔ波导联倒置较前加深， 患者于 入院 １小时后再次发作胸痛剧烈， 血压逐渐下降至 １ ０ ０ ／ ７ ０ ｍ ｍ ｈ ｇ ， 静推吗啡 ５ ｍ ｇ ， 疼痛无 明显缓解。完善肺 Ｃ Ｔ检查， 提示主动脉病变， 考虑主动脉夹层可能性大。予以转入上 级医院。随访为主动脉壁间血肿。经保守治疗后好转。 ４讨论： 本组 ５例病例均有胸痛为主要表现， 心电图有不同程度的 Ｓ Ｔ－ Ｔ改变， 既往 均有高血压病史， 经基层医院肺 Ｃ Ｔ检查均能发现主动脉夹层迹象， ４例经转往上级医 院行进一步检查确诊为主动脉夹层 ２例， 主动脉溃疡 １例， 主动脉壁间血肿 １例。１例 １例因经济原因放弃治疗后死亡， ２例保守治疗后好转， １ 行降主动脉介入治疗后好转， 例患者有心源性休克， 肺Ｃ Ｔ心
２ ０ １ ５年 ３月 第 ２ １卷 Ｎ ｏ ． １源自急性主动脉综合征性胸痛诊治体会
吴倩 王威 （ 辽宁省海城市中医院综合病房 辽宁海城 １ １ ４ ２ ０ ０ ） （ 辽宁省海城市中医院 辽宁海城 １ １ ４ ２ ０ ０ ）
【 中图分类号】 Ｒ ４ ５ ９ ． ７ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 １ ０ ０ ６－ ６ ５ ８ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ３－ ０ ３ ０ １－ ０ １